军事飞行人员糖尿病前期的转归分析.pdf

208空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3军事飞行人员糖尿病前期的转归分析王凤琳，朱迪，王良宸，陈莹，周露瑶，梁结梅，杨彩哲，徐建华，倪春慧摘要】目的分析军事飞行人员糖尿病前期（pre-diabetes mellitus，PD M）的转归情况及影响因素，为进一步干预及预警提供理论依据。方法序贯纳入2 0 17 年1月一12 月在空军杭州特勤疗养中心疗养的56 例PDM飞行人员，进行生活方式干预并随访3年后，调查糖代谢转归情况；根据不同转归结局分为正常组（n=45）和糖代谢异常组（n=11），分析2 组飞行人员的临床特点并探讨转归结局的影响因素。结果PDM飞行人员经过3年生活方式干预，糖代谢转归为正常者比例为8 0.36%，仍为糖尿病前期者为14.2 9%，进展为糖尿病的为5.35%。转归结局为糖代谢异常组的年龄、飞行时间、体质量、收缩压、舒张压、空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）均高于正常组，差异具有统计学意义（P均 0.0 5）。单因素Logistic回归分析显示，飞行人员的年龄、飞行时间、体质量、收缩压、舒张压、FPG是转归结局为糖代谢异常的危险因素，其预测转归结局为糖代谢异常的曲线下面积分别为0.7 7 8、0.7 55、0.7 0 3、0.7 8 6、0.7 8 5、0.7 6 0（P均 0.0 5）。多因素Logistic回归分析结果显示，体质量是PDM转归为血糖异常的独立危险因素（OR=1.198，P=0.0 0 9），飞行岗位是PDM转归血糖异常的独立保护因素（OR=0.040，P=0.001）。结论对PDM飞行人员应加强健康宣教，控制体质量和血压，并定期复查口服糖耐量试验，通过早期干预措施降低飞行人员PDM及糖尿病的发病风险。关键词 糖尿病前期；糖耐量减低；空腹血糖受损；生活方式干预；飞行人员中图分类号 R58DOI:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.03.005文献标识码 A文章编号 2 0 97-17 53（2 0 2 3）0 3-2 0 8-0 5Effects of lifestyle interventions on pre-diabetic military aircrewsWANG Fenglin*,ZHU Di,WANG Liangchen,CHEN Ying,ZHOU Luyao,LIANG Jiemei,YANG Caizhe,XU Jianhua,NI Chunhui.*Department ofEndocrinology,Air Force Medical Center,Air Force Medical University,PLA,Bejing 100142,ChinaCorresponding author:YANG Caizhe,E-mail:Abstract Objective To provide data for early warning and interventions by analyzing the outcomes and influencingfactors of pre-diabetes mellitus(PDM)among military aircrews.Methods A total of 56 military aircrews with PDM whowere recuperating in a rehabilitation center between January 2017 and December 2017 were included in this study.Lifestyleinterventions were performed.The outcomes of glucose metabolism after 3 years were analyzed.According to outcomes,these patients were divided into the normal group(n=45)and abnormal glucose metabolism group(n=ll).The clinicalcharacteristics of the two groups were analyzed,and the influencing factors of outcomes were identified.Results After 3years of lifestyle interventions in PDM aircrews,80.36%of these aircrews had normal glucose metabolism,14.29%remainedpre-diabetic,and 5.35%progressed to diabetes.Age,years of flight,body weight,systolic blood pressure,diastolic bloodpressure,and fasting plasma glucose(FPG)in the abnormal glucose metabolism group were above those of the normalgroup,and the differences were statistically