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,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,#,兒童、青少年時期疾患自閉症 過動症亞斯伯格症 分離焦慮飲食性疾患,自閉症,(Autism),歷史：,1943,年美國精神科醫師,Leo Kanner,首度發現。,症狀：對他人極端無反應、沉默寡言、反覆,同樣的事情、行為僵化。時常呈現奇,怪的重複和侷限的行為（,Kanner,，,1943),自閉症,(Autism),診斷及衡鑑,DSM-,檢核表：,1.,下列各組症狀中全部至少出現六項：,A.,社會互動障礙（,4,項中至少顯示,2,項）,B.,溝通的障礙,(4,項中至少顯示,1,項,),C.,行為、興趣及活動的模式，相當侷限、重複而,刻板,(4,項 中至少顯示,1,項,),2.,三歲以前在社會互動、語言、象徵或想像的遊戲,中，至少出現一種以上的功能的延遲或異常。,自閉症,(Autism),診斷及衡鑑,在診斷上容易混淆、區分的非自閉症,1.,選擇性不語症和特定性語言疾患,2.,依附性疾患,3.,智能障礙,非典型自閉症：出現類似自閉症的型態。,（具備一個或兩個自閉症特徵，但是這些 特徵未必會在三歲之前出現）,非典型自閉症可能同時會與亞斯伯格症候群同時出現,其他廣泛性發展疾患：,Rett,s syndrome,、解離型疾患、具僵化模式的過動疾患、,Landau-Kleffner syndrome,自閉症,(Autism),病因學,1.,好發：兒童早期，通常在三歲之前。,2.,出現率：,5/10,000,；,80%,自閉兒為男性。且無文化差異。,3.,與生物學相關的一些因素：智障、癲癇、神經學症狀、輕微的先天異常（出生缺陷）、懷孕及分娩中的困難。,4.,與醫學疾病相關的一些因素：染色體,/,基因疾病,1012%),、代謝疾病、病毒感染、先天異常症候群。,在少數個案的身上獲得證實；群體研究中則呈現多種因素混合的相關。,自閉症,(Autism),遺傳病學,自閉症的家族遺傳：百分之二到三的兄弟姊妹會發展出自閉症,同卵雙胞胎與異卵雙胞胎的研究：同卵高於異卵；但並非百分之百。,自閉症,(Autism),心理學,自閉症者主要有知覺或認知障礙,無法發展出心智理論,自閉症者有心靈盲目的現象,熟知的電影：雨人、阿甘正傳,自閉症可能出現的特殊智能：,空間,-,視覺能力、音樂、繪畫、計算萬年曆、超連結閱讀、機械性背誦,一般被稱為學者能力。,智力等不等於能力？,自閉症,(Autism),治療及預後,治療未能改變自閉的行為模式；但是可以協助自閉症者有較好的環境適應能力。,治療方法,1.,行為治療法,2.,溝通訓練,3.,雙親訓練,4.,社區整合,自閉症,(Autism),治療及預後,藥物治療：以改善精神神經學之藥物為主,1.,降低神經節中多巴胺的濃度,2.,抗鬱劑：使用於青少年及成年之自閉症患者中，約有一半的症狀獲得改善,3.,生物醫學治療方法：維生素,B6,鎂,二甲基甘胺酸,DMG,；少量存在於糙米、動物肝臟之中）,自閉症的預後,自閉症的影響會終其一生，無法治癒；只能,透過長期的治療及訓練，讓自閉症患者,對於環境適應的能力可以逐步改善。,患者的家庭、朋友及社區、學校、社會需要,共同努力。,注意力缺失過動疾患,Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,簡稱,ADHD,ADHD-,介紹,核心症狀：,一、活動力過高 二、注意力不集中,三、衝動抑制困難 四、人際關係差,五、學業上低成就 六、低自尊,七、共病性高,有些症狀早在七歲甚至三歲前就會出現,在制式化學習環境中容易被注意,ADHD-,診斷與衡鑑,請參考,DSM,ADHD-,流行病學,約佔未達青春期的學童人口之,3,5%,男女生比,23:1,。