儿科补液液体疗法加病历.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿液体疗法,小儿体液平衡的特点和液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液分布于三个区域，即,血浆、组织间液和细胞内液,，前两者合称,细胞外液,。,年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,年龄,细胞外液,细胞内液,总量,血浆,间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70,5,25,40,2,14,岁,65,5,20,40,成人,55,60,5,10,15,40,45,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,（二）体液的电解质组成,小儿体液电解质成分与成人相似。,新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：,1.,细胞外液电解质（正常血浆）,主要阳离子：,Na,+,、,K,+,、,Mg,2+,、,Ca,2+,，其中,Na,+,占,90%,以上,，维持细胞外液渗透压。,主要阴离子：,Cl,-,、,HCO,3,-,、蛋白质。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：,2.,组织间液电解质：,除,Ca,2+,含量较血浆低一半外，其余同血,浆。,3.,细胞内液电解质：,阳离子：,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,Na,+,，,K,+,为主，,占,78%,。,阴离子：蛋白质、,HCO,3,-,、,HPO,4,2-,和,Cl,-,为主。,小儿体液平衡的特点,（三）儿童水的代谢特点,1.,水的生理需要量,-,水的需要量大,交换率快；,活动量大、新陈代谢旺盛；,摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；,体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；,体液平衡调节功能不成熟。,小儿体液平衡的特点,2.,水的排出,肾、皮肤、肺、消化道排水。,新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。,排泄水的速度较成人快，交换率比成人快,34,倍。,婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。,小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,3.,水平衡的调节,肾：,唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。,肾排水与,ADH,分泌及肾小管上皮细胞对,ADH,的反应性有关。,水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。,小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水,Dehydration,是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1.,脱水程度：,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,脱水程度及表现,脱 水,2.,脱水性质,（,1,）等渗性脱水：,Isotonic Dehydration,常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、,Na,+,等比例丢失，,血,Na,+,：,130150 mmol/L,；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,（,2,）低渗性脱水：,Hypotonic Dehydration,常见于营养不良患儿伴腹泻 失,Na,失水，血,Na,130 mmol/L,；,特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,（,3,）高渗性脱水：,Hypertonic Dehydration,常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。,失,Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,（二）低钾血症,Hypokalemia,1.,定义：,正常血清钾浓度,3.5,5.0 mmol/L,，当血清钾浓度,3.5 mmol/L,时为低钾血症。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,2.,原因,钾入量不足,丧失过多,a,、消化道失钾过多：,b,、经肾排钾过多：,钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强。,各种原因的碱中毒。,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,3.,临床表现,神经肌肉症状：,肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。,心血管系统症状：,心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变,肾脏损害：,肾浓缩功能下降，尿量多。,低钾血症,4.,治疗：,积极治疗原发病。,轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾,重度低钾血症需静脉补钾,补钾,5,条原则（详见后）,低钾血症,治疗：,浓,度,一般,球蛋白,纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。,几个概念,等渗溶液：,渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如,0.9%NaCI,溶液）,.,高于或低于血浆渗透压的则相应地称为,高渗或低渗溶液。,几个概念,等张溶液：,不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液,.,所谓,“张力”,实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压,。,所以：电解质是有张力的，而,5%,葡萄糖、,1.9%,尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗，,但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶,液。,（二）非电解质溶液,常用,5%,和,10%GS,，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。,前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。,液体疗法时常用补液溶液,判断某溶液的张力,渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。,0.9%,氯化钠溶液,(NS):,为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不,“,生理,”,）,3%,氯化钠,:,用以纠正低钠血症，每,ml,约含,Na,0.5mmol,。,5%,碳酸氢钠,（,SB,）,:,碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释,3.6,倍的,1.4%,溶液为等张液；,10%,氯化钾溶液,:,配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，,1.2%,氯化钾溶液为等张液。,（三）电解质溶液,（四）混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液,成分比例,简易配制,(ml),NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl,2:1,等张含钠液,.2 1 500 30 47,1:1,液,(1/2,张,)1 1 500 20,2:3:1,液,(1/2,张,),2 3 1 500 15 24,4:3:2,液,(2/3,张,)4 3 2 500 20 33,2:6:1,液（,1/3,张）,2 6 1 500 10 16,1:2,液,(1/3,张,)1 2 500 15,1:4,液,(1/5,张,)1 4 500 9,生理维持液,(1/3,张,)1 4 500 9 7.5,（五）口服补液盐,Oral Rehydration Salt(ORS),WHO,推荐,口服补液盐的配方,成分 含量,(,克,),NaCl 3.5,NaHCO,3,2.5,KCl 1.5,Glucose 20,Water 1000ml,此配方为,2/3,张，含钾浓度为,0.15%.,口服补液盐的配方,成分 含量（,mEq/L),钠,90,氯,80,钾,20,碳酸氢根,30,葡萄糖,111(mM/L),口服补液盐,(ORS),NaCl 2.6 g,KCl 1.5 g,二水柠檬酸钠,2.9 g,葡萄糖,13.5 g,NaHCO3 2.5,克,加水至,1000 ml,2,Glucose,，保证钠水吸收,渗透压接近血浆,(2/3,张）,配方,Na,+,、,K,+,、,Cl,浓度纠正丢失,柠檬酸钠,/NaHCO,3,纠酸,WHO,推荐改良,ORS,(,低渗透压）,口服补液疗法,(ORT),适应证：,轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,方 法：,轻度,:5080ml/kg;,中度,:80100ml/kg;,812h,内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法,注意事项：,ORS,含,K,+,20mmol/L,（,0.15%,）,：若低钾，需额外补钾；,ORS,中,HCO,3,-,30mmol/L,：若存在酸中毒，需额外纠酸；,病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便,Na,+,低,（,50mmol/L,），,而,ORS,中,Na,+,90mmol/L,；,四、液体疗法（,Fluid Therapy,）,液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。