中药炮制与临床疗效.doc

中药炮制与临床疗效张学兰, 李慧芬中药炮制是根据中医药理论，依照辨证施治用药需要和药物自身性质，以及调剂、制剂的不同要求，所采取的一项制药技术。炮制是制备中药饮片的一门传统制药技术，也是中医药学特定的专用制药术语，历史上又称“炮炙”、“修治”、“修事”。中药材不能直接入药，必须炮制成饮片之后才能入药。所谓中药饮片是指中药材经过炮制后可直接供中医临床调配汤剂和中成药生产使用的所有药物。中药依法炮制和复方配伍是中医临床用药的特色所在，也是中医药有别于其它传统医药的重要标志。中医治病主要借鉴中国古代哲学思想，重视人体本身的统一性、完整性、个体差异及其与自然界的相互关系，以“天人合一”为基本精神，以“辨证施治”为治疗疾病的基本法则。在临床工作中，中医从诊断到治疗的整个过程，都要考虑人体的阴阳盛衰、气血变化以及脏腑的寒热虚实、气候、环境以及生活起居等对人体的影响。治疗原则、遣方用药必须根据这些情况做出正确决定。但中药的性能和作用无有不偏，偏则利害相随，不能完全满足临床治疗的要求，这就需要通过炮制对药物原有的性能予以取舍，权衡损益，力求符合疾病治疗的实际要求。通过炮制可改善中药的偏性和毒性，以保证临床用药的安全有效；并可根据不同的病因、病机、症候及患者的体质情况，有的放矢地选用炮制品，以增强方剂的准确性、可靠性和实用疗效。第一部分 中药炮制是中医临床用药的特点中药炮制作为一门传统制药技术，是中医药特色和优势的具体体现，已经成为中医药不可缺少的组成部分。在某种意义上说，中药炮制的理论、方法工艺以及临床应用是由我国劳动人民以生命为代价，历经几千年的临床实践和反复验证的经验总结，保证了中医临床用药安全有效。一、中药来源于自然界，经炮制后方能达到临床用药要求中药绝大多数来源于自然界的原植物、原动物和原矿物，原药材中常常含有泥沙杂质、霉败品和非药用部位，因此，多数不能直接入药，经加工炮制后，可去除杂质，选出规定的药用部位。对于体积、质地不同的原药材，尤其是具有毒性与刺激性的中药材，无法直接用于调剂和制剂，必须通过一定的加工炮制处理，制成各种规格的饮片，方可用于临床配方和中成药生产。二、中药炮制是中医辩证施治、灵活用药的基本保障中医理、法、方、药的治疗体系，落脚于药这个最终环节上。中医临床用药主要依靠炮制和配伍这两个手段，来调整药性，协同药力，使有限的药物适应错综复杂的疾病需要。（一）中药药性皆偏，炮制可调整药性中医理论认为，“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也”。偏则利害相随，不能完全满足临床治疗的要求，甚至产生毒性和副作用，如太寒伤阳，太热伤阴，过酸损齿伤筋，过苦伤胃耗液，过辛损津耗气，过咸助生痰湿等。通过炮制可改善药性，引导药性直达病所，使其升降有序，补泻调畅，解毒纠偏，保证临床用药的安全有效。（二）中药一药多效，炮制可增强其用药的针对性中药成分复杂，常常是一药多效，但治病用药时往往又不需要利用药物的所有作用，而是根据病情有所选择，这就需要通过炮制对药物原有的性能予以取舍，权衡损益，使某些作用突出，某些作用减弱，力求符合疾病治疗的实际要求。如用地黄养阴清热、凉血生津的功效，可选用生地黄；若用其凉血止血的功效需制成生地炭使用；若用其滋阴补血、益精填髓的功效，就需要制成熟地黄；若用其补血止血则需要制成熟地炭。（三）随方炮制，可适应疾病不同病因、病机和症候的需要疾病发生的病因、病机不同，其症候也有差异。法随证立，方随法出，药物炮制也要随之改变。如同样是白虎汤，伤寒论以之治疗寒邪入阳明，由寒化热之证。方中甘草炙用，因为伤寒发病伊始感受寒邪，寒邪最易损阳伤中，而方中石膏、知母大寒清泄的同时易损伤阳气，采用炙甘草可以顾护脾胃，保存阳气；而温病条辨以之治疗太阴温病，方中甘草生用，因为温病发病伊始感受热邪，热邪上受，首先犯肺，肺胃经脉相通，可顺传于胃，致使肺胃同病，其热势颇盛，用生甘草既可增强泻热作用，又能甘凉生津，兼和脾胃，避免伤阴。（四）脏腑的属性和生理功能不同，炮制可顾护其生理特点例如脾胃同居中焦，互为表里，同为后天之本，气血生化之源。但脾气主升，胃气宜降；脾为湿土，喜燥恶湿，胃为燥土，喜湿恶燥；脾为阴脏，喜温恶寒，胃为阳腑，喜凉恶热；脾病多虚寒，故健脾药多温燥，胃病多亢燥，故养胃药多凉润。由于脾胃互为表里，但又因其生理、病理、喜恶，治疗原则都有一定的区别，所以治脾病的同时，也应考虑胃腑的特点，治胃病的同时，也应考虑脾脏的特点，才能使脾健胃和，共同完成腐熟水谷和运化水谷精微的任务。