急性心肌梗死合并肺部感染患者Ang-2、TNF-α水平变化及感染病原菌耐药性分析.pdf

心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期摘要目的探讨急性心肌梗死（AMI）合并肺部感染患者血管生成素 2（Ang-2）、肿瘤坏死因子 琢（TNF-琢）水平变化及感染病原菌耐药性。方法选择 2018 年 1 月至 2021 年 8 月金华广福肿瘤医院 AMI 合并肺部感染患者 61 例为观察组，另择同期单纯 AMI 患者 122 例为对照组。比较两组患者一般资料、血清心肌肌钙蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、Ang-2、TNF-琢 水平，采用多因素 logistic 回归分析 AMI 合并肺部感染发生的影响因素。分析肺部感染的病原菌与耐药性。结果观察组患者合并糖尿病比例高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组 cTnT、CK-MB、肌红蛋白、Ang-2、TNF-琢 高于对照组，差异均有统计学意义（均 P0.01）。多因素 logistic 回归分析发现，糖尿病、血清 Ang-2 和 TNF-琢为 AMI 发生肺部感染的影响因素（均 P0.01）。Ang-2 和 TNF-琢 与临床肺部感染评分均呈正相关（r=0.660、0.583，均 P0.05）。Ang-2 和 TNF-琢 联合诊断肺部感染的 AUC 高于各自单独诊断的 AUC。肺部感染以革兰阴性菌最多。肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌对青霉素类等抗菌药物耐药性较高。结论AMI 合并肺部感染患者血清 Ang-2、TNF-琢 增高。革兰阴性菌是肺部感染的主要病原菌，多数病原菌对青霉素类抗菌药物耐药。关键词急性心肌梗死；肺部感染；血管生成素 2；肿瘤坏死因子；病原菌；耐药性Changes in Ang-2 and TNF-琢 levels and antibiotic resistance of infectious bacteria in patients with acute myocardialinfarction and pulmonary infectionYING Weiping,ZHONG Guomei,LIU JianmeiAuthors address:Department of Respiratory and Critical Care,Jinhua Guangfu Cancer Hospital,Jinhua 321000,ChinaCorresponding author:YING Weiping,E-mail:AbstractObjectiveTo investigate the changes of angiopoietin-2(Ang-2)and tumor necrosis factor 琢(TNF-琢)and antibiotic resistance in patients with acute myocardial infarction(AMI)and pulmonary infection.MethodsA total of61 patients with AMI and pulmonary infection admitted to Jinhua Guangfu Cancer Hospital from January 2018 to August2021 were selected as an observation group,and 122 patients with AMI were selected as a control group at the sametime.General information,serum cardiac troponin T(cTnT),creatine kinase isoenzyme(CK-MB),myoglobin,Ang-2,TNF-琢 were compared between the two groups.Multiple logistic regression was used to analyze the influencing factorsof pulmonary infection in AMI patients.Pathogenic bacteria and antibiotic resistance of pulmonary infection wereanalyzed.ResultsThe proportion of diabetic patients in the observation group was significantly higher than that in thecontrol group(P0.05).The cTnT,CK-MB,myoglobin,Ang-2,and TNF-琢 were significantly higher in the observationgroup than in the control group(all