广东省登革热诊疗指引版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省登革热诊疗指引（,2014,年版）,2014,年,全国疫情形势,地区名称,发病数,全 国,46863,广东省,45190,广 西,854,福建省,283,云南省,214,湖南省,76,浙江省,37,湖北省,36,河南省,26,重庆市,26,四川省,24,海南省,15,江西省,14,北京市,10,江苏省,10,山东省,10,上海市,8,辽宁省,7,安徽省,5,其他省,18,（一）广东历史与现实,历史上有,6,年超万例（死亡数）,1980,年：,452674(71),1986,年：,118881(296),2014,年：,45189(6),1987,年：,32830(79),1978,年：,22122(14),1981,年：,19543(2),1985,年：,16385(28),近,25,年,1995,年：,6812,2013,年：,2894,广东省登革热诊疗指引（,2014,年版）,为进一步加强我省登革热患者诊疗救治，保障人民群众健康，结合,2014,年登革热诊疗工作情况，我委组织制定了,广东省登革热诊疗指引,(2014,年版,),。现印发给你们，供各医疗机构在临床工作中参考使用。,省卫生计生委办公室,2014,年,11,月,21,日,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。主要临床表现为发热，皮疹，全身肌肉、骨髂、关节酸痛，可伴有不同程度的出血表现。少数病例可出现严重出血、休克及器官功能损害等严重表现。,一、病原学,登革病毒（,DENV,）属于黄病毒科中的黄病毒属。成熟的登革病毒共有,4,个血清型（,DENV-1,、,DENV-2,、,DENV-3,、,DENV-4,），,4,种血清型均可感染人，其中,DENV-2,型病毒感染病死率及重症发生率高于其他型别。,登革病毒对热敏感。,50 30,分钟或,54 10,分钟、超声波、紫外线、,0.05%,甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在,pH7-9,环境中最为稳定，在,-70,或冷冻干燥状态下可长期存活。在,4,条件下，患者急性期血清的感染性可保持数周之久。,二、流行病学,（一）传染源,登革热患者、隐性感染者、带病毒的非人灵长类动物及媒介伊蚊是登革热的主要传染源,（二）传播途径,主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,（二）传播途径,主要是经媒介伊蚊叮咬吸血传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,患病者,潜,伏期：3,1,4,日,常,见为,5,8日,健康人士,外潜伏期：,8,1,2,日,带病,毒,蚊,（三）易感人群,人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。感染登革病毒后，人体会对同型病毒产生持久的免疫，但对不同型病毒感染不能形成有效保护。若再次感染不同型或同时感染多个型别的登革病毒，机体可能产生增强性抗体，导致异常免疫反应，出现严重的临床表现。,（四）流行特征登革热主要流行于热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等,100,多个国家和地区。我国主要流行于广东、云南、福建、浙江、海南等地。广东省全年有境外感染输入病例报告，本地病例主要发生于,6-12,月，流行高峰为,8-10,月，居家待业、离退休及商业服务人员多见。,三、临床表现,登革热的潜伏期一般为,3,15,天，多数,5,8,天。,根据病情严重程度，登革病毒感染临床上可表现为轻型登革热、普通型登革热及重症登革热。典型临床表现分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。,（一）急性发热期,登革热的临床表现复杂多样，其特征为突起发病，发热是最常见的症状，,24,小时体温可达,39,以上，一般持续,3-7,天。部分病例于发热,3-5,天后，体温降至正常,1-3,天后再次升高，表现为“双峰热”。发热时多伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，可出现恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等消化道症状。病程第,3-6,天全身出现充血性皮疹或点状出血疹等，典型皮疹多见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现。部分病例皮疹伴有皮肤瘙痒。部分病人可出现不同程度的出血表现，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等,。,束臂试验,束臂试验，医学术语，又称毛细血管抵抗力,试验,，或,毛细血管,脆性试验。在前臂屈侧面肘弯下,4cm,处，划一直径,5cm,的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定,血压,，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续,8,分钟，然后解除压力，待皮肤颜色,恢复,正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。,正常新出血点在,10,个以下。,血小板减少症,，,过敏性紫癜,、维生素,P,或,C,缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过,10,个以上，称束臂试验阳性。,束臂试验,（二）极期,极期通常出现在病程的第,3-8,天。,部分患者持续高热，或热退后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。极期可因全身毛细血管通透性增加导致球结膜水肿，四肢非凹陷型水肿，胸水、腹水、心包积液、胆囊壁增厚、血液浓缩、低蛋白血症等血浆渗漏表现，严重者可发生休克及重要脏器损伤等表现。,少数患者无明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血包括皮肤瘀斑、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等。