感染性休克合并急性左心衰时如何抢救.doc

重型再障继发肺部感染且合并高糖血症，患者为67岁男性，既往有慢支病史近十年，入院时神志不清，嗜睡状， 口腔内见白色的豆腐渣样分泌物，两肺闻及广泛的干湿罗音，心率100-110次/分，律齐，血压 120/65mmHg,肝肋下两公分，双足背轻度凹陷性水肿，查血糖 27.8mmol/l ,血酮体和血钠正常，血气Pao2 56mmHg Paco2 22mmHg BE -7.8 AB 15.6mmol/l SB 16.2 Sao2 85.4%, 给与吸氧，抗感染及降糖纠酸等治疗后血糖下降顺利，可患者很快出现休克征象，血压降至77/48mmHg,尿少，马上给予抗休克治疗血压回升，但尿量仍少，且患者的心率加快146-159次/分，两肺可闻及大量的哮鸣音和湿罗音，端坐呼吸，考虑急性左心衰予西地兰和速尿抢救并减缓输液速度，患者气促有所缓解，尿量也增多了，两肺罗音减少。可是患者的血压再次下降，我不敢大量快速的输液只是给予多巴胺和阿拉明小心的维持血压。
1 休克并急性左心衰时多巴胺，多巴酚丁胺，阿拉明，和洋地黄类强心剂的应用是恰当的。
2 氨茶碱可以强心，轻微利尿，可以应用。
１、 醇化吸氧。
２、控制输液速度在30滴/分左右，如心衰不加重适当增加滴速并严密观察心衰情况。
有条件应监测CVP。
３、强心：用西地兰等快速洋地黄类制剂；用多巴胺、阿拉明维持血压在80-90/60
mmHg左右。
４、用茶碱类药缓解支气管痉挛并可起轻度强心利尿作用。
５、皮质激素治疗：如在休克早期并发心衰可大量应用糖皮质激素，不仅有利于纠正休克还可解除支气管痉挛，但不宜超过48小时，以免发生应激性溃疡。
６、在纠正心衰的同时积极控制感染，监测血气，纠正酸碱平衡
明确的诊断
1AA
2慢支急性发作期
3 2型DM
疑问
1血气是1型呼衰，PaCO2降低，AB小于SB说明呼碱，SB，BE降低说明代酸
这不符合COPD表现，肺部还有其他问题么，胸片表现呢？
2纠酸？用了什麽药？有必要么？
3休克的原因是什麽？心原性休克？光靠症状不充分，慢支也可以出现哮鸣音，端坐呼吸，心率增快。问题是有基础病因么，有诱因么？
感染性休克？需要提供床边胸片，ECG，BRT，CVP结果。肾功能呢。尿常规呢。
感染性休克和并左心衰补液更需要参考CVP，关键是看CVP来决定补液速度和补液量。
这种病人利尿可要谨慎再谨慎哦。感染性休克激素的使用也很重要。
抗休克治疗最主要的就是前几个小时，如果前一班医生不合理治疗，接班医生抢救的成功率是很低的。要争取在缺血期，淤血期抢救回来，到了DIC期就很难了。
另外要避免MODS。

1血气是1型呼衰，PaCO2降低，AB小于SB说明呼碱，SB，BE降低说明代酸
这不符合COPD表现，肺部还有其他问题么，胸片表现呢？这可能是由于患者的呼衰不是由于COPD造成,而是以肺部感染为主.
由于肺部感染,患者的换气功能障碍,而通气功能并未收到很大的影响.此时由于SA02降低,刺激呼吸中枢,呼吸频率加快,使得过度通气;由于C02比02的弥散速度要快上几十倍,因此换气功能障碍并未影响CO2的交换,相反由于过度通气而PACO2下降,造成呼碱;相反,O2的弥散速度慢,过度通气不能使之充分交换,PAO2下降,机体无氧酵解增强,形成代酸.
对于换气功能障碍为主的呼衰,其给O2与COPD的呼衰有所不同,可以加大给O2浓度,提高吸入O2分压,以期加快其弥散;给予皮质激素可以减轻肺泡水肿,减少弥散距离,也有利于提高SAO2.
我觉得遇到这样的病人，尤其合并血液系统疾病，应该注意一下几点：
1.心衰的控制，应加大血管活性药和利尿剂的使用，可以根据患者血压情况调整硝普钠和多巴胺的用量，最好用泵入的办法。必要时利尿剂速尿也可泵入，但要注意电解质平衡和低血容量，参照美国心衰指南。
2.本患者合并肺部感染，注意低血容量，适当放宽液体的入量，有条件可以漂浮导管检测。低血压难以纠正时，可以试用快速补充葡萄糖200ml，观察血压情况，若血压上升可改用盐水或胶体液
3.加强抗感染的力度，必要时请血液科会诊有无输血浆的可能。针对肺部感染的治疗，气管解痉药和化痰药的应用。
4.总之，我认为心衰治疗在于病因，一般多见的左心负荷过重，改善急性症状在于利尿，强心次之。我觉得抢救病人维持呼吸，循环最重要，况且这病人神志不清，以下是我一点看法；
1 保持呼吸道通畅，高容度吸氧，随时做好气管插管准备
2血压高时可以用多巴安配以多巴酚丁安，小计量小于5微克/KG.MIN ，血压低时计量调大5－20微克/KG.MIN如不行再加间羟安
3 洋地黄及利尿药使用（用前查电解质）
4氨茶碱使用
5控制血糖再使用激素
6抗感染先用广普再根据痰培养选择药物
7至于酸碱平衡方面，我考虑这病人是Ⅰ型呼衰引起的，纠正了呼衰其他的也就迎刃而解了
患者心衰、重型肺部感染、I型呼衰、支气管痉挛、感染性休克致肾前性少尿、高血糖等情况肯定是存在的，应该在纠正各种生命体征紊乱的前提下积极有效地抗感染治疗。以上各位老师说得都很对，我提出几条应注意的：
1首先应作出预后判断，下病危通知，防止患者猝死家属不理解。现在当医生难啊，要会保护自己，呵呵。
2体温一定程度上反应感染的情况，并且影响心率变化，病例中一直没提。
3支气管痉挛可以用氨茶碱，但会加快心率不可多给，加上患者对炎症反应的应激状态，在使用广普抗生素的同时可予激素如甲强龙等，注意护胃。
4重度肺部感染应考虑病原菌以选择敏感抗生素，应予痰培养、血培养（难免败血症）。血糖是细菌的营养，高血糖下不易控制感染，应予胰岛素治疗，输液应先全部用生理盐水，血糖降到13MMOL以下用5％葡萄糖加胰岛素，动态监测血糖。
5患者肺部感染、休克低血压时最好慎用利尿剂，最好先用强心剂后观察。西地兰在老年病人最好用半量。注意输液速度。
6完善相关检查如肾功能、E6A+CO2CP、血尿常规、动态血气分析、ECG、床旁胸片、心电监护、动态血压Q5M、记录24H尿量、动态血糖。
望抛砖引玉，不对之处请指正。