P0.05).Multiple logistic regression showed that diabetes,serum Ang-2 and TNF-琢were the influencing factors of pulmonary infection in AMI patients(all P0.01).Ang-2 and TNF-琢 were positively correlationwith clinical pulmonary infection score(r=0.660,0.583,all P0.05).The area under the curve of the combination ofAng-2 and TNF-琢 for diagnosis of pulmonary infection was significantly higher than that of each variable.The mostcommon pathogenic bacteria of pulmonary infection were gram negative bacteria.Klebsiella pneumoniae and急性心肌梗死合并肺部感染患者Ang-2、TNF-水平变化及感染病原菌耐药性分析应卫平钟国美刘剑美荫论著DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2023.5.2022-5210作者单位：321000金华广福肿瘤医院呼吸与危重症学科通信作者：应卫平，E-mail：472心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）会导致心排血量降低，增加肺部感染发生风险，危及患者生命安全1-3。快速诊断和合理使用抗生素是治疗 AMI 合并肺部感染的关键。相关研究发现，当机体受到感染时，可激活局部炎症反应，刺激血清分泌大量炎性因子4-5，而血管生成素 2（angiopoietin-2，Ang-2）作为促血管生成素家族中的一员，可破坏血管形成，加快血管退化6。肿瘤坏死因子 （tumornecrosis factor alpha，TNF-）作为一种由单核-巨噬细胞分泌的具有多种生物活性的炎性因子，可损伤内皮细胞，诱导黏附分子及其他炎症因子表达7。本研究分析 AMI 合并肺部感染患者 Ang-2、TNF-水平变化及病原菌耐药性，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选择 2018 年 1 月至 2021 年 8 月金华广福肿瘤医院收治的 AMI 合并肺部感染患者 61 例为观察组，另择同期本院单纯 AMI 患者 122 例为对照组。纳入标准：经临床症状、体征及胸部 X 线检查证实为肺部感染；AMI 满足以下条件：当临床存在心肌损伤标志物首选心肌肌钙蛋白 T（cardiac tro-ponin T，cTnT），至少 1 次数值超过参考值闪现的99 百分位值，并有以下至少一项心肌缺血证据：心肌缺血症状；心电图新出现的 ST-T 改变或新出现的左束支传导阻滞；心电图出现病理性 Q 波；影像学证实有新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常；冠状动脉（下称冠脉）造影证实冠脉内有血栓。排除标准：入组前 3 个月内有肺栓塞、心源性呼吸困难等疾病史；住院时间48 h 或入院 48 h 内死亡；合并肝肾等重要脏器器质性损害；因药物、感染、疼痛等原因所致血压降低或休克；近 7 d 内有抗凝药物治疗史；精神行为失常。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：ZJJHGFYY-2022-Z-004），两组患者均知情同意。1.2方法1.2.1一般资料收集收集并比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、AMI 发病至入院时间、吸烟史、饮酒史、梗死部位（前壁+前间壁、广泛前壁、下壁、下壁+正后壁、右心室）、纽约心脏病协会（New York Heart As-sociation，NYHA）心功能分级、合并症（糖尿病、高血压）、AMI 类型（ST 段抬高型、非 ST 段抬高型）。两组患者入院后参照胸痛诊治流程处理并进行治疗。1.2.2实验室指标检测清晨空腹抽取两组患者静脉血 5 mL，2 500 r/min 离心 8 min，分离血清，置于-20 低温待检。采用日本 OLYMPUS 公司 AU600型全自动生化分析仪测定血清 cTnT、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌红蛋白水平，均严格按照全自动生化分析仪及配套试剂盒说明书操作；利用酶联免疫吸附法测定血清 Ang-2、TNF-水平，均严格按照武汉新启迪生物科技有限公司提供的试剂盒说明书操作。1.2.3肺部感染评估采用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）评估两组患者的肺部感染情况，CPIS 主要内容包括气管吸取物或痰培养、白细胞计数、体温、氧合指数、呼吸道分泌物、胸部 X 线浸润影 6 项，总计 012 分，分值越高提示肺部感染越严重8。