significant(all P0.05).Univariate logistic regression analysis showed thatage,years of flight,body weight,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,and FPG were risk factors for abnormalglucose metabolism,and the areas under the curve for predicting the outcome of abnormal glucose metabolism were 0.778,0.755,0.703,0.786,0.785,and 0.760 respectively(all P0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that bodyweight was an independent risk factor for PDM(OR=1.198,P=0.009)and the type of job related to flight was an independentprotective factor for PDM(OR=0.040,P=0.001).Conclusion Pre-diabetic military aircrews should be better-informed of王凤琳和朱迪为共同第一作者基金项目：军委后勤保障部重点项目（BKJ16J009)作者单位：10 0 142 北京，空军军医大学空军特色医学中心内分泌科（王凤琳、朱迪、王良宸、陈莹、周露瑶、梁结梅、杨彩哲）；2 7 40 0 0 山东菏泽，菏泽医学专科学校附属医院内分泌科（王凤琳）；310 0 2 0 杭州，空军杭州特勤疗养机构疗养二区（徐建华、倪春慧）通信作者：杨彩哲，E-mail：y a n g c a i z h e 2 0 0 8 16 3.c o m空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3health,control body weight and blood pressure,and regularly receive oral glucose tolerance test.Early interventions can helpreduce the risk of prediabetes and diabetes.Key words Prediabetes;Decreased glucose tolerance;Impaired fasting blood glucose;Life style intervention;Aircrews209随着人们生活水平的提高和人口老龄化等因素的影响，糖尿病（diabetic mellitus，D M)的患病率逐年升高。糖尿病前期（pre-diabetes mellitus，PD M）又称糖调节受损（impairedglucoseregulation，IG R），是糖尿病和正常糖耐量（normal glucose tolerance,NGT）之间的一种糖代谢状态，包括空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量减低(inormal glucose tolerance,IGT)和IFG合并IGT三种情况。有证据表明，有效的干预IGR可预防向糖尿病的发生发展。飞行人员也常发现血糖高于正常的情况2 。对2 0 0 6 2 0 12 年停飞的37 2 名飞行人员进行资料统计，糖尿病排在停飞疾病谱第十位3。某医院对军事飞行人员体检结果显示，糖耐量异常在飞行人员体检疾病谱中排名第九4。本研究对PDM飞行人员进行前瞻性随访研究，观察飞行人员生活方式干预PDM的逆转及进展情况，为PDM飞行人员制定防控措施并对生活方式和饮食保障提出个性化的技术指导。1对象与方法1.1对象序贯纳人2 0 17 年1月一12 月于空军杭州特勤疗养中心疗养的56 例PDM军事飞行人员，年龄1858岁，所飞机种包括歼击机、轰炸机、运输机、直升机和无人机。对56 例PDM飞行人员进行生活方式干预并前瞻性随访3年，根据军事飞行人员PDM不同转归结果，分为正常组（45例）和糖代谢异常组(11例)。1.2评价标准纳入标准：符合1999年WHO糖尿病前期的诊断标准5，能够配合进行相关检查和随访。排除标准：存在应激、感染者；糖尿病或有糖尿病史者；不能配合者；拒绝接受糖耐量筛查者；患有库欣综合征、肾上腺皮质功能不全等影响糖代谢的疾病，或接受糖皮质激素治疗者；合并血液系统疾病和肿瘤者。1.3方法对PDM飞行人员进行生活方式千预措施，进行知识宣教，如控制饮食、合理运动及控制体重等，利用电话、微信定期对PDM飞行人员进行健康指导、生活方式干预，并定期随访。飞行人员具有较强的自控能力，均能配合生活方式干预。1.3.1健康教育对PDM飞行人员发放关于糖尿病及糖尿病前期的资料，告知PDM及DM的病因、临床表现、诊断标准、治疗和并发症等情况。每月向飞行人员发放宣传资料，进行知识宣教，提高飞行人员对PDM和DM的认知及其危害性，让其了解PDM可以逆转，帮助树立信心，并增强自控力和干预的依从性，鼓励飞行人员坚持控制饮食和加强运动。1.3.2膳食饮食指导指导三大营养素结构和三餐搭配，飞行人员的每日能量总摄人按照12 6 147 kJ(3035k c a l)/(kg?d)计算。