苍术是中医临床治疗脾虚湿困的常用药，但多制用。主要因为湿为阴邪，其性黏腻，难以速除，需长时间用药，而苍术温燥之性甚烈，长期使用易伤胃阴、助胃热。苍术麸炒后燥性缓和，健脾运土作用增强，能达到慢病缓治的用药要求。（五）炮制可满足中医“三因制宜”的用药需求中医用药强调因时制宜、因地制宜、因人制宜。通过炮制可调整药物性能以适应不同气候、环境、患者不同体质的临床用药需求。春季气候转暖，夏季气候炎热，腠理疏松，用药不宜过于燥热和辛散。秋季气候转凉，空气干燥，用药不宜过燥。冬季气候寒冷，阳气潜藏，气血多趋于里，腠理致密，水液不能外泄为汗，因而小便增多，故用药不宜过于寒凉和渗利。由于地域不同，气候环境和体质也有差异。北方气候干燥，用药偏润；南方气候炎热潮湿，用药不宜过于滋腻。北方人一般禀赋较强，要求药力较猛，若药力太弱，则药不胜病；南方人一般禀赋较弱，用药较清淡，若药力太猛，则易伤正气。为了适应气候、环境及体质的差异，就需通过炮制，调整中药的性能。如麻黄治疗外感风寒时，冬季宜用生麻黄，夏季宜用麻黄绒；身体强壮者宜用生麻黄，老人、幼儿及体虚者宜用麻黄绒。如紫苏秋冬季宜用苏叶，取其发汗解表力强；夏季宜用苏梗，取其发散力弱，以免过汗，同时夏季多挟湿邪，湿阻则气滞，用苏梗又能理气化湿。由此可知，中药材必须经过炮制，才能作为药物用于临床；中药炮制使中医临床用药选择范围加大品种增多, 更加适应中医整体观念、辩证论治、灵活用药的需要。中医之所以能历经千年而经久不衰,与其自身的独特性和传统性密不可分，其中精当的中药传统炮制功不可没。第二部分 中药炮制对中药药性的影响中药药性包括四气五味、升降浮沉、归经、补泻、润燥、毒性等，这是中药本身固有的性能。临床遣方用药时利用中药不同的特性，补偏救弊，调整机体阴阳气血的偏盛偏衰，恢复生理平衡而达治疗疾病的目的。利用炮制技术对中药进行加工，或制其形、或制其性、或制其味、或制其质，可以调整或改变药性，或降其毒性、或纠其偏性、或增其功效、或作用专一等，取其所需以满足临床辨证施治的用药要求。一、炮制对中药四气五味的影响四气五味是中药的基本性能之一，它是按照中医理论体系，将临床实践中所得到的经验进行系统的归纳，以说明各种药物的性能。四气，亦称四性，指中药的寒、热、温、凉四种特性，是根据药物作用于机体所表现出来的反应归纳得到的，是从性质上对药物多种医疗作用的高度概括，用来反映中药对人体感受寒邪或热邪的影响。般能治疗热证的中药，大多属于寒性或凉性；能治疗寒证的中药，大多属于热性或温性。五味，即辛、苦、甘、酸、咸五种味道。每种中药都有一定的味与气以及其他方面性能，构成中药错综复杂的性能特性。炮制常常通过对药物性味的影响，从而达到调整药物治疗作用的目的。炮制对中药性味的影响大致有三种情况： 1. 炮制可纠正中药过偏之性味性(气)和味都是每个药物所固有的，并且各有所偏，中医就是借助中药的偏性治疗阴阳偏胜偏衰的病变。性和味是一个不可分割的整体，不同的性和味相配合，就造成了药物作用的差异，既能反映某些药物的共性，又能反映各药的个性。采用与药性相对立的辅料或中药的炮制方法，可使药性缓和，称为“相反为制”，亦称反制或逆制。如栀子苦寒之性甚强，经过辛温的姜汁制后，能降低苦寒之性，以免伤中，即所谓“以热制寒”。2. 炮制可增强中药不足之性味采用与药性相似的辅料或某种炮制方法来增强药效，称为“相资为制”，亦称从制。临床上使用寒性药如不能拮抗热邪，或使用热性药不能克制寒邪时，可采用“以寒制寒”或“以热制热”的炮制方法，扶其不足，起协同作用，使药性增强而药效提髙。如以苦寒的胆汁制黄连，更增强了黄连的苦寒之性，所谓寒者益寒；以辛热的酒制仙茅，增强了仙茅的温肾壮阳作用，所谓热者益热，称为“从制”。3. 炮制可改变中药固有之性味中药经过炮制后可改变其药性。如生地甘寒，具有清热凉血、养阴生津作用；制成熟地后，则转为甘温之品，具有滋阴补血的功效。即一者性寒，主清；一者性温，主补。天南星辛温，善于燥湿化痰，祛风止痉；加胆汁制成胆南星，则性味转为苦凉，具有清热化痰、熄风定惊的功效。二、炮制对中药升降浮沉的影响升降浮沉是指中药作用于机体上下表里的趋向，也是中医临床用药应当遵循的规律之一。升是上升，降是下降，浮是外行发散，沉是内行泻利。升降浮沉与中药的气味有密切的关系。清代本草备要云：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味倶厚者能浮能沉，气味倶薄者可升可降。