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结肠镜检查质控指标与肠镜检查后结直肠癌发生率相关性的研究现状*王成龙1,2，赵子夜1，闫飞虎1，王颢1，邢俊杰1，于恩达11海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）肛肠外科及消化内镜中心上海2004332陆军第73集团军医院消化科消化内镜中心福建厦门361003*国家自然科学基金（81870455）；海军军医大学“深蓝”人才工程“启航计划”（海医政202128号）；海军军医大学第一附属医院“234学科攀峰计划”资助项目（2019YXK036）通信作者，E-mail：摘要肠镜检查后结直肠癌（post-colonoscopy colorectal cancer，PCCRC）是指在结肠镜筛查中未被发现而在下一次推荐的结肠镜筛查日期前被发现的结直肠癌。众多研究表明，目前的结肠镜检查监测指南可能不足以预防许多PCCRC的发生，同时PCCRC的发生主要与结肠镜检查医师的技术有关。因此，监测和规范结肠镜检查医师技术水平的质控指标有助于降低PCCRC的发生率。本文结合文献就结肠镜检查相关的质控指标与PCCRC发生率相关性的研究现状进行综述。关键词肠镜检查后结直肠癌；结肠镜检查；质控指标DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.022中图分类号:R735.3文献标志码:A结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是目前我国常见癌症中第二大发病原因和第四大死亡原因，而结肠镜检查作为一种有效的筛查方式可以降低超过60%的结直肠癌发病率和死亡率1-3。因此，结肠镜检查目前已成为结直肠癌筛查和诊断的首选方法和“金标准”。但是作为一种检查方法，它仍然还不够完善，突出体现在临床上外科医师经常会遇到一类特殊的结直肠癌，即在结肠镜筛查中未被发现而在下一次推荐的结肠镜筛查日期前被发现的结直肠癌，这类结直肠癌被称为肠镜检查后结直肠癌（post-colonoscopy colorectal cancer，PCCRC），也有学者称为间期结直肠癌或者遗漏的结直肠癌4-6。Strum等7的研究表明PCCRC的发生率稳定在6%11.5%且连续10年没有明显下降，说明目前的结肠镜检查监测指南可能不足以预防许多PCCRC的发生8，这严重影响了结肠镜检查的质量控制，并直接威胁受检者的生命健康9。目前，PCCRC发生的原因主要有三种:（1）结肠镜检查时漏检的病变；（2）结肠镜治疗时未完全切除的息肉；（3）快速进展的新息肉。前两种原因可概括为依赖结肠镜检查医师的技术因素，后者为生物学因素10-11。虽然一部分PCCRC可能来自近端结肠侵袭性快速增长的病变，但以往的研究表明，大部分PCCRC的发生与结肠镜检查医师的技术有关11-13。因此监测和规范结肠镜检查医师技术水平的质控指标有助于降低PCCRC的发生率。本文结合文献就结肠镜检查相关的质控指标（包括结肠镜检查过程中和结肠镜检查前）与PCCRC发生率相关性的研究现状进行综述。1结肠镜检查过程中的质控指标与PCCRC发生率的相关性研究根据美国胃肠内镜学会与美国胃肠病学会内镜质量工作组联合发布的结肠镜检查质控指标的报告，结肠镜检查过程中的质控指标有腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）、退镜时间（withdrawal time，WT）、盲肠进镜率（cecal intubationrate，CIR）、肠道准备质量、近端结肠锯齿状息肉检出率（proximal serrated polyp detection rate，PSPDR）等14，其中与PCCRC发生率相关的质控指标阐述如下。1 1.1 1ADRADRADR是结肠镜检查中最广泛被接受和认可的质控指标，原因在于两项具有里程碑意义的研究定义并证实了ADR与PCCRC发生率的负相关关系15-16。首先，Kaminski等15的研究表明ADR20%与PCCRC发生率升高相关。其次，Corley等16使用一个大型管理数据库对Kaminski等15的研究进行了扩展和延伸，结果显示与ADR33%的组别的PCCRC发生率与死亡率均降低了48%62%。