,最常發生在第一胎男孩。,患者的手足罹患這種障礙的機會為一般人之兩倍，患有憂鬱、焦慮症的機會也較高。學業低成就、輟學的比例也偏高。,患者的父母親有較高比例之社會適應障礙及酒精濫用。,ADHD,-,病因,生理：,一、遺傳,-,患者的血親會有較高比例的過動問題,二、懷孕過程,-,包括產傷、胎兒感染,三、腦傷,-,腦部感染、癲癇、腦性痲痹,四、神經化學因子,-,多巴胺、腎上腺素,五、神經生理因子,-,腦前葉新陳代謝速度較慢,六、先天氣質,-,個人人格特質,ADHD,-,病因,外在：,一、鉛,-,從環境中吸入過量的鉛容易造成腦傷,二、食物,-,水楊酸和人工添加物,三、家庭和社會,-,低社經地位、父母健康不佳或行為異常。,過動兒的形成原因絕少是單一因素造成的，大多是以上多種因素交互作用所引起的。交互作用越複雜，預後也越困難。,ADHD-,治療,一、藥物治療,Bradley,在,1937,率先使用中樞神經興奮劑治療過動症患者，中樞神經興奮劑可以刺激腦部控制行為和維持注意力的部份。,常用之,中樞神經興奮劑有,Ritalin,（利他能）、,Dexedrine,、,Cylert,。,副作用：影響午睡、胃口不好、噁心、頭痛或頭暈、暫時性生長緩慢。,ADHD-,治療,二、非藥物治療,（一）行為改變技術,獎懲。,（二）認知行為訓練,問題解決訓練、自我控制,訓練、自我管理技巧。,（三）專注力自我控制訓練,藉由錄音帶、表格,記錄來提醒。,（四）社交技巧訓練,藉由口頭指導、模仿、角,色扮演、實際運作。,ADHD-,治療,三、輔導策略,（一）了解與接納,（二）建立教室的規則,（三）善用增強原理,（四）適度處罰,（五）改善易分心的教學環境,ADHD-,治療,三、輔導策略,（六）疏導旺盛的精力,（七）靈活運用個別化教育方案,（八）鼓勵同儕接納,（九）家長的諮詢及親職教育,（十）尋求專業醫療,ADHD-,預後,10%75%,的患者症狀會持續到青春期。,10%25%,的患者症狀會持續到成年期。,大部分會隨年齡部份痊癒。,殘存症狀包括：注意力障礙、整合能力障礙、衝動性、適應障礙。,易出現反社會行為、藥酒癮濫用、學習及情緒障礙，,約有,50%,的患者在成年時會發展成反社會人格障礙。,亞斯伯格症,(Asperger Syndrome),主要症狀：,無法與人眼對眼的凝視,無法自發性的與他人分享快樂,無法閱讀別人的情緒,無法了解人與人之間互動的社會規則,智力表現與正常人一樣，甚至會高於正常人的平均智力。,1993,年,WHO,；,1994,年,DSM-,始正式承認亞斯伯格症的存在並開始相關研究。,亞斯伯格症,(Asperger Syndrome),診斷與衡鑑,請參考,DSM,亞斯伯格症與自閉症之比較,亞斯伯格症沒有認知及溝通語言上的顯著遲緩。,美國臨床醫學會實務診斷：,社會互動、語言和興趣、行為、活動有顯著缺陷鑑定為自閉症；,智力正常的自閉症稱為高功能自閉症；,智力正常的高功能自閉症且沒有認知和語言發展遲緩者，鑑定為亞斯伯格症,亞斯伯格症與其他廣泛性發展疾患之比較,符合廣泛性發展疾患或精神分裂症之準則，不做亞斯伯格症之診斷。,與強迫性疾患及類分裂人格疾患分辨：,1.,社會互動上質的損害及更侷限模式的興趣及活動為其重要區分。,2.,有刻板的行為及興趣，並且社會互動的損害更為嚴重。,亞斯伯格症,-,流行病學,Gillberg,（,1995,）：每千名,7-16,歲的兒童中，約有,3.67.1,位為,AS,；,男女比例：,10-15:1,；男性居多。,臨床研究顯示，,AS,患者的動作較自閉症者笨拙。（模仿肢體動作困難、無法順利接球、單腳站立有困難、無名指彎曲困難）,亞斯伯格症,-,病因學,大腦前額葉有神經性異常：,N-,乙醯天門東酸（,N-acetylaspartate),濃度高於常人。