罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞在腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛中的应用价值研究.pdf

基金项目:国家自然科学基金资助项目(编号:81100864)作者单位:430040 武汉市东西湖区人民医院麻醉科(程辉);肾内科(刘万清);华中科技大学附属同济医院麻醉科(张琴)第一作者:程辉,男,39 岁,大学本科,主治医师。E-mail:通讯作者:刘万清,E-mail:肝癌罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞在腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛中的应用价值研究程 辉,刘万清,张 琴【摘要】目的 探讨应用罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞(TAPB)在腹腔镜下肝叶切除术治疗原发性肝癌(PLC)患者术后镇痛的价值。方法 2018 年 2 月 2022 年 2 月我院收治的 PLC 患者 74 例,均接受肝癌切除术治疗。在麻醉前,将患者随机分为观察组 37 例和对照组 37 例,术后采用 TAPB 阻滞镇痛。给予对照组罗哌卡因,给予观察组罗哌卡因联合曲安奈德镇痛。采用视觉模拟疼痛(VAS)评分评估术后疼痛程度,采用 ELISA 法检测血清 P 物质(SP)、神经肽Y(NPY)、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)水平,采用硫代巴比妥酸法、黄嘌呤氧化法和微量法分别检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和血清总抗氧化能力(T-AOC)。结果 在术后12 h、24 h 和48 h 时,观察组羟考酮累积用量分别为(5.91.1)mg、(10.11.9)mg 和(12.82.8)mg,显著少于对照组【分别为(7.11.5)mg、(12.32.4)mg 和(15.13.0)mg,P0.05】;观察组 VAS 静态评分分别为(2.10.4)分、(2.40.7)分和(2.20.5)分,显著低于对照组【分别为(2.70.6)分、(3.10.8)分和(2.70.6)分,P0.05】,VAS 动态评分分别为(3.40.8)分、(3.10.7)分和(2.80.6)分,也显著低于对照组【分别为(4.00.9)分、(4.21.0)分和(3.60.9)分,P0.05】;在术后 24 h,观察组血清 SP、NPY、DA 和 NE 水平分别为(2.90.7)g/mL、(200.237.6)pg/mL、(95.317.6)mmol/L 和(3.10.8)pg/mL,显著低于对照组【分别为(3.50.6)g/mL、(233.531.4)pg/mL、(128.916.3)mmol/L 和(3.91.1)pg/mL,P0.05】,在术后 48 h,两组上述指标水平也存在显著性差异(P0.05)。结论 在采取腹腔镜下肝癌切除术时,应用中罗哌卡因联合曲安奈德 TAPB 术后镇痛效果较佳,曲安奈德可有效延长镇痛时间,减轻疼痛程度。【关键词】原发性肝癌;腹腔镜下肝叶切除术;腹横肌平面阻滞;罗哌卡因;曲安奈德;镇痛 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.05.027 Transversus abdominis plane block for analgesia by ropivacaine and triamcinolone in patients primary liver cancer afterlaparoscopic hepatectomy Cheng Hui,Liu Wanqing,Zhang Qin.Department of Anesthesiology,Peoples Hospital,DongxihuDistrict,Wuhan 430040,Hubei Province,China【Abstract】ObjectiveThe aim of this study was to investigate the application of ropivacaine and triamcinolone fortransversus abdominis plane block(TAPB)analgesia in patients with primary liver cancer(PLC)after laparoscopic hepatectomy(LH).Methods74 patients with PLC were encountered in our hospital between February 2018 and February 2022,and allunderwent LH.As for the post-operational analgesia,the patients were randomly divided into control(n=37)and observation(n=37)groups.The patients in the control group were given ropivacaine,while those in the observation group were additionally giventriamcinolone for TAPB at base of ropivacaine.The postoperative pain was evaluated by scores of visual analogue scale(VAS).Serum substance P(SP),neuropeptide Y(NPY),dopamine(DA)and norepinephrine(NE)levels were detected by ELISA,and serum malondialdehyde(MDA),superoxide dismutase(SOD)and total antioxidant capacity(T-AOC)were detected bythibabituric acid,xanthine oxidation and microdetermination,respectively.ResultsAt 12 h,24 h and 48 h after surgery,thecumulative consumption of oxycodone in the observation group was significantly lower than in the control group5.91.1)mg,(10.11.9)mg and(12.82.8)mg vs.