同时，在一定范围ADR内，这种负相关关系都是存在的，并预测ADR每提高1%，PCCRC的发生率随之降低综述结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.20233043%。Hilsden等17的研究进一步补充阐明了这种负相关的关系，他们的研究结果发现ADR20%与PCCRC发生率降低相关，因此他们建议在预防PCCRC策略的质量控制方面应把监测结肠镜检查医师的ADR放在优先地位。此外，Kaminski等18的一项前瞻性队列研究进一步补充验证了ADR的增加与PCCRC发生率和死亡率的降低相关。目前的研究尚未表明结肠镜检查医师个体的ADR与PCCRC发生率之间的关联存在确切的临界值，但Lund等19在前述研究基础上进行的荟萃分析结果提示ADR应至少为15%19%且最好不低于25%，才能显著降低PCCRC的发生率。1 1.2 2WTWT研究表明更长的阴性筛查结肠镜WT往往与更高的 ADR 相关20，因此学者们有理由相信与 ADR 类似，WT 与 PCCRC 发生率也应该呈负相关的关系，同时相比于监测ADR，WT的监测更简单和直接。然而WT与PCCRC发生率之间的关系也经历了一些探索。较早是由Gellad等21对来自美国13个退伍军人医疗中心接受结肠镜筛查的3 121名受试者的数据进行分析，结果显示平均基线WT长于12 min，WT与PCCRC发生率之间并无显著的相关性。但是他们的研究中，WT是针对所有筛查结肠镜计算的，而不仅仅是基于阴性筛查结肠镜，这可能会对结果产生一定程度的影响。之后Shaukat等22分析了来自美国的51名结肠镜检查医师所进行的76 810名受试者的结肠镜筛查数据，结果显示更长的 WT 与较低的 PCCRC发生率相关，同时当年平均WT达到8 min及以上时，PCCRC的发生率最低且相对稳定。另外这项研究将ADR加入模型时，WT与PCCRC发生率之间的关系没有变化，这表明ADR不是两者关系之间的中间载体，WT 与 PCCRC 发生率之间是独立相关的。然而这项研究是在一个社区中进行的，结直肠癌总体发生率相对较低，因此其结果的推广受到了一定的限制。同一时期还有Hilsden等17对结直肠癌平均风险人群或因家族史而结直肠癌风险增大的无症状人群共18 456例结肠镜筛查数据进行分析，结果显示平均WT长于6 min与PCCRC发生率的降低相关，研究者建议在预防PCCRC策略的质量控制方面也应把监测结肠镜医师的WT放在优先地位。虽然这项研究只是单中心的经验，但是其研究设计和结果分析具有较强的可信度。另外，基于以上研究的荟萃分析结果显示，与平均WT短于6 min的组别相比，WT长于6 min组别的PCCRC发生率降低了61%19。1 1.3 3CIRCIR未完成盲肠进镜主要通过病变漏检的机制导致PCCRC的发生，而CIR对于近端结肠的重要性远大于远端结肠，因此近端结肠的病变漏检在CIR与PCCRC的相关性方面具有重要的影响。另外未完成盲肠进镜的原因也是公认的，包括各种原因导致的进镜困难和受试者的检查不适，而这一问题在女性中可能更加明显，因为相对男性，女性更加冗长的结肠会导致更多的检查不适、更长的进镜时间和更低的CIR23。事实上，女性PCCRC的发生率通常高于男性，这可能与女性相对较低的CIR相关24。基于以上认识，Baxter等25进行了一项观察性研究，表明与结肠镜检查医师CIR80%的组别相比，CIR95%的组别近端结肠的PCCRC发生率降低近30%。然而，Kaminski等15研究结果显示CIR与PCCRC发生率并无显著的相关性，但是他们研究中近端结肠的PCCRC病例数量较少，而上文提及CIR的重要性主要在于近端结肠，因此近端结肠的PCCRC病例数量较少可能会对结果的分析有一定程度的影响。由于以上两个研究结果不同，有学者基于此进行了一项荟萃分析，结果表明CIR90%是一个显著的临界值，与CIR11.9%、ADR66.3%的结肠镜检查医师相比，PSPDR低、ADR高的结肠镜检查医师，PSPDR高、ADR低的结肠镜检查医师和PSPDR低、ADR低的结肠镜检查医师检查出 PCCRC 的风险比分别为1.79（95%CI1.222.63），1.97（95%CI1.193.24）和2.55（95%CI1.893.45）。因此作者认为PSPDR与PCCRC 的发生率也呈负相关，同时除 ADR 的监测外，实施PSPDR的监测也可有效预防PCCRC。