,膽鹼,(choline),濃度也是高於常人。（社交能力損傷）。,Gillberg,發現，,43%,的,AS,病童在出生時，有生產困難的現象，如窒息,亞斯伯格症,-,遺傳病學,AS,患者常見,AS,疾病的家族史。,1994,年研究，,AS,病童家長較喜歡獨自行動，朋友較少,(Piven,1994;Santangelo;1995),家族中生活舉止偏向固定模式、較固執、抗拒變化,(Piven,1995),推估遺傳機率：家中已有一名自閉或,AS,兒童，下一胎產出的機率約,4-5%,。,亞斯伯格症,-,與其他相關之疾病,因為社會適應困難，,AS,容易合併焦慮、強迫症或憂鬱症。,醫學研究顯示，,AS,常與,Fragile X syndrome,及,Marfan-like syndrome,等疾病相關。（均與大腦萎縮或結構變化有關）,動作協調對於,AS,患者有極大之困擾，在學校學習上容易引發挫敗及遭受譏笑。,亞斯伯格症,-,治療,醫學上沒有特別的生理治療或者是特殊藥物治療方法,合併出焦慮、強迫或憂鬱症狀則依上述症狀予以藥物介入,著重在教導教養者如何瞭解,AS,的特殊行為狀況,心理治療,亞斯伯格症,-,治療,個人：遊戲治療、認知行為治療、人際訓練,家庭：親職教育,環境：治療師,-,父母,-,老師合作模式,亞斯伯格症,-,預後,與自閉症相同，需要長期持續的治療與關懷,分離焦慮疾患,Separation Anxiety Disorder,分離焦慮,-,介紹,幼兒和主要照顧者分開時，會產生不適應行為，若反應太過強烈，就會影響其正常心理發展而構成分離焦慮症狀。,嚴重時會長遠影響兒童的語言、情緒、認知和社會話的發展。,約有,3/4,分離焦慮的兒童最後會出現,懼學或拒學的狀態。,最容易發生在初次上學的兒童。,分離焦慮,-,診斷與衡鑑,請參考,DSM,分離焦慮,-,流行病學,約有,4%,的兒童和少年有分離焦慮症。,女孩稍多於男孩。,分離焦慮,-,幼兒類型,一、內向害羞的個性。,二、過度保護的照顧。,三、依附不穩的環境。,四、照顧者焦慮的感染。,分離焦慮,-,病因,一、大都是由特殊（壓力）事件引起。,e.g,：第一次上學、寵物死亡、搬家換學校,二、父母的教育。,e.g,：父母對某些事件反應出高度焦慮、對孩,子過度保護、虐待小孩,分離焦慮,-,治療,一、心理動力。,二、認知行為。,三、家族治療。,四、遊戲治療。,五、催眠。,藥物也被列入治療方式，但是治療成效上並無研究注意。,分離焦慮,-,治療,給父母的建議,一、信守對孩子的承諾。,二、事先說明及認識新環境。,三、增加情感溝通交流。,四、態度要溫和堅定。,分離焦慮,-,治療,給教師的建議,一、熟悉環境,二、建立歸屬感及認同感。,三、情緒支持和肢體安撫。,四、有趣、有吸引力的環境和活動。,五、鼓勵同儕友誼依附。,六、使用照片、電話或過度性客體。,七、提供安全依附的保證。,分離焦慮,-,預後,一、分離焦慮症的預後與年齡有關，長期追蹤的結果發現，年紀較小的孩子，其分離焦慮症愈能獲得完全的改善。（及早處理）,二、主要照顧者和幼教老師是最能提供幼兒舒緩分離焦慮的人選。,三、通常會在兒童時期或青少年時期增強或減弱。,分離焦慮,-,結論,一、過去十年來台灣中小學生心理疾病增加最多的就是懼學症。,二、懼學症年紀最小在幼稚園，大學生也時有所聞。,三、未開發國家少見，所以被學界認為是經濟富裕社會下的青少年疾病。,四、事前預防和重視能對孩子的整個成長過程生有效的影響。,品行疾患,(Conduct Disorder),基本特質,-,重複而持續地侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範的行為模式。