,轻型登革热可缺乏极期表现。,（三）恢复期,极期后的,2-3,天，患者病情好转，胃肠道症状缓解，进入恢复期。患者机体较虚弱，多见乏力倦怠，可有皮肤瘙痒等。,四、重症登革热的预警指征,（一）高危人群,1.,老人、婴幼儿和孕妇。,2.,二次感染者（发病一周内，特异性,IgG,抗体强阳性）。,3.,伴有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、血液病、慢性肝病、慢性肾病等基础疾病者。,4.,肥胖或严重营养不良者。,（二）临床指征,1.,持续高热一周不退。,2.,退热后病情恶化。,3.,严重腹部疼痛。,4.,持续呕吐。,5.,胸闷、心悸。,6.,少尿。,7.,昏睡或烦躁不安。,8.,明显出血倾向（黏膜出血及皮肤瘀斑等）。,9.,血压下降（,1000 IU/L,）、,ARDS,、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,（三）鉴别诊断,登革热的临床表现多样性，应在其不同病期与下列疾病细致鉴别，发热期与基孔肯雅热、流感、感冒、钩体病、肾综合征出血热等鉴别；极期与麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等鉴别；脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；休克的病例与败血症、过敏性休克等鉴别；白细胞、血小板减低明显者，与血液系统疾病、伤寒、立克次体病等鉴别。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,九、治疗,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。,（一）一般治疗,1.,卧床休息，清淡饮食；,2.,防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.,监测神志、生命体征、尿量，血小板，,HCT,等,（二）对症治疗,1.,退热：以物理降温为主；,2.,补液：口服补液为主；,3.,镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,（三）重症登革热的治疗,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、,ARDS,、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,1.,补液原则：,重症登革热补液原则是在维持良好的组织器官灌注。根据患者红细胞比容、血小板、电解质、尿量情况等随时调整补液的种类和数量。要避免出现补液过量。,2.,抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,3.,出血的治疗：,（,1,）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,（,2,）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,（,3,）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,4.,其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂,1.,卫气同病证,临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。,治法：清暑化湿，透表解肌。,参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。,2.,热郁气分证,临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。,治法：清热保津，宣郁透邪。,参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,3.,邪伏膜原证,临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。,治法：疏利透达，辟秽化浊。,参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。,4.,瘀毒交结证,临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。,治法：凉血止血，解毒化瘀。,参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。,5.,阳气暴脱证,临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。,治法：益气固脱。,参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,6.,毒陷心包证,临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。,治法：清营养阴，豁痰开窍。,参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。,7.,余邪未净证,临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。,治法：益气养阴，解毒透疹。,参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。,（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液,可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,十一、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,十二、解除防蚊隔离标准,病程超过,5,天，并且热退,24,小时以上可解除。,十三、出院标准,1.,登革热病例，热退,48,小时以上同时临床症状缓解；或病程超过,5,天，热退,24,小时以上，症状缓解可予出院。,2.,重症登革热病例，热退,72,小时以上，临床症状明显改善、无出血倾向，血小板恢复至,50109/L,以上，可予出院。,谢 谢！,