罗马大帝门口 换土21.doc

工程变更意向通知单（变表1）

承 包 人：沅江市市政工程有限公司 合同号：
监理单位：益阳市工程建设监理有限公司 编 号：21
单项工程名称：人行道路基工程
桩号或部位：西广场换土(罗马帝门口)
工程变更名称：路基换土
原设计图号：
桩号或部位：西广场换土(罗马帝门口)路基换土
变更理由：因路基压实度达不到设计要求,根据设计(2008)字第8号,对于不良土质换填。
预估数量及费用：
数量：
挖土方（人工机挖各挖50%）自卸车外运8KM：[62+43)÷2 ]×[(20+22.3+22.1+20.3)÷4]×0.18=200.1m3
5%水泥稳定砂砾18cm厚：200.1÷0.18=1111.69㎡
人工平整机械压实人行道路床：1111.69㎡
按合同计价：

工程变更提出部门
单位名称
沅江市市政工程有限公司
负责人签字

日 期

附：论证材料
1、《工程变更意向通知单》 2、四方联席会议纪要或工地会议纪要 3、测量资料
4、检测资料 5、原设计图纸及变更设计图纸 6、其他资料

工程变更意向申请表（变表2）

承 包 人：沅江市市政工程有限公司 合同号：
监理单位：益阳市工程建设监理有限公司 编 号：21
工程名称：益阳市大桃路改造工程
桩号或部位：西广场换土(罗马帝门口)
变更设计名称：路基换土
投资增加（或减少）：增加
承包人意见：因路基压实度达不到设计要求,根据设计(2008)字第8号,建议对于不良土质换填。

签名： 日期：
施工单位（章）
驻地监理处意见：

签名： 日期：
设计代表意见：

签名： 日期：
设计单位（章）
总监意见：

签名： 日期：
监理单位（章）
业主（市重点办）意见：

业主代表： 日期：
业主单位（章）
业主（市城建投）意见：

业主代表： 日期：
业主单位（章）

工程变更数量和费用计算表（变表3）
承 包 人：沅江市市政工程有限公司 合同号：
监理单位：益阳市工程建设监理有限公司 编 号：
工程变更名称：
原设计图号：
桩 号：
变更后图号：
数量计算草图：
（可单独附计算图）
数量计算式：
（可单独附数量计算书）
清单编号
工程细目名称
单位
承包人申报
驻地监理处审查
单价
数量
金额（元）
单价
数量
金额（元）

合 计
元

承包人：

签字： 日期：
施工单位（章）
驻地监理处审查：

签字： 日期：
设计代表审查：

签字： 日期：
设计单位（章）
总监审查：

签字： 日期：
监理单位（章）
业主（市重点办）审查：

业主代表： 日期：
业主单位（章）
业主（市城建投）审查：

业主代表： 日期：
业主单位（章）
工程变更令（变表4）

承 包 人： 合 同 号：
监理单位： 变更令编号： 申请表编号：
变更项目

桩 号

变更类型

变更等级

原 图 名

原图号

变更图名

变更图号

一、 变更理由简要说明：

二、估计工程数量及金额：
工程细目编号
工程细目名称
单位
变更前
变更增减
变更后
单价
数量
金额（元）
单价
数量
金额（元）
数量
金额（元）

合 计
元

专业监理工程师： 日期： 总监： 日期：

业主（市重点办）： 日期： 业主（市城建投）： 日期：

注：1、变更类型：A、位置变更；B、数量变更；C、结构变更；D、新增；E、取消；F：其他
2、无变更工程申请表时，填写“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。

工程变更令计量复核表（变表5）
承 包 人： 合 同 号：
监理单位： 复核表编号：
工程变更名称：
申请表编号：
桩 号：
变更令编号：
靖单编号
工程细目名称
单位
变更令批复
计量复核
单价
数量
金额（元）
单价
数量
金额（元）

合 计
元

复核说明：

驻地监理工程师签字： 日期：
承包人意见：

签字： 日期：
施工单位（章）
总监意见：

签字： 日期：
监理单位（章）
业主（市重点办）意见：

业主代表： 日期：
业主单位（章）
业主（市城建投）意见：

业主代表： 日期：
业主单位（章）
备注：本表用于变更工程完成后实际工程量计量查验。