推荐主食摄人量2 50 350 g/d,鱼、虾及肉类摄入量2 0 0 30 0 g/d，食用油的摄入量是2 5 50 g/d，蔬菜类摄入量50 0 10 0 0 g/d。应保证飞行人员有足够的热量、适当的糖类、充足的蛋白质、低脂肪饮食及戒烟限酒。由专职医务人员对合理膳食实施全过程督导管理。1.3.3合理运动合理安排运动量，飞行人员非飞行日要进行1.5h正课体能训练，连续飞行日要进行1h体育活动。体能训练主要包括提高飞行耐力的运动项目、提高加速度耐力的运动项目、提高抗缺氧能力的运动项目、提高反应灵敏协调性的运动项目、增强平衡机能稳定性的运动项目等。1.4数据收集包括一般资料和临床指标的数据收集。一般资料包括年龄、飞行资料、既往病史等；临床指标数据包括身高、体质量、BMI、腰围、臀围、收缩压（systolicbloodpressure，SBP）、舒张压（diastolicbloodpressure，D BP）；三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high densityliptein-cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprote cholesterol,LDL-C)、尿酸（uricacid,UA）、血红蛋白（hemoglobin，H b）、肝功能、空腹血糖（fastingplasma glucose,FPG)及葡萄糖负荷后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)等。1.5统计学处理采用SPSS23.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用x检验或Fisher精确检验或检验校正公式。符合正态分布的2 组计量资料比较采用t检验，以x土s表示。非正态分布的计量资料以M（Q 1，Q 3）表示，组间比210空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3较采用Mann-WhitneyU检验。采用单因素、多因素Logistic逐步回归分析糖尿病前期危险因素，计算OR值及95%CI，采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，R O C）曲线确定最佳筛检切点。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不同糖调节状态飞行人员3年干预后转归情况通过对56 例PDM飞行人员进行生活方式干预3年并随访，结果显示血糖转归为正常的飞行人员为45例（8 0.36%），仍为PDM的飞行人员有8 例（14.2 9%），进展为DM的飞行人员3例（5.35%）。其中，单纯IFG转归为正常的11例（6 8.7 5%），继续为PDM的5例（31.2 5%），进展为DM的0例；单纯IGT转归正常的32 例（8 6.49%），继续为PDM的3例（8.11%），进展为DM的2 例（5.40%）。IFG合并IGT者转归为正常的2 例（6 6.6 7%），进展为糖尿病的为1例(33.33%），未见有继续为糖尿病前期。2.2PDM不同转归结果飞行人员临床基线指标比较经过随访，转归为糖代谢异常的飞行人员为11例（19.6%），血糖转归正常的45例（8 0.4%）。糖代谢异常组飞行人员的年龄、飞行时间、体质量、SBP、D BP、FPG 均高于转归正常组，战斗机飞行员占比、飞行员占比低于转归正常组，差异均有统计学意义（P均 0.0 5），见表1。2.3PDM转归血糖异常飞行人员的单因素Logistic回归分析以转归结果为血糖异常为因变量，以2 组飞行人员年龄、飞行时间、体质量、SBP、D BP、FPG、飞行岗位占比为自变量，进行单因素Logistic回归分析。结果显示，年龄（OR=1.139，95%CI：1.0 35 1.2 53）、飞行时间（0 R=1.000，9 5%C I:1.0 0 0 1.0 0 1）、体质量（OR=1.121,95%CI:1.0081.247)、SBP(OR=1.149,95%CI:1.0401.270)、D BP(O R=1.18 7,95%CI:1.0481.344)、FPG(O R=7.90 2,95%CI:1.56939.790）、飞行岗位（OR=0.105，95%CI:0.0240.458）均是PDM的独立影响因素，见表2。2.4PDM飞行人员转归血糖异常临床指标的ROC曲线评价以PDM是否转归为血糖异常为因变量，单因素Logistic回归得到的影响PDM转归为血糖异常的因素为自变量，进行ROC曲线分析。结果显示，年龄对PDM预测能力的曲线下面积（areaundercurve，A U C）为0.7 7 8（P 0.0 5），截断值为49.5岁，灵敏度和特异度分别为表1糖尿病前期不同转归结果飞行人员临床基线指标比较指标糖代谢正常组糖代谢异常组Z值P值(n=45)(n=11)年龄(岁，又土s)40.918.30飞行时间h，M(Q 1,Q)2 7 0 0(140 0,36 0 0)58 0 0(40 0 0,6 40 0)身高(cm,xs)体质量(kg，文土s)BMI(kg/m,xs)SBP(mmHg,xs)DBP(mmHg,xs)TG(mmol/L,xs)TC(mmol/L,xs)LDL-C(mmol/L,xs)HDL-C(mmol/L,xs)UA(umol/L,xs)Hb(g/L,Xs)FPG(mmol/L,xs)2h