2结肠镜检查前的质控指标与PCCRC发生率的相关性研究与PCCRC发生率相关的结肠镜检查前的质控指标有筛查和监测间期14。从 PCCRC 发生的原因来看，筛查和监测间期过长（即在指南推荐的筛查和监测间期之后进行结肠镜检查）会促进新息肉的发展。当然，由于患者的癌症生存率会随着诊断时间的推迟而逐渐降低38，筛查和监测间期过长可能对结直肠癌筛查和监测的效果产生重大影响。然而，筛查和监测间期过短（即在指南推荐的筛查和监测间期之前进行结肠镜检查）也会造成危害，因为结肠镜检查并不是没有风险的，在较短的筛查和监测间期内进行重复且不必要的检查会直接对患者的身心健康造成负面影响。而在全局层面，筛查和监测间期过短可能会挤兑国内本来就紧张的医疗资源，并降低那些真正需要进行结肠镜检查的患者（包括尚未进行结肠镜筛查的患者）的有效就诊率。事实上关于筛查和监测间期，有研究表明结肠镜检查存在未被充分利用，或被过度利用39-40，同时，有证据表明有关筛查和监测间期的指南41没有被很好地实施42-43。关于筛查和监测间期长短与PCCRC发生率的相关性问题，Nayor等8进行了一项回顾性队列研究，其中筛查和监测间期是基于2012年美国结直肠癌和结肠镜检查监测指南，研究结果显示在可供分析的PCCRC病例中，59.1%的患者在指南推荐的筛查和监测间期之前发生PCCRC。因此2012年的结肠镜检查监测指南可能不足以预防许多PCCRC的发生，同时适当的筛查和监测间期才可能与较低的PCCRC发生率相关，但关于两者之间相关性有价值的结论还需进一步的研究来证实。3小结与展望本文基于国内外的部分研究结果，结合作者团队的临床实践经验，我们建议在结直肠癌结肠镜筛查项目中监测与PCCRC相关的质控指标，如：WT、CIR、肠道准备质量以及筛查和监测间期，有条件的单位可以监测ADR和PSPDR，推荐采用分剂量的肠道准备方法且在最后一次分剂量肠道准备后的35 h内开始结肠镜检查，结肠镜检查医师的平均WT6 min、CIR90%、ADR应至少为15%19%且最好25%，同时尽量避免漏检近端结肠锯齿状息肉和根据最新指南选择适当的筛查和监测间期，从而最大程度地降低PCCRC的发生率。当然，与PCCRC发生率相关的质控指标肯定不止本综述中所介绍的6种。Corley等16之前的研究表明，即使PCCRC病例在高ADR的情况下减少了，它们仍然会以较低的发生率出现，一旦ADR达到了作者所定义的理想的高水平33.5%，就可以考虑ADR以外的其他质控指标，比如息肉切除的完整性。因此，未来对于像息肉切除的完整性等的质控指标与PCCRC的相关性研究，为PSPDR设定一个显著降低PCCRC发生率的临界值，以及筛查和监测间期与PCCRC发生率之间更具体的相关性等问题，还值得继续探索和研究。利益冲突声明利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。王成龙等:结肠镜检查质控指标与肠镜检查后结直肠癌发生率相关性的研究现状3061ZHENG R,ZHANG S,ZENG H,et al.Cancer incidence andmortality in China,2016J.Journal of the national cancer center,2022,2(1):1-9.2BRENNER H,CHANG-CLAUDE J,SEILER C M,et al.Protectionfromcolorectalcanceraftercolonoscopy:apopulation-based,case-control studyJ.Annals of internal medicine,2011,154(1):22-30.3BAXTER N N,WARREN J L,BARRETT M J,et al.Association between colonoscopy and colorectal cancer mortality in aUS cohortaccording to site of cancer and colonoscopist specialtyJ.Journal of clinical oncology,2012,30(21):2664-2669.4ADLER J,ROBERTSON D J.Interval colorectal cancer 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