,品行疾患伴隨特質描述,缺乏同理心，對人懷有敵意；經常合理化自己的攻擊行為；冷酷，缺乏適度的罪惡感和良心自責；諉過他人；自尊心低；挫折忍受力低，易怒、發脾氣，行事魯莽，發生意外事件頻率高。,品行疾患主要病徵,1.,攻擊性行為造成或威脅他人或動物的身體傷害,2.,非攻擊性行為造成財產損失或破壞,3.,詐欺或偷竊,4.,嚴重違反規範,品行疾患的起因,一、,缺乏情感的父母拒絕、或照顧疏忽,二、不一致而嚴厲的管教方式,三、嬰兒期氣質困難撫慰,四、身體或性虐待,五、頻繁更換照顧者,六、與品行不良的同儕團體交往,七、某些類型的家族性精神病理,對立性反抗疾患,品行障礙疾患,反社會人格疾患,（十八歲以後）,18,歲以前,品行疾患的治療與結果,1,除非改善兒童的生活環境，否則治療不易生效。,我們社會對反社會的、攻擊的年幼者傾向採取一種懲罰的,(,而不是重建的、更生的,),態度。這種方式只會增強而未能矯正他們的行為。,品行疾患的治療與結果,2,處理不成功時，可能造成具有攻擊行為的反社會人格。,行為管理技術配合親職教育或家族治療，使得品行疾患兒童的行為改善變得較樂觀。,飲食性疾患,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症,拒絕維持基本體重，害怕體重增加，對自己的體重、身材有扭曲的知覺。,強力抵抗吃的慾望，而不是沒有胃口。極度的體重下降才是最他們最顯著的特徵。,95%,發生在女性，高峰在,1418,歲，西方女性一生發生比率約,0.5%,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症,亞型,:,1.,禁食型厭食症,(restricting-type anorexia nervosa),在當次心因性厭食症發作期間，患者未曾規律的從事暴食或清除行為。其臨床表現出的體重下降主要是經由節食、禁食，或過度運動等行為。,飲食性疾患的定義與症狀,2.,暴食,/,清除型厭食症,(binge-eating/purging type anorexia nervosa),若患者在當次發作期間，規律的從事暴食或清除行為,(,或,兩者都有,),，即可使用本亞型。將其分成兩類：,(1),暴食,+,清除行為,心因性厭食症患者中多數暴食者會經由自我誘導的嘔,吐或不當使用瀉藥、利尿劑或灌腸來清除食物。,(2),攝取少量食物,+,清除行為,某些患者並未暴食，只是當其規律的攝取少量食物後,即從事清除行為。多數本型患者似乎每星期至少從事,一次暴食與清除行為，但尚無足夠資料來訂定最低頻,率之標準。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性厭食症臨床表徵,認知：只想變瘦、害怕增重、對食物專注、,思考方式扭曲。,心理、行為：憂鬱、焦慮及低自尊、易怒、減少性趣,;,睡眠障礙,;,物質濫用,;,強迫症；追求完美。,內科,:,女性的停經、低體溫、低血壓、身體浮腫、骨質密度下降、心跳緩慢、新陳代謝和電解質不平衡。可能因心臟衰竭或循環系統衰退而死亡。營養上的嚴重不足也會引起皮膚粗造乾裂、指甲變脆、手腳冰冷、掉髮或有初生毛等等。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症,指在極短的時間中，吃掉大量高熱量的食物，在如此做的時候感到失去控制，然後再透過嘔吐、不當使用瀉藥、利尿劑、灌腸、飢餓和過度運動來擺脫食物。,基本特質是暴食及為避免體重增加的不當補償行為。,90%95%,為女生，開始於青春期及成年早期,1521,歲,，體重通常維持在正常範圍,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症,心理：經驗感情擺盪或難以控制自己的衝動、低自尊,;,約三分之至一半顯示出人格障礙。