PG(mmol/L,xs)机种(战斗机，%)职务(飞行员,%)吸烟史(%)饮酒史(%)健康饮食（(%)规律运动(%)糖尿病家族史(%)肝功能异常(%)注：SBP：收缩压，DBP：舒张压，TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；UA：尿酸；Hb：血红蛋白；FPG:空腹血糖；2 hPG：葡萄糖负荷后2 h血糖；1mmHg=0.13kPa；a:Fi s h e r精确检验表2 糖尿病前期转归血糖异常飞行人员单因素Logistic回归分析因素值标准误WaldxOR值年龄0.1300.049飞行时间0.0000.000体质量0.1140.054SBP0.1390.051DBP0.1710.063FPG2.0670.825飞行岗位-2.2510.750注：SBP：收缩压；DBP：舒张压，FPG：空腹血糖；1mmHg=0.13kPa0.636、0.111。飞行时间对PDM预测能力的AUC为0.7 55（P 0.0 5），截断值为3450 h，灵敏度和特异度分别为0.8 18、0.333。体质量对PDM预测能力的AUC为0.7 0 3(P0.05），截断值为7 9.4kg，灵敏度及特异度分别为0.636、0.2 8 9。SBP对PDM预测能力的AUC为0.7 8 6（P0.05)，截断值为12 5.5mmHg(1mmHg=0.13kPa)，灵敏度及特异度分别为0.7 2 7、0.311。DBP对PDM预测能力的AUC为0.7 8 5（P0.05），截断值为7 6.6 mmHg，灵敏度及特异度分别为0.90 9、0.37 8。FPG对PDM预测能力的AUC）为0.7 6 0（P0.05），截断值为5.51mmol/L，灵敏度及特异度分别为0.90 9、0.444（图1）。2.5PDM转归血糖异常的多因素Logistic回归分析以是否转归为血糖异常为因变量，以年龄、飞行时间、体质量、SBP、D BP、FPG、飞行岗位（飞行员）占比为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，49.457.81173.22 4.35175.18 3.7674.57 7.0179.916.8224.831.8226.042.06123.467.32131.978.7375.69 6.5782.485.212.00 1.792.341.354.830.975.120.862.990.603.220.661.200.193.23 0.66397.6 89.7402.968.8156.39.1151.58.35.480.596.02 0.417.74 1.037.93 1.7619(42.2)0(0)38(84.4)4(36.4)29(64.4)8(72.7)42(93.3)10(90.9)30(66.7)7(63.6)39(86.7)9(81.8)6(13.3)1(9.1)7(15.6)3(27.3)95%CI7.0741.1395.7811.0004.4311.1217.4031.1497.3231.1876.2817.9021.56939.7909.0180.1053.0940.0032.6000.0091.3720.1762.2750.0271.9290.0593.3310.0023.186 0.0020.5880.5590.9390.3520.981 0.3340.7150.4800.1840.8551.6120.1132.83500.0060.484 0.6305.2720.0228.4850.0040.0270.8691.0000.0011.0000.0011.0000.001 1.0000.221 00.638P值1.0351.2530.0081.0001.0010.0161.0081.2470.0351.0401.2700.0071.0481.3440.0070.0120.0240.4580.003空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3体质量（OR=1.198，9 5%C I:1.0 46 1.37 3）是PDM转归为血糖异常的独立危险因素（P=0.009），飞行岗位(OR=0.040,95%CI:0.0060.289）是PDM转归血糖异常的独立保护因素（P=0.001），见表3。图1料糖尿病前期转归血糖异常飞行人员临床指标ROC曲线表3糖尿病前期转归血糖异常的多因素Logistic回归分析自变量值标准误吴Wald值OR值P值95%CI体质量0.1810.069飞行岗位3.2111.006常数项-13.3715.1863讨论PDM指由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段患者血糖值比正常人高，但没有达到糖尿病诊断标准。对于PDM的飞行人员，选择饮食控制及合理运动等从生活方式进行干预，大部分血糖可以转归正常。若血糖控制不理想，须在航医的指导下进行药物治疗。患糖尿病的飞行人员最关心的是在飞行过程中可能会出现的低血糖反应对飞行的影响，严重低血糖会导致决策困难、定向障碍、认知功能退化、意识模糊甚至失去知觉7-8 。一项对6 95名飞行人员血糖结果回溯性调查分析结果显示，1.15%飞行人员患糖尿病，4.7 5%空腹血糖升高，且随着年龄的增长，空腹血糖呈现增高态势9。对于PDM军事飞行人员防止其进展为糖尿病并逆转为正常血糖的主要策略为加强生活方式干预，本研究对PDM飞行人员进行3年的生活方式干预后，8 0.36%的PDM飞行人员血糖转归正常，14.2 9%仍为PDM，5.35%进展为DM。