乳岩中医诊疗方案.doc

乳岩中医诊疗方案152020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。乳岩中医诊疗方案( )乳腺癌在古代中医典籍中多以“乳岩”描述。诸病源候论提到乳中积聚“结合如石”，“硬若石状”，以其状如岩石，后称乳岩。乳腺癌病位在乳房，当七情伤及肝脾，且阴极而阳衰，导致气血失调，痰气凝结，阻于乳络，日久成核成岩；冲任失调导致气运失常，气滞血瘀，阻于乳络，日久成岩。一、诊断依据 (一)疾病诊断 1、诊断：参照NCCN乳腺癌临床实践指南( 中国版)，病理学诊断为必须条件。2、病期诊断：根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准作出分期诊断。 (二)证候诊断 1、气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦咽干，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。脉弦滑。 2、冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有龟裂。脉细数无力。 3、毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。脉弦数或滑数。 4、气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌淡，苔薄白。脉沉细弱。 5、气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。脉细数或弦细。6、瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。脉细数或弦细。二、中医治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂 1、气滞痰凝证 治法：舒肝理气，化痰散结。 方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。 2、冲任失调证 治法：调理冲任，滋补肝肾。 方药：逍遥散合左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝，桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。 3、毒热蕴结证 治法：清热解毒、消肿溃坚。 方药：仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。 4、气血两虚证 治法：益气养血，健脾补肾。方药：八珍汤加减。生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。 5、气阴两虚证 治法：益气养阴，兼以解毒。方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。 6、瘀毒互结证 治法：益气化瘀解毒。 方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。 随证加减：自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等(根据病情可选择数味药物)。(二)手术治疗1、患者一般情况良好，能够耐受手术，无明显手术禁忌症。2、对于术前查体结合影像学检查或其它检查初步诊断为乳腺癌者，相关辅助检查无临床转移征象应行手术治疗，术中先行乳房包块局部切除，术中送快速病理，如为乳腺癌则改行乳腺癌改良根治术（根据病期选择具体手术方式如保乳手术、乳腺癌扩大根治术等）。3、术前有病理学依据（如细针穿刺细胞学）确诊为乳腺癌者，临床无转移征象，应行乳腺癌改良根治术（根据病期选择具体手术方式如保乳手术、乳腺癌扩大根治术等）。(三)辨证选择口服中成药（本院自制制剂）1、胎盘胶囊：适用于气阴两虚、气血两虚患者。用法用量：口服，一次23粒，一日3次。2、三味降酶胶囊：适用于肝功能转氨酶异常者。用法用量：口服，一次2粒，一日3次。3、双花连翘清热颗粒：适用于外感发热着。用法用量：水冲服，一次10g，一日3次。 (四)辨证选择静脉滴注中药注射液 根据患者病情，中医辨证结合辨病选用黄芪注射液、丹参注射液、香丹注射液、生脉注射液、鸦胆子油乳注射液等。（五）外治法（围手术期中医干预特色治疗项目） 1、五子散药熨法五子散组方：莱菔子、菟丝子、白芥子、吴茱萸、紫苏子。用法：将五子散放入纱布包内，加热至适宜温度，将纱布袋放在手术切口处或患肢水肿部位，可活血化瘀以利水肿消退，或减轻切口疼痛。2、中医体疗：患者术后3-5天指导患者患肢进行握拳、屈腕、屈肘、上举、活动肩关节等功能锻炼。3、TDP照射治疗:应用TDP神灯照射照射水肿患肢或刀口处，每天照射12次，可行气止痛，疏通筋脉，减少患者的疼痛，促进刀口愈合。 (六)基础治疗 主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考临床诊疗指南一肿瘤分册(中华医学会编著，人民卫生出版社 11月出版)。