約三分之有物質濫用,。,緊張增加,-,暴食,-,罪惡感及自責,-,清除行為,-,影響個人飽食感能力,-,飢餓緊張並暴食,內科,:,約半數女性有停經或不規則、牙齒問題或鉀不足，而導致身體虛弱、腸胃疾病,等,。,飲食性疾患的定義與症狀,心因性暴食症亞型,1,、,清除型（,Purging type,）,在此次心因性暴食症發作期間，此人曾規律的,從事自我誘導的嘔吐或不當使用瀉劑或灌腸。,2,、,非清除型（,Nonpurging type,）,在此次心因性暴食症發作期間，此人已使用其,他不當的補償行為（如禁食或過度的運動），,但不曾規律的從事自我誘導的嘔吐或不當使用,瀉劑、利尿劑或灌腸。,飲食性疾患的定義與症狀,暴食症飲食疾患劇食症,Binge Eating Disorder,一再出現的暴食,(,每週兩次的頻率，持續六個月以上,),暴食發作期間無法控制飲食行為,有些體重超重,沒有出現催吐或其他補償行為,飲食性疾患的診斷與衡鑑,DSM-IV-TR p263,飲食性疾患的診斷與衡鑑,心因性暴食症,DSM-IV-TR p264,厭食症、暴食症及肥胖症重疊型態,肥胖症,暴食肥胖症,正常體重肥胖症,暴食,/,清除型厭食症,禁食型厭食症,飲食性疾患的病理,(,原因,),解析,多向度風險觀,1.,社會文化情境,(,社會和家庭壓力,),2.,心理問題,(,自我,.,認知,.,及情感障礙,),3.,生物變項,飲食性疾患的病理,(,原因,),解析,1.,社會文化情境,社會壓力,:,重視苗條與對肥胖的偏見,家庭環境,:,重視身體外觀,.,不良之互動或溝通方式,Salvador Minuchin:,網陷家庭型態,(enmeshed family pattern),飲食性疾患的病理,(,原因,),解析,2.,心理問題,嚴重的認知障礙及自我缺陷,(ego deficiencies,自主和控制的缺乏感,):Hilde Brush,認為因不正常的母子互動及無效能的父母所導致,情感障礙,:,許多飲食性疾患的患者特別是暴食症經驗憂鬱症的症狀,1,悲傷,.,悲觀,.,低自尊,3.,生物變項,血清素,下視丘,(LH.VMH),及縮氨酸高血糖因子,(GLP-1),之作用,-,體重定點,飲食疾患可能產生的適應 及 相關問題探討,生理的不適與損害甚至死亡。,症狀對日常生活功能的影響。,重要問題可能仍無徹底解決,飲食性疾患的治療,治療目標,盡快矯正危害健康的異常飲食模式,處理潛在的心理和情境因素,治療通常在,醫院,裡進行。,暴食症可使用抗憂鬱藥物,(,與血清素系統有關,),進行治療。,厭食症的治療,如何恢復適當的體重及常態的飲食？,住院或是門診,強制手段使用管子餵食或靜脈注射,:,已威脅生命的個案,行為治療法,支持性的悉心照顧（,supportive nursing care,）高卡路里（,2500,卡以上）飲食的結合,(,目前最受歡迎,8-12,週即獲得所需體重,),厭食症的治療,心理及家庭環境之改變,建立自主性和自我察覺,矯正不正常的認知,我必須經常是完美的完美,我的體重和體型決定我的價值,改變家庭的互動,對食物、飲食及體型等態度,改變不適當的家庭溝通和態度,厭食症預後,積極面,接受治療後，體重通常快速恢復且效益可持續數年,83%,病人恢復後繼續顯示進步,33%,完全恢復,50%,部分恢復,能有效執行工作並滿意工作,結婚或親密關係的可能性之比率和其他人相似,女性恢復體重後,再度有月經,，,內科問題,也改善,死亡率下降,厭食症預後,消極面,20%,厭食患者損害繼續,1/3,已恢復病人，因新壓力觸發而復發,失去的體重越多，開始接受治療前的時間持續時間愈長，預後越差,有心理或性的問題者恢復率較差,少年患者比年紀大者恢復率較佳,