四妙丸临证应用经验.ppt

,四妙,散,临证经验,四妙散的来源及其功效,来 源,：,清,张秉成,成方便读,组 成：,黄柏、苍术、薏仁、牛膝,功 用：,清热利湿，舒筋壮骨,主 治：,两足麻木，痿软，肿痛,四妙散的渊源,丹溪心法,：二妙散，治筋骨疼痛因,湿热,者。,黄柏,(,炒,),、苍术,(,米泔浸、炒,),。,医学正传,：,黄柏,，,苍术,，,川牛膝,。,主治,湿热,下流，两脚麻木，或如火烙之热。,四妙散组成及功效,黄 柏：,苦，寒。归肾、膀胱大肠经。【功能与主治】清热燥湿，泻火解毒。,苍 术：,辛、苦，温归脾、胃、肝经。【功能与主治】健脾燥湿。,牛 膝：,苦、微甘，温。归肝、肾经。,【功能与主治】补肝肾，强筋骨，引药下行。,薏苡仁：,甘、淡，凉。归脾、胃、肺经。,【功能与主治】渗湿，健脾，除痹。,湿热,下注之痿证,湿热下注常见病症,淋证,诸病源侯论,云：“诸淋皆肾虚而膀胱热也”,痿证,内经：因于湿，首如裹。湿热不攘,，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿,带下,傅青主女科白带下乃为脾虚、肝郁，,湿气之侵，热气之逼,淋证病机,劳伤久病,房劳过度,外感湿热,饮食不节,情志内伤,脾肾两伤,膀胱气化失利,湿热客于下焦,热淋,石淋,久淋,膏淋,劳淋,劳伤久病,房劳过度,外感湿热,饮食不节,情志内伤,脾肾两伤,膏淋,劳淋,劳伤久病,房劳过度,外感湿热,饮食不节,情志内伤,膀胱气化失利,热淋,石淋,久淋,脾肾两伤,膏淋,劳淋,劳伤久病,房劳过度,外感湿热,饮食不节,情志内伤,淋证病机,初期和急性期多属膀胱湿热实证。,病久正气虚弱，邪气湿热未尽,致脾肾两亏，多为正虚邪恋的虚实夹杂证,。,四妙散的治疗淋证的机理,清热,利湿,健脾,臣 苍术,苦以燥湿,寒以清热,辛散苦燥,燥湿健脾,甘补淡渗,渗湿健脾,强腰膝,疗腰痛,引药下行,君 黄柏,佐 薏仁,使 牛膝,本虚,标实,本虚,四妙散的治疗淋证的机理,实证时治疗宜清热利湿通淋，虚证应培补脾肾，虚实夹杂者，宜标本兼治,久病入络易形成淤血，使湿热、淤血和肾虚交互错杂，相间为病，临床表现既可有尿频，尿痛，尿急等湿热之侯，又可有腰酸困痛，倦怠乏力等本虚之象。,加味四妙散,四妙散虽清热利湿健脾见长，而对于肾虚而膀胱热之淋证，补肾略显不足,加味四妙散是根据多年临床经验在四妙散的基础上加,乳香、“肾四味”、车前草,而成。,加味四妙散的组成和功用,牛膝为君药，用量宜大，一般,30-60,克，尤其在急性期，用量加大，疗效显著,。,本草通玄：按五淋诸证，极难见效，惟牛膝50克，入乳香少许煎服，连进数剂即安，性主下行，且能滑窍。李时珍说：“治五淋尿血，茎中痛。”缪雍希说：“性善下行能通气滞血凝。”叶天士说：“苦平清肺，肺气清则通调水道。”日医冈村尚谦说：“治腰膝疼痛，癥瘕，经闭，淋闭，血尿等症。”张山雷说：“清利二便”。张景岳说：“走十二经络”。直指方说：“小便淋痛，或尿血，或沙石胀痛。或入麝香、乳香尤良。”,“肾四味”是指仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂。,在方中为臣，一般用量各,10-30,克。四药合用，为李可首创。淋证伴有腰痛，或无腰痛之淋证日久之患者，缓解腰痛，解除淋痛，确能提高疗效。,牛膝验案,1,则,四川名医刘梓衡先生编著的,临床经验回忆录,，其后有附录,3,篇，皆言两味药治重症之奇验，其中一案用牛膝,31g,、乳香,3g,治疗一青年工人之血淋杨,X X,，男，,2l,岁，成都某汽车修理店学徒。,1955,年,5,月,17,日，来我处求诊，主诉：“小便时阴茎疼痛，近更屙又屙不出，龟头包皮肿大如氢气球，走路擦到就痛。到,XX,医院检查，喊住院手术，要先交,50,元，我咋交得起这么多钱呵！”见其面色青黄，山根微青带黑，舌白兼黄，脉浮数而滑，为之检视龟头包皮肿大，有斗碗大，如水晶状。此血淋所引起，小便难出，浸入皮肤，结成此水晶球也。,处方如下：牛膝,31,克，乳香,3,克。第二天来说：“服药后，茎中及龟头痛已解。”嘱其再服。第三天前来候诊时，见其头面光泽，喜笑颜开。据说：“昨天我捡成双剂，连服,3,次，半夜起来，尿胀慌了，跑进厕所，因为不痛，尿后才发觉龟头水疱被抓破了，整个内裤和两胯都打湿了。”,.,加味四妙散的组成和功用,乳香：辛苦温 归心肝脾经 具有活血行气止痛 消肿生肌的功效。,仁斋直指方,载：牛膝治血淋，“少佐乳香良”,车前草：甘，微寒。归肝、肾、肺、小肠经。