酸寒无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉。”对性味与升降浮沉的关系作了高度的概括。就四气而言，通常是温升、热浮、凉降、寒沉。就五味而言，辛甘为阳，主升浮；气味俱弱或气味俱胜者，则作用趋向具有双向性（可升可降，可浮可沉)。炮制可增强或改变药物的作用趋向，更好地适应临床辨证施治的需要。（一）炮制可增强中药的作用趋向药物生、熟（生、熟炮制品）与药物升降浮沉有一定的关系，辅料的影响尤其明显。明代医学入门云：“凡病在头面及手梢皮肤者，须用酒炒，欲其上腾也。病在咽下脐上，须用酒浸洗。病在下者生用。欲升降皆行者，半生半熟。”如川芎生用，气厚味薄，辛温走窜，能升能散，上行头目，旁达四肢，下行血海，为血中气药，酒制后能起协同作用，增强活血行气、祛风止痛的功效，专治上焦头痛。黄芩既能清肺热，又能淸大肠之热，酒炙后专于清肺热、头目之热。知母生品苦寒滑利，泻火之力较强，能清肺凉胃，泻火通便，盐炙可导药下行，专于入肾，能增强滋阴降相火的功效，多用于肾虚火旺等证。（二）炮制可改变中药的作用趋向中药经炮制后，由于性味的变化，作用趋向也发生改变。本草纲目云“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”。辅料对药物升降浮沉的影响古今认识基本一致，一般规律是酒炙升提，姜炙发散，醋炙收敛，盐炙下行。如黄柏苦寒，主沉降，原系清下焦湿热之品，经辛热升散的酒制后则苦寒之性减，借酒升腾之力，引药上行,清上焦头面之热，主升浮。黄芩、大黄酒炒亦有类似作用。砂仁为行气开胃、化湿醒脾之品，主要作用于中焦，经咸寒的盐炙后，以下行温肾为主，治小便频数。莱菔子生用性升，涌吐风痰；炒熟后其功效则变为降气化痰，消食除胀，主降。由此可见，药物通过炮制可以使其升降浮沉的性能发生变化。三、炮制对中药归经的影响归经是指药物对机体某些脏腑或者经络的选择性作用。所谓某药归某经就是指药物有选择性地对某些脏腑或经络表现出明显的作用，而对其他脏腑或经络的作用不明显或无作用。归经理论是建立在药物治疗作用的基础之上的，而且归经也有主次之分。如生姜具有发汗解表、温肺止咳的功效，归肺经；又能温中止呕，故又归脾、胃经，所以生姜归肺、脾、胃经。苦杏仁可止咳平喘，应归肺经，又能润肠通便，故归大肠经，所以苦杏仁归肺、大肠经。很多中药都能归几经，可治几个脏腑或经络的疾病，临床为了更准确地针对主证，作用于患病的脏腑，发挥其疗效，就须通过炮制以达到此目的。（一）净制可使中药归经明确同一药用植物，入药部位不同，各部位的归经往往不甚相同，应当分开入药，使其归经明确，疗效突出。如莲子心入心经以清心经之热，莲子肉入脾、肾、心经，以补脾胃，养心益肾为主。白茯苓生用以渗湿利水、益脾和胃为主；茯苓皮以利水消肿为主，茯苓木以平肝安神为主;茯神以宁心安神为主；赤茯苓则以渗利湿热为主。（二）炮制可改变中药的归经 同一中药经不同方法炮制，归经亦发生改变，所谓“生熟异用”。如生黄连主归心经，以清心火，解热毒为主；姜黄连主归胃经，则以清胃和胃止呕为主；萸黄连主入肝、胆经，清气分湿热，散肝胆郁火。一味黄连的三种炮制品，对心、脾、胃、肝、胆五个不同部位具有选择性，从而发挥各自的治疗作用。又如柴胡生用能升能散，解表退热为主，经醋炙后可引药入肝，达到疏肝解郁的功效。（三）加辅料炮制可引药归经 用不同性味的辅料炮制中药，可起到引药归经的作用。如醋制归肝经，蜜制归脾经，盐制归肾经等。如小茴香归肝、肾、脾、胃经，能散寒止痛，理气和胃，用于疝气疼痛、痛经及脘腹冷痛、少食吐泻等；盐炙后则主归肝肾经，专用于寒疝疼痛。知母归肺、胃、肾经，具有清肺、凉胃、泻肾火的作用；盐炙后主要入肾经，增强滋阴降火的作用。柴胡归肝、胆、心包经，用醋炙后可增强对肝经的作用。生地可入心经，清营凉血，制成熟地后则主归肾经，以养血滋阴、益精补髓见长。 总之，炮制对中药药性的影响是多方面的，如在上述例子中，生地制成熟地后不但性味发生改变，归经、功效也发生了明显的变化，但因脏腑、经络的病变可以互相影响，在临床应用时，又不能过于受归经的限制，必须和整个药性结合起来考虑。四、炮制对中药补泻的影响 补泻是针对虚实病情起作用的两种药性。能够改善虚实病情，减轻或消除虚实证状的药性作用，就以补泻概之。补性药物的作用主要是补益人体亏损，增强机体抗病机能，改善虚弱症状。如益气、补血、滋阴、壮阳、填精、益髓等类药物，都属于补性药物。