医院感染监测管理制度.docx

医院感染监测管理制度
1、医院感染管理部门对患者开展医院感染监测，以掌握本院医 院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐 药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理部门应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监 测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管 理委员会书面汇报和反应。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查 样本量应当不少于每年监测人数的10%,漏报率低于10%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5、有条件的医院可开展目标性监测（手术部位感染监测、重症 监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、细菌耐药性监 测等）。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致 尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与I类切口 手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标并进行监测。
7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行 监测。灭菌效果合格率必须到达100%,不合格物品不得进入临床 使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。凡进入人体无菌组 织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，应当符合《医院消毒 卫生标准》。
8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。 当疑有透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、 软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当 检查结果超过规定标准值时，须再复查。
9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体外表和医护人员手的 监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓 移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药 室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。
10、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时， 应当及时进行监测。监测方法与卫生标准应当符合国家规定。