合理应用抗生素。 (八)护理 一 、护理评估 1、乳房局部肿块大小、硬度、皮肤色泽、疼痛程度及腋窝淋巴结等情况。 2、心理社会状况。 3 、辨证：气滞痰凝证、冲任失调证、毒热蕴结证、气血两虚证、气阴两虚、瘀毒互结。 二 、护理要点 1、 一般护理 (1)按中医外科一般护理常规进行。 (2)指导患者注意休息，病情较重者卧床休息。 2 、病情观察，做好护理记录 (1)观察乳房肿块大小、硬度、皮肤色泽、疼痛程度、有无触痛及全身有无寒热等。 (2)溃后脓液的量、色、质、气味等。 3 、给药护理 (1)注意止痛药物的用药时间和注意事项，正确给药。 (2)遵医嘱执行化疗药物的配制、给药途径、药量和注意事项。 4 、饮食护理 (1)鼓励患者摄取足够的营养，宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化饮食。 (2)乳岩晚期，选择宜消化、喜好的饮食，少量多餐。 (3)放疗和化疗反应严重而影响进食的患者，遵医嘱给予静脉补充营养。 5 、情志护理 (1)多与患者沟通和交流，减轻患者心理压力，增加安全感，树立信心。 (2)关心体贴患者，保持心情平静，安心治疗。 6、临证(症)施护 (1)情志郁结、冲任失调者，遵医嘱局部敷贴中药膏。 (2)疼痛者，遵医嘱给予穴位按摩、艾灸或止痛药。 (3)择期手术者，术前指导患者锻炼有效咳嗽排痰的方法。 (4)术后切口加压包扎，保持引流通畅，观察切口有无渗血、患肢血循环等情况，并用TDP神灯照射切口，以行气止痛、疏通筋脉、活血化瘀、促进切开愈合。(5)术后3天内患侧上肢制动。无异常情况时，鼓励患者及早下床活动，并用三角巾将患肢托起。 (6)术后35天指导患者进行握拳、屈腕、屈肘、上举、活动肩关节等功能锻炼。三、 辨证施护 1、气滞痰凝证 (1)具有疏肝理气作用的食物，如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、佛手等。 (2)加强心理护理：主动与患者沟通。得到患者信任，多巡视，多交谈采用患者容易接受的方式。 (3)介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗药的不良反应和预防措施。2、冲任失调证：宜选用高纤维、低脂肪的食物如当归、金桔叶等调理冲任的食物及药食兼用之品，忌食肥甘油腻，大温大热之品，忌饮酒以及各种温补性饮品。 3、毒热蕴结证 (1)用膳宜忌：宜食菊花叶、野菊花、大黄等食物及药食兼用之品。忌食辛辣刺激性、香燥动火之物。 (2)胸痛甚时，遵医嘱给予止痛剂。 4、气血两虚证 (1)注意休息，勿劳累。 (2)选择高维生素、高蛋白等营养丰富的补益食物，如山药红枣粥、桂圆大枣粥等。5、气阴两虚(1)注意休息，防感冒，勿劳累(2)饮食宜高维生素、高蛋白等营养丰富的补益食物，如桂圆、大枣等。6、瘀毒互结(1)饮食宜清热解毒，如菊花叶、野菊花、大黄等食物及药食兼用之品。忌食辛辣刺激性、香燥动火之物。(2)胸痛甚时，立即通知医生遵并医嘱给予止痛剂。四 、健康指导 (1)出院后不宜用患侧上肢测量血压、行静脉穿刺，以避免皮肤破损，减少感染机会，防止肢体肿胀。(2)避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。(3)创面愈合后，指导患者掌握伤口护理知识，保持伤口的清洁、干燥。首次洗澡必须取得医师同意，注意保护伤口。(4)遵医嘱坚持放疗或化疗，坚持服用中药。(5)术后5年内避免妊娠。(6)引导患者经常听音乐、看书、看报、看电视，与人交谈、散步、体育锻炼、种植花草等，培养积极乐观的生活态度，积极配合治疗。三、难点分析与改进措施在乳岩患者治疗过程中，发现部分患者术后出现患肢水肿、手术刀口愈合不良等并发症。经过临床分析，对于患肢水肿者考虑与淋巴系统解剖变异有关;对于手术刀口愈合不良者大多为肥胖患者出现脂肪液化，特别毒热蕴结证、瘀毒互结证患者刀口愈合不良较为明显。为此科室组织本院名老中医专家多次探讨研究，寻找最佳治疗方案，部分患者应用五子散药熨法及TDP照射治疗后效果较好，但部分患者应用后效果较差。经过中医专家阚士宇主任中医师和林存德名老中医专家的潜心研究，拟开展“通络活血止痛外敷方外敷法”治疗项目，解决以上治疗难题，此项目曾在经外周中心静脉置管患者中广泛应用，并取得理想效果，我科计划利用两年时间开展此项目的中医临床研究，以解决此项治疗难题。通络活血止痛外敷方组方及方解如下：大黄 60g （后入） 香附30 g 芒硝30 g （另兑） 冰片10 g（另入）莪术30 g 槐米30 g 地榆30 g 紫草20 g 每剂水煎2次取汁浓缩200ml，分多次湿敷患处 日1剂大黄、芒硝清热泻下、软坚解毒，香附、莪术散结祛瘀，槐米、地榆、紫草凉血解毒，冰片开通瘀滞，全方共奏解毒散结、祛瘀、润肤之效。四、疗效评价1、治愈: 行标准乳腺癌改良根治术（或其它标准术式），刀口拆线愈合I甲级。2、好转：行标准乳腺癌改良根治术（或其它标准术式），术后出现一般并发症，患者配合治疗。3、未愈：行标准乳腺癌改良根治术（或其它标准术式），术后出现严重并发症，或患者不配合治疗拒绝手术治疗等其它情况。