2017-利尿剂抵抗的处理策略PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/5/2020,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,3/5/2020,#,利尿剂抵抗的处理策略,中山市人民医院心血管内科,CCU,黄炫生,1,12/7/2024,心力衰竭中的心肾关系,House AA,Ronco C.Acute Cardiorenal Syndrome.In:Gilbert SJ,Weiner DE,Gipson DS,Perazella MA,Tonelli M eds.National Kidney Foundations primer on kidney diseases.2014.Philadelphia.ELSEVIER Sauders.262-267,2,12/7/2024,Euro Heart J 2016,37(27):21292200,2016,年,ESC,心力衰竭指南,3,12/7/2024,4,适应证,有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（,I,类，,C,级）,应用方法,从小剂量开始，体重每日减轻,0.5,1.0kg,为宜，,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标,2014,中国慢性心力衰竭指南：,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,2024/12/7 周六,HF-REF,的药物治疗,利尿剂,5,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：,水电解质紊乱,保钾利尿剂,2024/12/7 周六,利尿剂,6,12/7/2024,利尿剂的可能副作用,7,12/7/2024,J Cardiovasc Med 2010,，,11:563570,利尿剂抵抗的临床意义,8,12/7/2024,利尿剂抵抗,的定义,利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。,理想的利尿目标：,0.5-1.0ml/kg/hr,常规利尿剂剂量：呋塞米,80mg/,天,9,12/7/2024,利尿剂抵抗的发生机制,襻利尿剂剂效曲线呈,S,形，由三部分组成利尿阈值、有效利尿、最大利尿效应。,10,12/7/2024,利尿剂抵抗的原因,患者依从性差,未按要求服药,钠摄入过多,药物吸收差,充血性心力衰竭,特发性水肿,近曲小管分泌差,肾衰及肾移植患者,充血性心力衰竭,老年人,使用,NSAIDs,血流动力学因素,低血压及休克,低氧血症,降压药（,ACEI,）,利尿剂量效曲线偏移,充血性心力衰竭,肾病综合征,肝硬化,对利尿剂慢性耐受,应用,NSAIDs,11,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP(,新活素,),血液滤过（,b,）,12,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,13,12/7/2024,联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med,，,2006,，,119(12A),：,S26S36,14,12/7/2024,联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med,，,2006,，,119(12A),：,S26S36,15,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,16,12/7/2024,托拉塞米,高效：利尿效果是呋塞米的,24,倍；,长效：半衰期比速尿长，,半衰期为,3.5,小时,每天可只用药,1,次；,口服生物利用度,(8090%),高于速尿（,50%),。口服和非肠道给药疗效几乎相同；,极少出现,“,利尿剂抵抗,”,现象；,主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。,使用其他袢利尿剂,17,12/7/2024,使用新型利尿剂,18,12/7/2024,使用新型利尿剂：托伐普坦,托伐普坦：,推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。,对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（,b,类，,B,级）。,建议起始剂量,7.5,15mg/d,。,19,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如,果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,20,12/7/2024,呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注,21,12/7/2024,静脉应用利尿剂的剂量及调整,22,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提,高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,23,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：白蛋白,J Crit Care 2014,29(2):253259,24,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：白蛋白,J Crit Care 2014,29(2):253259,25,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压：甘露醇,Turagam,等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。,该方案的起始剂量为,20%,甘露醇,250ml+,呋塞米,100mg,持续静脉点滴以使尿量达到,30ml/,小时以上，必要时可剂量加倍。,初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。,Turagam MK,et al.Int J Cardiol,2011,151(2):232-4,26,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,提高晶体渗透压：高张盐水,治疗组给予每日,2,次的,1.4%-4.6%,的高张盐水,150ml+,呋塞米,250mg,静脉点滴，对照组仅给予相同剂量的呋塞米。达到,NYHA,心功能,II,级后，改为口服呋塞米,50-125mg,bid,。,高张盐水的浓度在血钠浓度,125mEq/L,、,126-135mEq/L,、,135mEq/L,患者分别为,4.6%,、,3.5%,及,1.4-2.4%,，但总容量不变。,结果表明，高张盐水组尿量明显增加、血钠水平升高、住院时间缩短，且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；远期死亡率在高张盐水组也明显降低（,12.9%vs 23.8%,，,P,0.0001,）。,Paterna S,et al.Am J Med Sci 2011;342(1):27,37.,27,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,28,12/7/2024,联合应用小剂量多巴胺的利尿效果,29,2024/12/7 周六,利尿剂抵抗的处理,如,果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,30,12/7/2024,利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松,Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.,31,2024/12/7 周六,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,32,12/7/2024,尿钠,(mEq/hr),尿量,(mL/hr),尿钾,(mEq/hr),肌酐清除率,(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.05,P0.05,33,12/7/2024,BNP,增加速尿的利尿效果,速尿,速尿,+,脑利钠肽,BL,组：速尿,(1mg/kg/h),，,IV 90min,Low,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(2pmol/kg/min),，,IV 45min,时,High,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(10pmol/kg/min),，,IV 45min,时,Rec,组：上述连续两种剂量脑利钠肽,给药后,(90min),肾小球滤过率,尿量,尿钠排泄,脑利钠肽能增强利尿药,的利尿排钠作用,而不降低肾小球滤过率,34,12/7/2024,抑制集合管,Na,+,重吸收,抑制近曲小管,Na,+,重吸收,BNP,提高肾小球滤过率,扩张入球小动脉，收缩出球小动脉,肾小球毛细血管压增高，,GRF,扩张肾系膜细胞，增加肾小球,有效滤过面积,抑制神经激素的水钠潴留,醛固酮 加压素,BNP,利尿排钠作用部位,资料来源：,Burger,MD.Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38,35,12/7/2024,BL,组：速尿,(1mg/kg/h),，,ivd,90min,Low,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(2pmol/kg/min),，,ivd,45min,时,High,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(10pmol/kg/min),，,ivd,45min,时,Rec,组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后,(90min),血浆肾素活性,血浆醛固酮浓度,血浆,cGMP,浓度,尿,cGMP,浓度,速尿,速尿,+,脑利钠肽,资料来源：,Cataliotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685,BNP,抑制速尿对,RAAS,的激活,36,12/7/2024,随机双盲对照试验研究,*与基线比较,P 0.01,与基线比较,P 0.05,HR,RAP,PCWP,SVR,CI,SVI,60,40,20,0,20,40,60,与基线比较的变化,(%),*,16,例患者随机分组，连续静脉滴注,4,小时,RAP=,右房压力；,PCWP=,肺毛细血管楔压；,SVR=,体循环阻力；,SVI=,心搏指数；,CI=,心脏指数,HR=,心率,脑利钠肽药理作用二：迅速纠正血流动力学紊乱,对照组,(n=4),脑利钠肽,(n=12),资料来源：,Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:37,44.,资料来源：,Andrew J,Burger,et al.Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38,新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素,-1,的过度分泌,P0.05,P0.05,P0.05,P0.001,ng/dL,给药前,给药后,脑利钠肽,药理作用三：抑制神经内分泌系统过度激活,Nppb,Nppb,Nppb,Nppb,正常小鼠,BNP,基因缺失小鼠,Npr,+/+,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr,+/+,正常小鼠,A,受体基因缺失小鼠,资料来源：,2000,年美国自然科学进展的动物研究报道,1997,年美国自然科学杂志,敲掉小鼠染色体上的,BNP,基因，与正常小鼠比较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉,A,受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶原蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。,图,F,为镜下放大,400,倍，出现大块心肌坏死组织。,脑利钠肽,药理作用四：天然抗心脏重塑,rhBNP,降低左室充盈压，,对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效,。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速,2016ACC/AHA,心衰管理指南,rhBNP,与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状,2016ESC,急慢性心衰诊断治疗指南,rhBNP,降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧,2016,低心排血量综合征中国专家共识,rhBNP,并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统,2014,中国心衰诊断和治疗指南,权威指南推荐,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（,a,）,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂（,a,）,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺（,b,）,加用泼尼松（,1mg/kg/,天）,使用重组人脑利钠肽,rhBNP,（新活素）,血液滤过（,b,）,41,12/7/2024,心力衰竭的超滤治疗建议,中华心血管病杂志，,2016,，,44,（,06,）,:477-482,42,12/7/2024,理论基础,利尿剂面临的挑战,约,80%,的,ADHF,患者使用利尿剂。,临床的难点：利尿剂抵抗（,25-30%,）利尿效果不佳,产生低张尿，,清除钠,的作用,较弱,电解质紊乱,神经内分泌,系统,激活,与利尿剂相关的致残或死亡,心力衰竭的超滤治疗,43,12/7/2024,适应症,ACC/AHA,心力衰竭指南,2013,：,有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤,血症状和液体潴留,对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,：,高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者。,心力衰竭的超滤治疗,44,12/7/2024,适应症,心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。,心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下,2,项或以上的患者：,劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸,肺部湿罗音,淤血肝肿大或腹水,颈静脉怒张,10cm,X,线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水,因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。,心力衰竭的超滤治疗,45,12/7/2024,时 机,CHF,患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。,ADHF,患者的超滤治疗研究,RAPID-CHF,UNLOAD,CARRESS-HF:,针对心肾综合征，总体预后都很差。,心力衰竭的超滤治疗,46,12/7/2024,总结：利尿剂的应用策略及,利尿剂抵抗的处理,现行的,CHF,处理指南推荐利尿剂为,ADHF,的一线治疗,如果利尿效果不好时，可以考虑：,寻找合并症，特别是肾功能不全,合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯,使用其它袢利尿剂或新型利尿剂,持续静脉使用袢利尿剂,提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水,联合静脉点滴小剂量多巴胺；,使用重组人脑利钠肽,rhBNP(,新活素,),血液滤过。,47,12/7/2024,谢谢！,48,12/7/2024,