泻性药物的作用主要是祛除外邪与致病因子，调整机体和脏腑功能，以制止病势的发展。如解表、泻下、行气、活血祛瘀、消导等类药物，都属于泻性药物。一种药物往往具有补泻双重作用。如桂枝，发汗解肌属于泻性作用，而温阳、通阳则属于补性作用。为了使中药能满足临床灵活用药需要，中药的补泻作用亦可通过炮制加以改变和调整。正如审视瑶函所载：“盖生者，性悍而味重，其功也急，其性也刚，主乎泻；熟者性淳而味轻，其功也缓，其性也柔，主乎补如补药之用制熟者，欲得其醇厚，所以成其资助之功。泻药制熟者欲去其悍烈，所以成其功伐之力。用生用熟各有其益。实取其补泻得中，毋损于正气耳”。（一）突出或增强中药补益作用 一些泻中寓补中药，生品补益作用不突出，偏于主泻，经炮制后可由主泻转为偏于主补。如何首乌，生品苦寒主泻，可以通大便、解疮毒（清），制成制首乌后，则性变甘温主补，以补肝肾、益精血、乌须发为主；甘草蜜炙后，由清热解毒变为补中益气等。具有补益作用的中药经炮制后可增强其补益之效。如党参米炒后增强其健脾止泻作用，蜜炙后增强补中益气作用；黄芪蜜炙后可增强其补中益气作用；补骨脂经盐炙后增强温肾助阳、纳气、止泻作用。（二）缓和中药的泻下作用泻药经炮制可使泻下作用缓和。如大黄生品苦寒峻泻，可以祛肠胃积滞，泻血分实热；经蒸制成熟大黄后苦寒泻下作用缓和，更适于年老体弱的实证患者，泻而不伤正。大戟、芫花经醋炙后，可降低毒性，缓和泻下，避免腹痛的副作用。 五、炮制对中药润燥的影响药性的润燥性能，是指中药能够祛除燥邪或湿邪，具有治疗燥证或湿证的作用性质。中药的润燥也是中药药性的重要组成部分。一般而言，具有生津止渴、养阴润燥、润肺、化痰止咳、润肠通便、滋补津血等功效的中药，均具有濡润之性；具有燥湿、化湿、利湿、化湿痰、祛风散寒、行气健脾、祛风湿等功效的中药，多具有燥性。在临床组方用药时，若忽略了中药的润燥之性，如同不分其寒热一样，将会导致不良后果。（一）炮制可缓中药过润之性 一些中药滋腻之性较强，通过炮制可以改变中药过润之性，消除滋腻碍脾的副作用。如阿胶生品补血滋阴，润燥、止血，但对脾虚便溏者不宜，用蛤粉炒成珠后可缓和其过润之性；生地黄清热凉血，养阴生津，蒸成熟地后滋腻碍脾，往往加酒以行散；如熟地还可加陈皮末或砂仁末炮制以增强温中行气作用，缓和或消除其过润之性，避免碍脾、影响吸收运化，临床功效得以正常发挥。（二）炮制可缓解中药过燥之性 中药过燥之性，会伤阴助火，通过炮制可缓解其过燥之性。陈嘉谟曰“麦麸制抑酷性勿伤上膈”，“酷性”即燥性。如苍术为燥湿药,生品燥湿健脾，其性辛燥，常用麦麸炒制，以缓其过燥。补骨脂、益智仁、巴戟天等补肾助阳药都有一定温燥之性，可用盐炙以缓其燥性；使用干姜时，采用炒制的方法以制其温燥之性，尤其产后阴虚血燥时，应使用炮姜或姜炭而不能用干姜，以避免燥动血室，伤阴助火，而导致口舌生疮之弊。 季节、气候与疾病和用药具有一定的相关性，如秋季，气候偏燥，使用麻黄、紫菀、半夏等药时，麻黄、紫菀多使用蜜炙品；半夏则需加滋阴药同用，否则就会伤阴，使阴虚燥咳者，咳嗽更甚，甚至导致流鼻血或加重病情。 六、炮制对毒性的影响有毒中药，必须经过炮制，以降低毒性,才能保证中医临床用药安全有效。炮制去毒的途径通常包括除去或减少有毒成分、辅料去毒和转化毒性成分等。（一）净制去毒净制去毒适于某一部位含有毒成分的药物，除去有毒部位即可达到去毒目的，如蕲蛇、乌梢蛇等蛇类药物去头部。（二）水制去毒水制去毒适于有毒成分能溶于水的中药，去毒效果与所含有毒成分在水中的溶解度有关。如水飞雄黄可去除剧毒的三氧化二砷。水泡漂去毒虽然古代应用广泛,但在去毒的同时，有效成分损失很大，若有毒成分难溶于水则去毒效果也并不好。（三）加热去毒将毒性成分转化为毒性较小或无毒物质是较理想的炮制方法。转化毒性成分常采用加热或辅料与加热相结合等多种处理方法。此法对有毒成分转化后又是有效成分者，只要方法得当，效果甚为满意，比减少有毒成分含量的方法优越得多。如马钱子经砂炒后，其士的宁及马钱子碱转化为相应的异构体及氮氧化物，其毒性远远低于原生物碱，但仍然保持了原有的生物活性，有些作用的强度还超过了原有成分。川乌、草乌的毒性成分主要是以乌头碱为代表的双酯型生物碱，经加热炮制后则水解为毒性较小的乌头次碱或进一步水解为几乎无毒的乌头原碱，而水解产物仍保持了抗炎、镇痛等作用。（四）辅料去毒辅料去毒常需与加热的方法相结合。此法不仅应用广泛,且去毒效果好，有的辅料还能增强药物某些方面的作用。