1.2.4病原菌分布鉴定分析观察组患者清晨清水漱口 3 次，去除口腔内多数杂菌，用力咳出呼吸道深部痰液至无菌广口瓶或小纸盒内，痰量采集1 mL，运用法国生物梅里埃公司 ATBEx-pression 细菌鉴定仪对病原菌分布进行鉴定分析。1.2.5肺部感染耐药性判定采用 K-B 试纸条进行药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）标准对肺部感染耐药性进行判定。1.3统计学处理采用 SPSS 22.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 字2检验；等级资料比较采用秩和检验。采用多因素 logistic 回归分析 AMI 合并肺部感染发生的影响因素；采用 Pearson 相关分析观察组血清 Ang-2、TNF-水平与 CPIS 的相关性；采用 ROC 曲线分析血清 Ang-2、TNF-对 AMI 合streptococcus pneumoniae had higher resistance to antibiotics such as penicillin.ConclusionSerum Ang-2 andTNF-琢 increase in AMI patients with pulmonary infection.Gram negative bacteria are the main pathogens and mostpathogens are resistant to antibiotics such as penicillin.Key wordsAcute myocardial infarction;Pulmonary infection;Angiopoietin 2;Tumor necrosis factor alpha;Pathogenic bacteria;Drug resistance473心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期并肺部感染的诊断效能，获取 AUC、95%CI、灵敏度、特异度及截断值，联合诊断实施 logistic 二元回归拟合，返回预测概率 logit（p），将其作为独立检验变量。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者一般资料比较观察组患者合并糖尿病比例高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 1。2.2两组患者实验室指标比较观察组患者 cTnT、CK-MB、肌红蛋白、Ang-2、TNF-高于对照组，差异均有统计学意义（均 P0.05），见表 2。2.3AMI 合并肺部感染发生的影响因素分析以发生 AMI 合并肺部感染为因变量（0=未发生，1=发生），以吸烟史、糖尿病、cTnT、CK-MB、肌红蛋白、Ang-2、TNF-为自变量进行多因素 logistic 回归分析，结果发现，合并糖尿病、血清 Ang-2、TNF-均为 AMI 发生肺部感染的影响因素（均 P0.01）。见表 3。2.4观察组患者血清 Ang-2、TNF-水平与 CPIS的相关性分析Pearson 相关性分析发现，观察组血清 Ang-2、TNF-与 CPIS 均呈正相关（r=0.660、0.583，均 P0.05）。见图 1。2.5血清 Ang-2、TNF-对 AMI 合并肺部感染的诊断效能采用 ROC 曲线分析获取血清 Ang-2、TNF-诊断 AMI 合并肺部感染的 AUC、截断值、灵敏度、特异度，结果显示，与血清 Ang-2、TNF-单独诊断 AMI 合并肺部感染的 AUC 比较，两者联合诊断 AMI 合并肺部感染诊断效能更高，见表 4、图 2。2.6AMI 合并肺部感染病原菌分布观察组痰培养标本共分离出 103 株病原菌，其中革兰阴性菌最多，其次为革兰阳性菌和真菌。见表 5。2.7AMI 合并肺部感染耐药性分析肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等主要革兰阴性菌对青霉素类、环丙沙星、头孢氨苄、左氧氟沙星、庆大霉素等抗菌药物耐药性较高，部分可达 100.00%；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等主要革兰阳性菌对青霉素、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦等普遍耐药。见表 6。