具有利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰，清热解毒的功效。,小 结,全方紧扣淋证的基本病机，重点从肾虚与膀胱立论，清利与滋补兼施，标本兼治，,补而不滞，清利而不伤正，,共奏清热利湿通淋，兼补脾肾的功效。,适用于淋证初发或劳淋反复发作：,急性期，此期宜重用牛膝，或可适当加入清 利下焦湿热，通淋止痛之品，如前述。,缓解期宜重用肾四味，并根据脾肾阴阳之不足，加减进退。,典型案例,1,、刘某，女，,46,岁,2012,年,12,月,17,日,主诉：尿频、尿急,2,年余，加重伴尿痛一周。,现病史：,患者,2,年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，服用抗生素（不详）缓解。此后本病或因劳累，或感冒后及反复，常服抗生素，渐增会阴部潮湿，曾于多家西医院就诊，服用过多种抗生素，症状得不到明显改善，疗效不理想。一周前因劳累本病又发作，为求中医治疗，隧来我科。刻下症：尿频、尿急，尿痛；平时感手脚心发凉，怕冷；阴囊潮湿，有坠胀感，腰痛，舌质红苔薄白，略腻，脉弦细。既往：无特殊病史，无药物过敏史。,典型案例1,中医诊断：淋证（劳淋）。,证属,:,肾阴阳两虚，湿热下注；,方以加味四妙散，方药如下：牛膝,45g,，乳香,3 g,，仙灵脾、补骨脂各,30 g,，枸杞子、菟丝子各,20 g,，苍术、车前草各,15 g,，黄柏,10 g,。,7,剂，日,1,剂，水煎取汁,400ml,，分早晚温服一周后二诊：尿频尿急减轻，腰痛减轻，阴囊潮湿减轻，舌质红苔薄白脉弦，显效，后以上方出入，继服月余，病愈。,典型案例1,诊治思路,按：此患者属本虚标实，本虚为肾阴阳两虚。,标实为下焦湿热。,病久及肾：畏寒怕冷，苔薄白，脉弦细 为肾阳虚的表现；,湿热郁久伤及肾阴，阴虚生内热，致汗液外出，出现会阴部潮湿；汗血同源，实质其精血外泄，时日较久则肾精血不足，气血运行不畅，气血双亏。肾虚则气化不及，开合失司，水道不利，湿浊留恋，致尿频尿急，且日久不愈，病情反反复复。,加味四妙散应用体会,1,肾四味直接切中肾阴阳两虚病机。肾四位中仙灵脾，补骨脂用量稍大于枸杞子、菟丝子，因阳为阴之帅，阳生则阴张，同时取补骨脂有固精缩尿的作用。,四妙散清下焦湿热，且能健脾。,乳香行气活血通络，车前草清热通淋。,全方标本兼治，补肾之功较为明显，清下焦湿热力强而不伤正，为治疗肾虚劳淋的有效方。,典型案例,2,、漆某，女,25,岁、,2013,年,3,月,6,日初诊。,主诉：间断尿频尿急,5,月余。,现病史：,患者,5,月前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，未予重视，,2012,年,12,月,11,日去西医院就诊，时查尿常规正常，给予口服阿奇霉素，左氧氟沙星等药物,2,周后，症状略微减轻，停药后上述症状反复出现，服用过多种抗生素，多次复查尿常规均正常。刻下症：尿频尿急，畏寒怕冷，常感腰酸困痛，神疲乏力，无手足心热，食纳可，无口干口苦，夜休可，大便通利，月经正常。舌红苔薄白，边有齿痕脉细弱。查尿常规正常。既往：无特殊病史，无药物过敏史。,典型案例2,中医诊断：淋证（劳淋）；,证属,:,湿热留恋，脾肾两虚,方以加味四妙丸，方药如下：牛膝,45 g,乳香,3 g,仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂各,30 g,，苍术、制附片各,15g,黄柏、车前草各,10 g,。,7,剂，日,1,剂，水煎取汁,400ml,分早晚温服。,一周后二诊：尿频尿急明显减轻，怕冷、腰酸困痛明显减轻，舌质淡红苔薄白，边有齿痕脉细。上方继服,14,剂三诊，尿频尿急已基本缓解，腰酸困痛缓解，舌质淡红苔薄白，齿痕不显，脉细有力。病情较平稳，继服,7,剂巩固疗效。随访至今，未再复发。,加味四妙散应用体会,2,按：此患者小便不甚赤涩，无溺痛，但频急，时作时止，遇劳则发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。此属湿热留恋，脾肾两虚，治疗应补脾益肾，利湿通淋。加味四妙散中，四妙散清热利湿健脾，肾四味平补肾阴肾阳，乳香具有行气活血，使补而不滞，重用车前草，通淋作用较强，全方补虚泻实，切中病机，遂疗效显著。,四妙散临证其他经验,1.重用薏仁，加川萆薢，土茯苓，忍冬藤治痛风,2.重用苍术，加生牡蛎治妇女带下症,3.重用黄柏加知母治疗更年期综合征,4.重用苍术加玄参治糖尿病,谢 谢！,