如半夏的毒性主要表现为对胃、肠、粘膜的强烈刺激作用。用白矾、生姜、石灰等辅料炮制，就能减弱或消除刺激性；同时辅料白矾还能增强半夏的祛痰作用，生姜能增强半夏和胃止呕的功效，石灰还能增强半夏温化寒痰的作用。醋制芫花、甘遂，米炒斑蝥等均能使其毒性降低。 总之，炮制有毒药物时一定要注意去毒与存效并重，并且应根据药物的性质和毒性表现，选用恰当的炮制方法，以保证临床用药安全有效。炮制失当可导致毒去效失或效失毒存，均达不到理想的炮制目的。第三部分 中药炮制与临床疗效的关系古代医药不分离，医家在诊病处方之时，又多有采药、制药的实践。历代医家均非常重视炮制对临床疗效的影响。如宋代太平圣惠方提到：“炮制失其体性，筛罗粗恶，分剂差殊，虽有疗疾之名，永无必愈之效，是以医者必须殷勤注意”。炮制方法的确定应以临床需求为主要依据，炮制工艺是否恰当，直接影响到临床疗效。一、净制可以保证临床用药剂量准确 净制主要是通过挑选、筛选、风选、水选等方法，除去杂质，分离药用与非药用部分，使药物达到纯净保证用药剂量准确，使药物更好地发挥疗效。所有中药都必须要经过净制方可入药。净制操作虽然简单，但对饮片的临床疗效影响很大。历代医药学家对中药的净制都非常重视，如金匮玉函经证治总例云“或须皮去肉，或去皮须肉，或须根去茎，又须花须实，依方拣采，治削，极令净洁”。中国药典炮制通则把净制列为三大炮制方法（净制、切制、炮炙） 之一。 中药来源于大自然，往往伴存一些杂质或含有非药用部位，需要净制，去除非要用部位、泥沙杂质及霉变品等。如关黄柏的粗皮（栓皮）为非药用部分，而且占比例较大，若不除去，则势必使该药在方中实际比例大为缩减，不能很好地发挥全方作用。净制还可分离不同的药用部分，以保证临床处方用药准确。如麻黄，茎具有发汗作用，而根具有敛汗作用，若根、茎一并入药，则难于达到治疗目的，甚至造成医疗事故。有的花类和叶类药材，常附有花梗、碎片、叶柄、绒毛等应除去。如枇杷叶应除去绒毛，因其叶背密集的绒毛服用时刺激咽喉，不但不能起到降气化痰止咳之功，反而会加剧咳喘之症。有的原药材中还可能混外形相似的其他有毒中药，如八角茴香中混入莽草，若不拣出，轻则中毒，重则造成死亡。如果中药材不注意净制，就会使中药饮片里含有泥砂杂质，不但使病人难于服用，而且会使配方中药物有效成分减少，达不到治疗所需剂量，出现一定的毒副作用。二、切制利于成分煎出，提高疗效切制是将净选后的鲜药材或净选后的中药材进行软化后，切成一定规格的片、块、段等炮制工艺。饮片的切制分为趁鲜切制和干燥药材软化后切制两类。二者工序有一定差异，后者增加了软化工序。药材软化时，应控制水处理的时间和药材吸水量，若泡浸时间过长，吸水量过多，易导致成分大量流失，降低疗效，并给饮片的干燥带来困难。如槟榔软化时，因其质地坚硬，需长时间与水接触，导致生物碱类成分有较大损失。若用湿热法软化药材,还应控制温度和时间，以免有效成分被破坏。如中药黄芩的软化可采用在沸水中略煮或蒸法软化，以破坏分解酶，保存黄芩苷类有效成分。中药材形态各异，尤其体积较大的药材，多无法直接调剂，更不能保证煎出效果，难以达到临床用药的需要。依据中药的形状、质地、性质，采取“质坚宜薄”、“质松宜厚”的原则，将其切制成均匀的片、丝、段、块等，以利于煎出中药的有效成分，并避免药材细粉在煎煮过程中出现糊化、黏锅等现象，显示出饮片“细而不粉”、“煎而不糊”的特色及利于提取的优点。饮片一般都有具体规格要求，若方中饮片厚度差异较大，在煎煮过程中会出现易溶、难溶、先溶、后溶等问题，浸出物将会得气失味或得味失气，达不到气味相得的要求。如桂枝汤，方中桂枝以气胜，白芍以味胜，若白芍切厚片，煎煮时间短成分不易煎出，虽能全桂枝之气（性），却失白芍之味；若煎煮时间长，虽能取白芍之味，却失桂枝之气。方中桂枝和白芍为主药，炮制时均切薄片，煎煮适当时间，即可达气味共存的目的。饮片切制可以提高方剂汤药的煎药质量，有利于后续的炮制工艺，使炮制品质量一致，同时还能提高中成药的提取效果，保证临床疗效稳定。饮片切制后均有干燥工序，若不及时干燥或干燥温度、时间不当，容易导致发霉变质，影响临床疗效及饮片的色泽。如荆芥、厚朴等含有挥发油类药材，不宜曝晒，否则，挥发油散发而使疗效降低；如大黄、白芍等含鞣质饮片也不宜曝晒，否则鞣质迅速氧化成鞣红，使饮片变色。三、加热制可以降低毒性，增强疗效加热制是是中药炮制最重要的手段之一，对中药药效有明显的影响。如炒、炙、煅、煨、蒸、煮等多种炮制方法均有加热的过程。