(7.11.5)mg,(12.32.4)mg and(15.13.0)mg,P0.05;the static VAS scoreswere(2.10.4),(2.40.7)and(2.20.5),significantly lower than(2.70.6),(3.10.8)and(2.70.6),P0.05in the control,and the dynamic state of VAS were(3.40.8),(3.1 0.7)and(2.8 0.6),also significantly lower than(4.00.9),(4.21.0)and(3.60.9),P0.05 in thecontrol;at 24 hours post-operationally,serum SP,NPY,DAand NE levels were(2.90.7)g/mL,(200.237.6)pg/mL,(95.317.6)mmol/L and(3.10.8)pg/mL,all significantlylower than(3.5 0.6)g/mL,(233.5 31.4)pg/mL,017实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5(128.916.3)mmol/L and(3.91.1)pg/mL,respectively,P0.05 in the control,and the same differences were found at 48hour post-operationally(P0.05).ConclusionThe administration of ropivacaine and triamcinolonecombination for TAPB analgesia is efficacious in patients with PLC after LH,and the application of triamcinolone could effectivelyprolong analgesia and reduce body stress reactions.【Key words】Hepatoma;Laparoscopic hepatectomy;Transversus abdominis plane block;Postoperative analgesia;Ropivacaine;Triamcinolone 我国原发性肝癌(PLC)发生率占全球 40%45%。相关统计数据显示,每年因 PLC 而死亡人数达到 20 万例以上1。腹腔镜下肝癌切除术是治疗肝癌最有效的方法之一,可有效延长患者生存时间,但由于系侵入性操作,受损组织多,导致皮肤、肌肉、内脏等感受器兴奋,术后产生持续性疼痛。提供良好的镇痛,减轻术后应激反应,将有利于患者早日康复2。临床上,一般术后多给予静脉自控镇痛,麻醉药物用量较大,且有部分患者存在镇痛效果差的情况。超 声 引 导 下 腹 横 肌 平 面 阻 滞(transversusabdominis plane block,TAPB)定位精准,可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻疼痛3。TAPB 阻滞多采用局部麻醉药物罗哌卡因,后者具有收缩血管与阻滞感觉和运动神经的分离作用,镇痛时效长且对中枢和心血管系统的不良反应较小4。曲安奈德可稳定细胞膜,在一定程度上降低毛细血管通透性,减少软组织水肿导致的神经末梢压迫。曲安奈德联合局部麻醉药物神经阻滞被应用于多种慢性疼痛的治疗5。本研究采取腹腔镜下肝癌切除术治疗 PLC患者,应用罗哌卡因联合曲安奈德行 TAPB 阻滞,观察了术后镇痛的效果,现报道如下。1 资料与方法1.1 病例来源 2018 年 2 月 2022 年 2 月我院诊治的 PLC 患者74 例,男56 例,女18 例;年龄为41 74岁,平均年龄为(58.17.3)岁。符合原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识的标准6,BMI 为18.1 25.8 kg/m2,平均为(23.11.9)kg/m2;Child-Pugh A 级 51 例,B 级 23 例;BCLC B 期 39 例,C 期35 例;ASA 级 50 例,级 24 例。排除标准:合并其他严重的器质性病变;存在肿瘤远处转移;合并严重的感染;对所用的麻醉药物过敏;既往有腹部手术史;存在酒精或药物依赖。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组 37 例,两组性别、年龄、BMI、Child-Pugh 分级、BCLC 分期、ASA 分级和病情比较均无统计学差异(P0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。1.2 麻醉方法 所有患者接受肝叶切除术。监测血氧、血压、呼吸、心率等,建立外周静脉通道。麻醉诱导:给予咪达唑仑(江苏恩华,国药准字 H10980026)0.05 mg.kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20050580)0.5g.kg-1、丙泊酚(浙江九旭药业,国药准字 H20084531)2.0 mg.kg-1,罗库溴铵(浙江仙琚制药,国药准字 H20090070)0.6 mg.kg-1,静脉注射。经可视喉镜插入气管导管,给予 1.5%3.0%七氟醚(恒瑞,国药准字 H20070172)吸入,微量泵注瑞芬太尼(宜昌人福,国药准字 H20030197)术中维持麻醉。控制气腹压力20 cmH2O。术后,行双侧TAPB 阻滞。在观察组,每侧注射曲安奈德(浙江仙琚,国药准字 H33020762)12 mg 和 0.4%罗哌卡因(江苏恒瑞医药,国药准字 H20060137)30 ml;在对照组,每侧注射 0.4%罗哌卡因 30 ml,经腋前线入路,消毒铺巾,采用迈瑞 M7 超声仪,频率为 10 13MHz,识别腹外、腹内斜肌和腹横肌,在探头内侧平面进针,确认针尖位置,注射局部麻醉药。接镇痛泵:羟考酮 40 mg、托烷司琼 5 mg 加入 0.9%氯化钠80 ml,自控量为 2 ml,锁定时间为 5 min,最多 8次/h。