组别观察组对照组U/t/字2值P值注：BMI 为体重指数；AMI 为急性心肌梗死；NYHA 为纽约心脏病协会表 1两组患者一般资料比较n61122性别（男/女，n）39/2278/440.0010.05年龄（岁）58.397.8859.216.900.7220.05BMI（kg/m2）21.653.0620.724.171.5450.05AMI 发病至入院时间（h）4.832.055.041.960.6730.05吸烟史n（%）9（14.75）20（16.39）0.0820.05饮酒史n（%）13（21.31）23（18.85）0.1560.05前壁+前间壁33（54.10）66（54.10）广泛前壁9（14.75）18（14.75）下壁8（13.11）16（13.11）0.0620.05下壁+正后壁5（8.20）9（7.38）右心室6（9.84）13（10.66）梗死部位n（%）组别观察组对照组U/t/字2值P值n61122级32（52.46）55（45.08）级21（34.43）42（34.43）1.0950.05级8（13.11）25（20.49）NYHA 心功能分级n（%）糖尿病18（29.51）12（9.84）11.4820.05高血压11（18.03）23（18.85）0.0180.05ST 段抬高型21（34.43）42（34.43）非 ST 段抬高型40（65.57）80（65.57）0.010.05AMI 类型n（%）合并症n（%）组别观察组对照组t 值P值注：cTnT 为心肌肌钙蛋白 T；CK-MB 为肌酸激酶同工酶；Ang-2 为血管生成素 2；TNF-为肿瘤坏死因子 表 2两组患者实验室指标比较n61122cTnT（ng/mL）0.510.090.240.0624.1300.01CK-MB（U/L）83.5918.6853.8215.4411.4720.01肌红蛋白（滋g/L）105.7223.5480.8315.518.5520.01Ang-2（U/L）149.3840.0592.8425.4911.6000.01TNF-（U/L）32.4910.1615.963.4416.2410.01474心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期指标Ang-2TNF-两者联合注：Ang-2 为血管生成素 2；TNF-为肿瘤坏死因子；AMI 为急性心肌梗死表 4血清 Ang-2、TNF-对 AMI 合并肺部感染的诊断价值AUC0.8320.7850.86795%CI0.7640.8990.7160.8530.8070.926Z值9.6558.14812.093P值0.010.010.01截断值118.37 U/L21.66 U/L-注：Ang-2 为血管生成素 2；TNF-为肿瘤坏死因子；AMI 为急性心肌梗死图 2血清 Ang-2、TNF-水平诊断 AMI 合并肺部感染的ROC 曲线1.00.80.60.40.200.20.40.60.81.01-特异度Ang-2TNF-两者联合影响因素吸烟史糖尿病cTnTCK-MB肌红蛋白Ang-2TNF-注：AMI 为急性心肌梗死；cTnT 为心肌肌钙蛋白 T；CK-MB为肌酸激酶同工酶；Ang-2 为血管生成素 2；TNF-为肿瘤坏死因子 表 3AMI 合并肺部感染影响因素的 logistic 回归方程茁 值0.0280.9120.0330.0080.0390.6990.816SE0.2370.3190.1090.1460.1550.2530.264Wald 值0.0148.1730.0940.0030.0657.6449.546OR 值1.0292.4891.0341.0081.0402.0132.261P值0.050.010.050.050.050.010.0195%CI0.8061.3131.9163.2340.8361.2790.8451.2020.7911.3681.4522.7901.6793.044注：Ang-2 为血管生成素 2；TNF-为肿瘤坏死因子；CPIS 为临床肺部感染评分图 1观察组患者血清 Ang-2、TNF-水平与 CPIS 的相关性分析散点图（A：血清 Ang-2 水平与 CPIS 的相关性；B：血清 TNF-水平与 CPIS 的相关性）121110987100.0120.0140.0160.0180.0200.0Ang-2（U/L）An=6112111098710.020.030.040.050.0TNF-（U/L）Bn=61病原菌革兰阴性菌变形杆菌铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌流感嗜血菌大肠埃希菌其他革兰阳性菌肺炎链球菌肠球菌金黄色葡萄球菌其他真菌表 5AMI 合并肺部感染病原菌分布株（%）57（55.34）1（0.97）3（2.91）10（9.71）22（21.36）3（2.91）2（1.94）15（14.56）1（0.97）41（39.81）20（19.42）6（5.83）13（12.62）2（1.94）5（4.85）3讨论既往研究认为，肺部感染控制后，AMI 合并肺部感染患者心功能损伤也可随之减轻，但感染类型较为复杂，肺部感染存在多耐药病原菌，可影响抗菌药物治疗效果9-10。因此，及时评估 AMI 合并肺部感染患者病情程度，并对抗菌药物耐药性进行分析，有利于临床开展积极有效的治疗。越来越多的研究证实，侵入机体病原菌可释放内毒素，刺激肺部感染患者巨噬细胞表达，破坏促炎00注：AMI 为急性心肌梗死475心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期及抑炎因子平衡，诱发细胞组织自我损伤，严重者甚至激活全身炎症反应11-13。TNF-不仅可直接在肺泡组织细胞损伤凋亡过程起着重要作用，还能加快下游单核细胞或中性粒细胞募集速度，促进感染发生、发展14。