,液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,3,个部分。,（一）静脉补液,适应证：,中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；,三定：,补液总量,补液种类,补液速度,原则：,先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,1.,第一天补液：,补液总量,=,累积损失量,+,继续损失量,+,生理维持液,累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量,(ml),轻度脱水,30-50 10,30 60,80 90,120,中度脱水,50,100 10,30 60,80 120,150,重度脱水,100,120 10,30 60,80 150,180,累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量：,等渗性脱水,1/2,张 常用,2:3:1,液或,1:1,液 低渗性脱水,2/3,张 常用,4,：,3,：,2,液 高渗性脱水,1/3,1/5,张 常用生理维持液或,2:6:1,继续损失量：,继续腹泻呕吐脱水量，,1/2-1/3,张液体，常用,1:2,液或,2:3:1,液。,生理需要量：,排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，,1/31/5,张液体，常用生理维持液。,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段,:,对重度脱水有循环障碍者。,目的：,快速补充循环血量和恢复或改善肾功能,液体：,用,2:1,等张含钠液或,1.4%,碳酸氢钠,20ml/kg,，总量不超过,300ml,；,速度：,30,60,分钟内静脉注入；,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在,8,12,小时内纠正脱水。,补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为总量的,1/2,；,液体选择：取决于脱水性质；,速度：,6,12,小时内完成，高渗,10,12,；等渗,8,10,；低渗,6,8,。,纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,补充累积损失量,补充继续损失量,量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天,1030ml/kg,计算，用,1/31/2,张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的,12,16,小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。,补充生理需要量,包括,热量、液量和电解质,3,个方面的需要量。,用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日,50,60kca/kg,。,液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日,70,90ml/kg,给予,。,电解质需量 钾、钠、氯各需,1,2mmol/kg,。,液体疗法,一个计划：,一个,24,小时计划,二个步骤：,纠正脱水、维持补液,三个确定：,定量、定性、定速,四句话：,先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,（,量,）补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量,脱水患儿第天静脉补液方案,（,性质,）补什么？,等渗性失水：,1/2,张含钠液,低渗性失水：,2/3,张含钠液,高渗性失水：,1/3,张含钠液,一般轻中度失水或无条件测定血钠时：,先补,1/2,张含钠液，逐步改用,1/3,张含钠液,（,速度,）怎么补？,（,1,）轻中度失水，分二步：,总量的,1/2,在前,8h,补完，余量在,16h,内输入,（,2,）重度失水或有休克表现，分三步：,先扩容：生理盐水、血浆或,2:1,等张含钠液,20ml/kg,，,30,60,分钟内快速滴完,余量：按上述原则,先快后慢,2.,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量,生理维持量：,继续损失量：,1224,小时内匀速滴入,继续补钾和纠酸,先快后慢 先浓后淡先盐后糖 先晶后胶见尿补钾 见抽补钙,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,4,倍！,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,病例分析,7,个月女孩，因腹泻,5,天伴发热入院。患儿系人工喂养，入院前,5,天突起解蛋花汤样便，近,20,次,/,天，黏液少，食后呕吐,3,4,次,/,天，伴发热，稍咳，纳差，近,12,小时无尿。体检：体重,5kg,，,T38.5,，神志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠,131mmol/L,，钾,4mmol/L,，,CO,2,CP,12mmol/L,，,BE,：,-10,，大便镜检无异。,问题,（,1,）,诊断最可能是什么？,（,2,）,第一天补液总量应为多少？,（,3,）,首批液体应选用哪种液体？,（,4,）,补充累积损失量多少？用哪种液体？,（,5,）,首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠,，应如何纠正？,（,6,）,该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？,（,7,）,该患儿入院当晚已排尿,3,次，脱水征消失，,但又呕吐一次，大便,3,4,次，呈蛋花水,样便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻，,应考虑抽搐为何原因，如何处理？,静脉补液,-,病例,6,个月婴儿,，因“腹泻,3,天，神萎半天”入院,稀水蛋花样便，,10,+,次,/,天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。,查体：体重,7.5kg,，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,请设计第一天静脉补液方案。,总量：,1807.5=1350ml,扩容：,20,7.5=150ml,用,2:1,液,-,0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml,1.4%NaHCO,3,50ml 0.9%NaCl 100ml,-5%NaHCO,3,15ml,-,0.5-1hr,内,静脉补液,-,病例,病情判断：重度脱水，等渗性可能,补充累积损失量：,1007.5=750ml,实际应用量：,750,150=600ml,用,2:3:1,液（,1/2,张,）,8,12hr,内，输液速度,60ml/hr,-,10%GS 100ml,0.9%NaCl 150ml,1.4%NaHCO,3,50ml,-,10%GS 135ml 10%GS 100ml,0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200ml,5%NaHCO,3,15ml,-,静脉补液,-,病例,补充继续损失量：,207.5=150ml,用,3:2:1,液（,1/2,张,）,-,10%GS 100ml,0.9%NaCl 50ml,5%NaHCO,3,5ml,10%KCl 3ml,（,见尿补钾,）,-,静脉补液,-,病例,补充生理需要量：,607.5=450ml,用生理维持液，,4:1,液（,1/4,张）,-,10%GS 400ml,10%NaCl 100ml,10%KCl 12ml,-,与继续损失量一起在,12,16hr,内输完。,静脉补液,-,病例,总量：,1125,1325ml 1250ml,扩容：,207.5=150ml 2:1,液（等张）,累积：,500ml 3:2:1,液（,1/2,张）,维持：,600ml 6:2:1,液（,1/3,张）,病例补液归总,谢谢,