加热可改变中药的质地、性味等，使其内含成分发生量变或质变，达到增效或减毒的目的，使临床用药的安全有效。如中药经过炒制，可以产生焦香气，有启脾开胃的作用，如炒麦芽、炒谷芽等；种子和细小果实类中药炒后不但有香气，而且有利于溶媒渗入中药的内部，提高煎出效果；苦寒中药炒后苦寒之性缓和，免伤脾阳，如炒栀子；温燥药或作用较猛的药经炒后可缓和烈性，如麸炒苍术、枳实；有异味的中药炒后可矫臭矫味，利于服用，如麸炒僵蚕。白果炒制后毒性显著降低。火力的掌握和火候的控制对中药饮片质量和临床疗效影响显著。火力是指药物炮制过程中所用热源释放的热量大小、火的强弱或温度的高低。火力可分为文火、中火、武火及文武火。文火即小火，武火即大火或强火，介于文火和武火之间为中火。先文火后武火，或文火和武火交替使用的为文武火。火候是指药物炮制的温度、时间和程度。可根据药物形、色、气、味、质等内外特征的变化和附加判别方法进行判断。如果炮制火候掌握不当，直接影响炮制品的质量和临床治疗效果。如炒制火麻仁，应用文火微炒，使细胞膨胀，种壳松脆，起到增强临床疗效作用并降低毒性。若用武火炒制，则细胞迅速萎缩干枯，种壳焦化会因有效成分脂肪油量减少而影响到临床润肠通便作用。四、辅料协同，减毒增效辅料具有缓和药性、降低毒性的作用，中药加入辅料用不同方法炮制，可以发挥辅料协同、调节药性的作用，使固有药性有所损益，以尽量符合临床治疗的要求。明代陈嘉谟在本草蒙筌中提出：“酒制升提，姜制发散，用醋注肝而住痛，乳制润枯生血，蜜制甘缓益元”首次系统论述了中药辅料的作用。炮制用辅料能起到解毒、抑制偏性、增强疗效、引药归经、矫臭矫味等作用，从而达到最大限度地发挥疗效。同时有些辅料还能起到协同治疗作用。如黄连生品苦寒较强，长于泻火燥湿解毒，酒制引药上行，善治头目之火；吴茱萸制可抑制其苦寒之性，使黄连寒而不滞，清气分湿热，散肝胆郁火；姜汁制可缓和过于苦寒之性，并协同治疗胃热呕吐。元胡的主要成分为元胡索甲素、乙素，一般不溶于水，经醋制后生物碱形成盐，醋制比生用有效成分多煎出近1倍，提高了临床镇痛效果。中药通过不同的方法和不同的辅料炮制后,可以从不同的途径，以不同的方式，趋利避害。 组成方剂的中药通过恰当的炮制，可以提高方药疗效。如小柴胡汤中用生柴胡，取其和解退热之力胜；而在柴胡疏肝散中，则用醋炙柴胡，升散之力减弱，疏肝止痛之力增强，因此可以分别提高各方的作用。五、其他制法对临床疗效的影响中药炮制方法众多，可以根据中药的不同特点，结合临床需要，选择合适的炮制方法,以提高疗效，或扩大用途，或降低毒副作用等。发酵法是改变原有的性能，产生新的治疗作用，扩大用药品种。如神曲、淡豆豉等。有些药物制霜后可降低毒性，缓和药性。如巴豆，有大毒，泻下作用猛烈，去油制霜后可降低毒性，缓和泻下作用，保证临床用药安全有效。柏子仁具有滑肠通便之功，对体虚便溏患者不宜，制成霜后，除去了发部分油脂，可消除滑肠的副作用。中药炮制每个环节，每种方法，均与饮片质量有关，从而影响临床疗效，重视炮制，关注细节，是中药临床安全、有效的重要保证。第四部分 中药炮制对方剂与制剂的影响一、炮制与方剂疗效的关系 中药是中医治病的物质基础，而中医运用中药又常常是组成复方应用，药物的炮制方法通常又是根据组方的需求而定的。饮片质量的好坏对方剂的疗效和适应证有直接的影响。由于方剂对方中药物的炮制要求常用脚注方式标明(亦有直接冠以炮制品名的)，或在用法中予以说明，这样就把炮制与方剂的疗效紧密结合在一起。（一）提高方剂疗效 在成方中，各药应选用什么炮制品由方剂的功效而定。中医在临床治病时，遣方用药和炮制品的选用又是由病人的具体情况而定的。为了确保临床疗效，通常可以从下述几个方面着手。1. 增强方剂中药物的作用 要达到此目的，就需将方中药物进行炮制，使有效物质易于溶出或利于保存，并调整其药性，发挥各自的长处。如三子养亲汤中的紫苏子、白芥子、莱菔子均需炒爆。中医认为，治痰以顺气治标，健脾燥湿治本；但气实而喘者，以顺气降逆治本，治痰为标。三子养亲汤的适应证恰好是气实而喘，痰盛懒食，故本方的功效是降气平喘，化痰消食。紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强，其降气化痰、温肺平喘之功明显；白芥子炒后过于辛散耗气的作用有所缓和，温肺化痰作用增强；莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰而变为降气化痰、消食除胀。