段玉彩等15研究表明，AMI 合并肺部感染患者血清 TNF-水平高于单纯 AMI 患者，支持本研究观点，这可能归因于炎性反应激活、免疫功能紊乱，可释放大量 TNF-琢，激活下游核因子-资B 信号通路，引发炎症级联反应，从而损伤肺泡组织，增加肺部感染发生危险性。同时，感染性强的病原菌通过细胞壁中脂多糖成分，刺激炎性反应，损伤心肌细胞也可能是肺部感染患者 TNF-表达升高的机制之一16。有文献指出，肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心脑血管疾病检测中具有较高价值，主要负责调节离子代谢与组织器官功能，改善循环系统血容量及血管张力，涉及 Ang-2、去甲肾上腺素等指标水平变化17-18。有学者发现，肺部感染可影响机体心室重塑及应激反应，且其感染程度与心血管系统状态存在正相关性19。Ang-2 作为强效血管收缩剂，具有细胞分裂因子及细胞生长因子的双重生物学特性，不仅可促使小动脉收缩，加大血管阻力，减缓机体血流速度，引发重要脏器供血不足，还能对机体炎症应激程度造成一定影响20。本研究通过酶联免疫吸附法检测发现，观察组患者血清 Ang-2 水平高于对照组，结合贾二娟21、王永洪等22研究考虑可能与肺部感染出现，机体氧耗增加，加重心肌损害，导致机体反馈调节 Ang-2 表达升高相关。此外，本研究经 Pearson 相关性分析，观察组患者血清 Ang-2、TNF-均与 CPIS 存在正相关，这可能是由于 AMI患者本身处于应激状态，肺部感染后器官损害进一步加深，炎性反应明显，导致病情更加严重，上述研究结果提示 Ang-2、TNF-有望成为评估 AMI 合并肺部感染病情程度的辅助血清指标。为进一步明确血清 Ang-2、TNF-对 AMI 合并肺部感染的诊断价值，本研究通过 logistic 二元回归拟合绘制联合诊断 ROC 曲线，发现血清 Ang-2、TNF-联合诊断 AMI 合并肺部感染的 AUC 大于上述单一诊断，提示联合检测血清 Ang-2、TNF-水平可为临床诊断 AMI 合并肺部感染提供一种新途径。已有资料显示，细菌、真菌是肺部感染主要病原菌23-24。本研究 61 例观察组痰标本共检出 103 株病原菌，其中革兰阴性菌占比50.0%，与屈永生等25报道相似。同时，药敏试验表明，主要革兰阴性菌、主要革兰阳性菌对青霉素类抗菌药物耐药性较高，部分可达 100.00%，由此可见，临床应重视病原菌耐药性问题，需尽早明确 AMI 合并肺部感染病原菌类型，选择对应抗菌药物治疗。革兰阴性菌是 AMI 合并肺部感染的主要病原菌，对青霉素类、环丙沙星、头孢氨苄、左氧氟沙星、庆大霉素等抗菌药物耐药，且其血清 Ang-2、TNF-水平较高，早期联合检测可辅助临床诊断 AMI 合并肺部感染，指导临床合理应用抗菌药物。参考文献1王萌萌,张晶.血浆 D-D 及 cTnT、CK-MB、Mb 对急性心肌梗死肺部感染的相关性J.检验医学与临床,2018,15(10):1522-1524.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2018.10.049.2陈晓群,邵燕.急性心肌梗死患者住院期间发生肺部感染的危险因素分析J.浙江临床医学,2018,20(3):507-508.3吴美华,肖祖克,杨小刚,等.社区获得性肺部感染与急性心肌病原菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌注：AMI 为急性心肌梗死；-为未进行药敏试验表 6AMI 合并肺部感染耐药性分析例（%）n22152013亚胺培南1（4.55）2（13.33）-阿米卡星1（4.55）1（6.67）-四环素20（90.91）10（66.67）-头孢曲松17（77.27）15（100.00）-头孢氨苄20（90.91）13（86.67）14（70.00）11（84.62）环丙沙星18（81.82）13（86.67）17（85.00）11（84.62）哌拉西林/舒巴坦1（4.55）1（6.67）11（55.00）13（100.00）美罗培南2（9.09）1（6.67）-庆大霉素18（81.82）12（80.00）-病原菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌n22152013头孢哌酮/舒巴坦2（9.09）3（20.00）-头孢呋辛18（81.82）13（86.67）14（70.00）9（69.23）左氧氟沙星20（90.91）12（80.00）12（60.00）8（61.54）阿莫西林2（9.09）13（86.67）-青霉素22（100.00）15（100.00）17（85.00）13（100.00）利福平-1（5.00）1（7.69）万古霉素-1（5.00）1（7.69）替考拉宁-1（5.00）1（7.69）氨苄西林-18（100.00）13（100.00）476心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 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