1.3 术后疼痛评估 采用疼痛视觉模拟评分(visualanalogue scale,VAS)7评价静息和运动时疼痛程度。在纸上划 10 cm 横线,让患者根据疼痛程度在横线上标记可代表自身痛感的位置,0 分代表无痛;1 3分代表轻度疼痛;4 6 分代表中度疼痛;7 9 分代表重度疼痛;10 分为剧痛。以静息无任何动作状态为静态 VAS 评分;咳嗽或翻身时为动态 VAS 评分。1.4 实验室检测采用 ELISA 法检测血清 P 物质(serum protein,SP)、神 经 肽 Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)和去甲肾上腺素(nor-epinephrine,NE)水平;采用黄嘌呤氧化法检测血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平;采用微量法检测血清总抗氧化能力(total anti-oxidant capacity,T-AOC)水平;采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛(malondialde-hyde,MDA)水平。1.5 统计学方法 应用 R 4.1.2 软件进行统计学分117实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.5析,对计量资料行 Shapiro-Wilk 检验,评估其是否为正态分布,对符合正态分布的计量资料以(xs)表示,组间行 t 检验,计数资料以%表示,采用卡方检验或 Fisher 确切概率计算,均采用双侧检验,P0.05代表差异有统计学意义。2 结果2.1 两组术后羟考酮累积用量比较 在术后12 h、24h 和 48 h 时,观察组羟考酮累积用量显著少于对照组(P0.05,表 1)。表 1 两组术后羟考酮累积用量(mg,xs)比较例数3 h6 h12 h24 h48 h观察组371.20.32.40.65.91.110.11.912.82.8对照组371.30.42.70.77.11.512.32.415.13.0 与对照组比,P0.052.2 两组术后 VAS 评分比较在术后 12 h、24 h 和48 h 时,观察组 VAS 静态和动态评分均显著低于对照组(P0.05,表 2)。2.3 两组术后血清指标水平比较 在术后24 h 和48h 时,观察组血清疼痛介质 SP、NPY、DA 和 NE 水平均显著低于对照组(P0.05,表 4)。2.5 两组药物不良反应发生率比较两组不良反应发生率比较无显著性差异(P0.05,表 5)。表 2 两组术后 VAS 评分(分,xs)比较例数静态动态观察组术后 3 h372.80.75.11.2 术后 6 h372.60.64.60.9术后 12 h372.10.43.40.8术后 24 h372.40.73.10.7术后 48 h372.20.52.80.6对照组术后 3 h372.90.85.31.4 术后 6 h372.90.94.91.2术后 12 h372.70.64.00.9术后 24 h373.10.84.21.0术后 48 h372.70.63.60.9 与对照组比,P0.05表 3 两组血清指标水平(xs)比较例数SP(g/mL)NPY(pg/mL)DA(mmol/L)NE(pg/mL)观察组术前371.70.3101.115.844.89.31.20.3 术后 24 h372.90.7200.237.695.317.63.10.8 术后 48 h373.00.8194.940.8104.615.82.90.6观察组术前371.60.4103.622.745.98.11.30.3 术后 24 h373.50.6233.531.4128.916.33.91.1 术后 48 h373.90.9220.632.9139.120.43.81.2 与对照组比,P0.05表 4 两组血清氧化应激指标水平(xs)比较例数SOD(U/mL)T-AOC(U/mL)MDA(mmol/L)观察组术前3783.710.519.23.12.20.6 术后 24 h3772.311.415.74.33.50.8 术后 48 h3762.69.213.02.94.10.9观察组术前3764.512.419.94.22.50.7 术后 24 h3770.79.814.13.13.91.1 术后 48 h3760.811.512.32.54.41.2表 5 两组不良反应发生率(%)比较例数恶心呕吐低血压呼吸抑制头疼小计观察组371(2.7)1(2.7)1(2.7)1(2.7)4(10.8)对照组370(0.0)0(0.0)1(2.7)2(5.4)3(8.1)217实用肝脏病杂志 2023 年 9 月第 26 卷第 5 期 J Prac Hepatol,September.2023.Vol.26 No.53 讨论在现阶段,就术后镇痛多采用多模式方法,TAPB 阻滞被认为是腹腔镜手术后有效镇痛的方法8-10。腹壁肌肉由腹直肌和横肌及腹外和腹内斜肌构成,腹侧壁则由腹外和腹内斜肌、腹横肌和筋膜鞘构成,前腹壁皮肤与肌肉等受下胸部 6 对神经和第 1 对腰神经的支配,神经前支在椎间隙走行,穿入侧腹壁,经腹横肌前面,感觉神经从腋中线发出,同时皮神经侧支也于此平面支配皮肤11,12。基于此,TAPB 阻滞可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻术后疼痛,且在超声的指导下操作可进一步提高阻滞的准确性和成功率,获得更好的镇痛效果13。罗哌卡因可抑制神经细胞膜钠离子通道,发挥神经传导和兴奋阻断作用。相较于其它局麻药,罗哌卡因具有心脏毒副作用小,半衰期长、分离阻滞等优点,成为各类神经阻滞的首选药物14。曲安奈德属于长效激素类药物,具显著的抗炎抗过敏效果,可有效抑制白细胞向血管外移行,减轻机体炎症反应。同时,曲安奈德可减少组胺的释放,减少局部充血和体液外渗等,局部应用可减轻机体疼痛15,16。本研究显示,在行 TAPB 阻滞时,应用罗哌卡因联合曲安奈德疗效好,与既往研究结果相符17-20。【参考文献】1Meng Y,Zhao Q,An L,et al.A TNFR2-hnRNPK axis promotesprimary liver cancer development via activation of YAP signaling inhepatic progenitor cells.Cancer Res,2021,81(11):3036-3050.2Pagano D,Ricotta C,Barbara 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