方药均与病证相符，可使全方降气平喘、化痰消食作用增强。又如痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风)主治肝旺脾虚的腹痛泄泻，由于脾虚运化失常，故腹痛肠鸣泄泻，泻必腹痛而脉弦是其主症。泻肝补脾为中医治法。方中白术健脾补中为主药，但生品健脾燥湿力强，并有滞气而致腹胀，尤其脾虚患者更易如此，故原方要求土炒，以增强补脾止泻之能，以土炒之，又可避免气滞脾胀，更适合该方病机。白芍泻肝缓急以止痛，本来用其酸寒泻肝恰好，但又恐其酸寒伤其脾阳(一般脾虚偏寒，多指脾阳虚)，故白芍原方要求炒用，以缓其酸寒，使其泻肝而不伤脾阳。陈皮原方要求炒，根据本草蒙筌，“炒者取芳香之性”。陈皮炒后香气更浓，取其芳香醒脾，疏利气机，以达理气和中之效。防风原方生用，取其散肝疏脾，能生脾阳之效。但久泻不止或肠风下血，可用炒防风或防风炭。炒或炒炭后，降低了祛风之能而增强了止泻或止血效果。由此可见，在方剂中药物炮制能突出中医治病优势，提高方剂疗效。 2. 保证方中各药比例准确，充分发挥配伍后的综合疗效 这主要是通过净制工序来解决。如山茱萸的核、金樱子的毛核、巴戟天的木心、关黄柏的粗皮(栓皮)，均为非药用部分，而且占药材的比例较大，若不除去，则势必使该药在方中的实际比例大为减小，不能很好发挥全方作用。如二妙散，具有清热燥湿的功效，是治疗湿热下注的基础方。方中黄柏苦寒，清热燥湿，是主药；苍术苦温，燥湿健脾，既祛已成之湿，又杜湿邪之源。方中苍术要求制用，黄柏原方要求炒，现多生用。若方中苍术生用，则过于辛温而燥；黄柏若为关黄柏，不除去粗皮，就等于减少了黄柏的实际用量。这样，全方燥湿之力虽然甚强，但清热之力不足，不但收不到预期效果，还恐有湿热未去，热邪反而增加，并有化燥伤阴之虞。3.增强方剂对病变部位的作用 由于组成方剂的中药常常对多个脏腑、经络有作用，为了使药物集中在病变部位发挥疗效，常常加入辅料炮制，使其对病变部位的作用增强，而对无关部位的作用减弱。这样既能突出方剂对主脏主腑的治疗作用，又不至于影响其他无关的脏腑。如缩泉丸，方中的益智仁主入脾经，兼入肾经；山药主入脾经，兼入肺、肾经；乌药主入肾经，兼入脾、肺、膀胱经。益智仁盐炙后则主入肾经，为方中君药，具有温肾纳气、固涩小便的作用。三药合用，温肾祛寒，健脾运湿，使全方作用侧重于肾，兼能顾脾。故该方的主要功效是温肾缩尿，常用于下元虚冷，小便频数及小儿遗尿。 4. 突出临床需要的药效，提高全方的临床疗效 由于中药通常是一药多效，但在方剂中并不需要发挥该药的全部作用，特别是在不同方剂中，同一药物所起的作用并不一样。如柴胡在小柴胡汤中宜生用，且用量较大，取其生品气味俱薄，轻清升散，和解退热之力胜；在补中益气汤中，柴胡升阳举陷，不但用量宜小，且宜生用，取其轻扬而升或助它药升提；在柴胡疏肝散中，柴胡以醋炙为宜，取其升散之力减弱，而疏肝止痛之力增强。由此可见，组成方剂的药物通过恰当的炮制，因作用重点的变化，使全方的功用有所侧重，对病人的针对性更强，有利于提高方剂的疗效。（二）消减方中某些药物的不良反应，利于治疗由于方中有的药物某一作用不利于治疗，往往影响全方疗效的发挥，就需要通过炮制调整药性，使其更好地适应病情的要求。1. 消除药物本身不利于治疗的因素有的药物在治病的同时，也会因药物某一作用与证不符，给治疗带来不利影响。因此，需要通过炮制，调整药效，趋利避害，或扬长避短。如干姜，其性辛热而燥，长于温中回阳，温肺化饮。在四逆汤中用干姜生品，取其能守能走，力猛而速，功专温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，以迅速挽救衰微的肾阳。在小青龙汤中，用干姜，是取其温肺化饮，且能温中燥湿，使脾能散精，以杜饮邪之源。在生化汤中则需用炮姜，这是因为生化汤主要用于产后受寒，恶露不行，小腹冷痛等。因产后失血，血气大虚，炮姜微辛而苦温，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，又善于温中止痛，且能入营血助当归、炙甘草通脉生新，佐川芎、桃仁化瘀除旧，臻其全方生化之妙；若用生品，则因辛燥，耗气伤阴，于病不利。2. 调整辅助药物的药性，制约方中主药对机体的不利影响有的方剂中的主药在发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为了趋利避害，组方时就在方中加入某种辅助药物，但它并不直接起明显的治疗作用，而是制约主药的不良反应。