1997 年，Pan等1 的研究是第一个表明以饮食和（或）运动等干预措施可以减少PDM向DM进展的研究，2 0 0 1年芬兰糖尿病预防计划(diabetes prevention study,DPS)和2 0 0 2 年美国糖尿病预防计划（diabetespreventionprogram，D PP）12 也有类似的结果。以上研究均表明，生活方式干预不仅能干预PDM进展为DM，而且在干预后个体仍能获益数年。芬兰DPS研究将52 2 例中年超重IGT患者随机分为生活方式干预组和对照组，211生活方式干预组给予个体化饮食和运动指导，平均随访时间为3.2 年，生活方式干预组可使DM患病率降低58%。美国DPP研究将32 34名平均年龄为51岁的PDM参与者随机分配到安慰剂组、二甲双胍组和强化生活方式干预组，平均随访2.8 年，结果显示与安慰剂组相比，强化生活方式干预组DM的患病率降低58%，二甲双胍组DM的患病率降低31%，生活方式干预明显比二甲双胍更有效12 。一项荟萃分析表明，生活方式干预是一种有效、安全且具有成本效益的措施，可降低被诊断为PDM的人群进展为2 型DM的风险13。最近一项30 年随访的结果表明，与对照组相比，生活方式干预组进展为2 型DM、微血管和大血管并发症的发生率、心血管和全因死亡率显著降低14。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，飞行岗位（飞行员）是PDM转归血糖异常的独立保护因素，可能由于飞行6.7791.1980.0091.0461.37310.1960.0400.0010.0060.2896.648员自身良好的生活方式有关。因此，通过对PDM患者进行积极的生活方式干预，可以有效避免DM及其并发症的发生。本研究单因素Logistic回归分析结果显示，年龄是飞行人员患PDM的独立危险因素，年龄对PDM预测能力的AUC为0.7 7 8（P0.05），截断值为49.5岁，因此对49.5岁以上的飞行人员应定期筛查糖耐量。Vatcheva等15 研究表明，40 6 4岁人群是PDM显著性独立危险因素，可能是随着年龄增加，胰岛功能退化会减弱胰岛素作用，DM患病风险随之增加。本研究转归为糖代谢异常组的飞行人员中，总飞行时间均高于正常组，且单因素Logistic回归分析结果显示飞行时间为飞行人员PDM的独立危险因素，飞行时间对PDM预测能力的AUC为0.7 55（P0.05），截断值为3450h，灵敏度及特异度分别为0.8 18、0.333，提示飞行时间长是PDM的独立危险因素。本研究单因素及多因素回归分析结果表明，体质量是PDM飞行人员转归为非正常血糖的独立危险因素（P 0.0 5），体质量对PDM预测能力的ROC曲线下面积为0.7 0 3（P0.05），截断值为7 9.4kg，灵敏度及特异度分别为0.6 36、0.2 8 9。在Rutkowski等1 的研究中，高龄组血糖异常可能与超重和肥胖有关。一项对沙特阿拉伯成年男性的研究中，32.3%的人超重，36.2%的人肥胖，PDM的患病率为2 7.6%，DM的患病率为9.2%17。部分研究表明，中心性肥胖或腰围增加会使2型DM的风险增加18-19。阿联首DM患病率快速上升的主要因素是肥胖增加、久坐不动的生活方式、体育活动减少和不健康的饮食2 0 。Boles等2 1 的研究表明，肥212胖在导致PDM和DM方面起着重要作用，而且肥胖是可改变的的危险因素。本研究单因素Logistic回归分析显示，血压是PDM转归为非正常血糖的独立危险因素，SBP对PDM预测能力的AUC为0.7 8 6（P0.05），截断值为125.5mmHg，灵敏度及特异度分别为0.7 2 7、0.311。DBP对PDM预测能力的曲线下面积AUC为0.7 8 5（P0.05），截断值为7 6.6 mmHg，灵敏度及特异度分别为0.90 9、0.37 8。对340 47 名参与者进行的研究结果表明，PDM可能会增加高血压患者全因死亡和心血管死亡的风险2 。对血压略高的飞行人员应减少钠盐摄入、减轻体质量、合理运动、戒烟戒烟和保持心情愉悦等，可以避免高血压和PDM的发生。综上所述，在PDM阶段进行积极的生活方式干预，控制体质量、合理运动、调整饮食结构、减少摄入含糖饮料、戒烟、限酒和保持良好的心情等，能有效减少胰岛素抵抗及高胰岛素血症，可有效延缓或预防DM的发生发展。因此，PDM军事飞行人员做到早发现、早诊断、早干预，可降低DM的患病率，减少停飞率。【参考文献】1 Li X,Wang J,Shen X,et al.Higher blood pressure predictsdiabetes and enhances long-term risk of cardiovascular diseaseevents in individuals with impaired glucose tolerance:twenty-three-year follow-up of the Daqing diabetes prevention study J.J Diabetes,2019,11(7):593-598.2周红，王尧，孙洋.飞行人员体能训练后血脂、血糖的变化研究.中国疗养医学，2 0 14，2 3（2）：147-148，193.3 汪斌如，徐先荣，翟丽红，等.不同机种飞行人员停飞疾病谱的比较研究（2 0 0 6 2 0 12 J.解放军医学院学报，2 0 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