如调胃承气汤，为治热结阳明的缓下剂，然而芒硝、大黄均系大寒之品，易伤脾阳；又因二物下行甚速，足以泄热，方中用甘草是为了缓和大黄、芒硝速下之性，兼顾脾胃，所以原方甘草要求炙用，取其甘温，善于缓急益脾。3. 调整方剂部分适应证，扩大应用范围 若组成方剂的药物不变，仅在药物炮制加工方面不同，也会使方剂的功用发生变化，改变部分适应证。如四物汤，若血虚而兼血热者，宜以生地代替熟地；血虚而兼瘀者，除了加重当归、川芎的用量外，二药还可酒炙。知柏地黄丸为滋阴降火之剂，若阴虚而下焦兼有湿热者，宜以生地代替熟地，以免过于滋腻恋湿，知母生用，存其苦味，虽然质润，不致恋湿，黄柏生用，全其苦寒之性，能清热降火而燥湿，还可适当加重茯苓、泽泻用量；若纯属阴虚火旺者，则知母、黄柏宜用盐制，缓和苦燥之性，增强滋阴降火作用，泽泻亦宜盐制，取其泻热力增强，且利尿而不易伤阴，并宜减轻茯苓、泽泻用量。理中汤为温中益脾要方，凡中焦虚寒者均可应用。但不同情况应选用不同炮制品才能提高疗效。若中焦虚寒而兼有内湿者，除了可加炒苍术之类以外，宜用干姜，取其辛热而燥，能祛寒燥湿；若中焦虚寒，胃失和降，呕吐腹痛，或者阳虚出血，除了可加吴茱萸之类散寒止痛或者加阿胶、黄芪益气补血之外，则应以炮姜代替干姜，取其炮姜苦温而守，善于温中、止呕、止痛和温经止血，作用缓和而持久。若腹泻明显，方中白术宜土炒，增强健脾止泻的作用；若腹胀恶食，白术又宜炒焦，既可避免其壅滞之弊，又可开胃进食。甘草均宜炙用，取其甘温，补中益脾力强。二、炮制对制剂的影响中药制剂是根据规定的处方，将中药制备成一定剂型，能用于防病治病的一类药品。中药制剂一般在复方的基础上进行，它是依据不同证候、对象，组方遣药发挥群效的。其剂型有多种，包括丸、散、膏、丹、片、胶囊、注射剂等。中成药剂型颇多，因与汤剂制作工艺不同，故对饮片的炮制也有不同的要求，各有特色。（一）制剂对饮片选择的要求饮片是中药制剂的基本原料，其质量应达到饮片质量的相关要求。由于中药制剂剂型多，制备工艺不同，对饮片的要求也不同。 1. 炮制品的选择 中药制剂有规定的处方，方中中药的炮制方法均有明确的要求。一般中药制剂的炮制品的选择主要与处方功能主治有关，有时也要结合制剂的类别、剂型等。如制剂的主要目的是提取中药中的有效部位或有效成分，一般选择生品饮片；若方中含有毒饮片，剂型不同，炮制品的选择也有所差异，如川乌、附片等，在膏剂、片剂等剂型中，因制备工艺常有煎煮过程，可直接用制川乌、制附片配方；若用于全粉末直接入药的散剂、丸剂，需将制川乌、制附片用砂烫至体泡色黄，称为炮川乌、炮附片，一方面利于粉碎，更重要的是为了进一步降低毒性，保证用药安全。2. 饮片规格的选择 中药制备过程中，应尽可能使有效成分提取出来，或能更好地适应临床用药的需要。饮片常见形式为片、段、丝、块等，在中药制剂的制备中，需要根据临床需要、药物性质、剂型以及制备方法等选择适宜的饮片规格。中药制剂中，丸剂、散剂常以粉末直接入药，也有部分性质特殊的药物也可能打粉入药，如三七、人参等，均需要考虑粉末的粒度以及卫生学要求。如果没有特殊要求，粉末多以细粉入药；若散剂用于特殊部位，如眼科用药，则要求用极细粉等。中药制剂的有些制备工艺对饮片也有要求，如处方中的中药提取方法为渗漉法，中药应粉碎成粗颗粒等。中药制剂在选择饮片时，需综合考虑，既保证临床效果，又能方便生产，提高效益。（二）饮片质量对中药制剂的影响饮片炮制质量的高低，与中药制剂的生产工艺、疗效、安全性以及稳定性均有影响。1. 饮片质量对中药制剂质量的影响 中药制剂的制备，除特殊要求外，均以饮片形式配方，要求有一定的形状、大小、规格。过于粗大会明显影响煎提效果，或给粉碎带来困难；过小过细，往往容易成糊状，煎提效果不佳。在制剂的工艺中，有的中药需要粉碎后入药，而中药有易碎、难碎，出粉率高或低等实际问题，通过炮制可使难粉碎的中药易于粉碎，使粉末粒度能适应制剂需要，或提髙制剂质量，如全粉末制成丸剂，粒度越细，丸剂表面光洁度越好。依方炮制，保证制剂的质量和疗效。如清宁丸中的大黄需用黄酒多次蒸制以后,才能制丸，否则药力猛峻，易产生服后腹痛的不良反应。健胃消食片中的山楂要求去核，莱菔子、六神曲、麦芽要求炒焦，以增加疗效。炉甘石散中的炉甘石经过煅淬，使其碳酸锌生成氧化锌增效，并且易于使药粉细腻。2. 饮片质量对中药制剂安全性的影响 有毒中药应严格炮制，特别是毒性极强的中药，如川乌、草乌、马钱子、附子、巴豆、砒石、半夏、天