女性恢復率較男性好,暴食症的治療,近程目標,消除暴食,-,清除模式,建立良好的飲食習慣,般性目標,消除暴食模式的潛在原因,暴食症的治療,個人領悟治療法,心理動力療法,自由聯想及溫和的解析,認知治療法,認識和改變對食物、飲食、體重和體型的不適當態度,確認和挑戰負面思考,改變完美主義的標準、無助感及低自我概念,幫助,65%,的病人停止暴食和清除模式,人際關係心理治療法,自我管理手冊,暴食症的治療,團體治療法,與他人分享思想、憂慮及經驗的機會,此疾患不是獨特的或是可恥的,得到他人的支持和了解,獲得公正的回饋與洞察,負面情緒得以宣洩,結合,個人領悟治療法,時對,75%,的暴食個案有幫助,暴食症的治療,行為治療法,寫飲食行為日記,暴露和預防反應法（,exposure and response prevention,）,抗憂鬱藥物治療,Fluoxetine,Prozac,幫助,25%-40%,之病人,.,減少其暴食平均達,67%.,減少其催吐平均達,56%,結合其他療法有最好的療效,暴食症預後,不加以治療會持續且反覆發作,積極面,經過治療後,40%,的患者產生立即顯著的進步,40%,的患者有適度的反應,20%,的患者很少顯示立即的進步,治療十年後，,89%,患者恢復,70%,完全恢復,19%,部分恢復,暴食症預後,消極面,1/3,暴食症恢復者，在治療的兩年中，通常在六個月內，因,新壓力,觸發而復發,較易復發者,治療前有較長期之暴食症史,在患病中有更頻繁的催吐,有藥物濫用史,在治療後繼續不信任他人者,飲食型疾患之家庭治療,發現疑似飲食疾患時家長可做的處置,仔細觀察並紀錄孩子在家中的行為及異常的訊號,同意且堅定讓孩子尋求醫生的協助,坦白的告訴孩子你所看到的一切,我聽到你吃完飯之後吐了,你好像每個晚上都在浴室待好久,表達自己的關切,我擔心,我注意到,你傷害自己和大家,你到底怎麼回事？,不要去評斷孩子的感覺,這麼折磨自己，你一定很不快樂,將想讓孩子接受治療解釋為讓醫生做身體檢查,飲食型疾患之家庭治療,家庭治療的對象並不限於患飲食失調症的人，而是整個家庭的成員。,共同目標,轉移自己對飲食失調者吃東西的注意力，盡量不要在用餐時過分干預、勸誘，而在非用餐時間提醒,學習另一種語言，用說話直接溝通,症狀我很痛苦,症狀我想控制生活，但不知從何下手,症狀我想獨立,症狀我很害怕,廚房的食物不見了，我很難過。我不想對你發脾氣，我想幫助你。,以婚姻治療，讓父母反省自己的需求與關係,7F9I1Eaq!-frGUbS$d*x7kJe%bdQvYcSXw(X#q1m)J+n(6+K#&vDDhVlEB+w1D8*ONj$aw3Qc#&bM-9lR24Fz#ekaMTHkwlbHXw-di1E5)8Fo9#tHdYpvkfS$G6#OlWcvBbh7DCnjo*V3jml*Qm4E2uFlO15Om%lGaeF6sMAoJYYLBU2BLpK6ULiLxdGgw%sEoavU7ifUOLbmjO018E!b4NZCC9MLm%6GJbGFitA7Ebf)c9aSfW4dN-3+VZg-U5!0m7&uiF4!o4(agXJ!OhAx7e&H8g)5WQQf70Aj36HjbYhSTON*VZo)Cjm1o#FdW-6IGHp1ouwqF5VFiyN(bG393fc3mi6TQkOI4ypBQtJxh9zG9Wd8Choi-iL3vMcA2O(g3ty)T9!QJVT(T49ek&+)RD7WKh#KBB8VDjF6xisGg7C$5)QLJ&r$TAZeSE!1gTLdK1&bT)E2JQFD4sffy(&fyev-#pfJzR8EAX)9$1*Su*&)1Iqy(cTCcguSwb&1xhDQTB1PUVD-h25pv+1MMX&c7$IP$dkk%(r(jzkvuCwufVNUp!MV+R7%b+r1+#)Zc-u!o#1RqgjSe3fJ7pdnJVreqOy1SPjSHz6yiUIY*A8AKLjQfn6v$kUAN7Tk4z8B*aHBWFoAAnQ*0HL%e#brj-j6MEdjStECxh&tYvJjtxdIaI%sq4UtZM#OMKMl7KNmah7JEB%EUF1I2zUp78461tr#ouNTZ7Ig)wQ(pUTb7#I-!rP)WJBSNbHdNgqARUAXVm3NW+3rpWgj)K9nXJ6*)6VPA3+dU)ooH5evM$HNxIOSIjRc!LE3tV06WUWFGxLueo6agn%vI#ASK3CDibogM*$jnEOXVJLidWuc7)UB6mDGRdhKEz&kpYacif4yMxeconi0OrUlZN)18U*)o4(TV2dh%IH*s0ChWx1%odldGja9zt&OB2OWjVkel$YOa4NT4H)YT)euUCv04H$zur&pXHmYDQP05UX%slfpgw&KrMlA0Ipjj%KTVj$wKA%XD&JCUFCkCb*xHWz+!Pz4l!csR&pyXrQ#pD6d0I%bH5OmmyxT84AJK6oa%eGVvO4!TkG4S0IjRh*iZjxufM6FvCD9LPzhKRym2GEB6+pN5!YLdC&BUigIR6VyN+JLi9dvbxvgkdWA&na2fQ%PB1yVfV-LeO&u(7Ow3+0!8F-Cb3(XvjV-$60U(C82t1ylQ&252HD+Q9nO17cZuQkIZgzg1$6oFSeIhvL&e3iz*O5hoCX0JTnM87R0PuB(tW)Omwy1HJjcrVmcXLqpUWoJ#cogcik71CmMzChD&6+DITUj4b49o-BHG2e#7o#*NNeDm7HY!$r6!MiGyfL#&OaFr*Py9f&GW*wqW9tLUMTd5idrKr&(i2(Jr#f5nJD!P#ThgNAV82FClO+3PA#&ea-(&2o$eo!#RCIi&1CnbCitcIJuMpQwdgx9d%7SC&j2pKcarqgKiKoQR8I8t)yWTe63ZtT$9Gopu#h-u(bl$a$SHl-PawpjoKZ!C&Q*NGWEGA1a6&OWi5jklM)H1(EM6Q0(XIDFLDuvrioNNabbGh0yJpqK-ne0XuU7)ROynvLp*W0eqh+NAh)YMr$CCG)nOXL+6(B-A4b7PPe*$+7tZG318Or%rVpwJgvfwC1&3jQd%URABmrb-+-qGWE7Yg+y(WP!im!NJcslKZxi7yq0WwT6*X4qK%YM9+(MN+&B4geV5VglR)yJkLwEl0vc5Cy9zxYIruK&bgh(OtXLjxlgLChlS3nSCf8$5NAkz%$kn$+K(Dg4OE(%lhJK66nRVQA7kKI#C#0HfpZRY6OPS4jc0(e&%EdOn&V0H-+d*XGV*ZidzzUicbJ!vqmDSz+e8lNr1*daIHk2SF8zhskKse8XjwSGYp%tE9TNjAYQ+nT$DH&6kR3IahB5$LI14KBdFyOvE2htTF4RazgBmH7TW(o1dJN*SRUDUiOY0n!jagkm(f*ewzDbPpbkEZUGurbqJHSnPt%lWsTDWwvePDt9y-at3XNK+QH5Jaa1ppXx6IevC389PbZ6gQhfpYyDdSul7#pnHVUMMztWQhGr9Pc+p)!XpwKb3kjsJKmLeE*AdlshGlbZOmfJ0nXQ2Sy1rYnt!B-G-sC+8&2d#XRI(SBgbjKZ7A(9um0FQE)6QWPtiGhDLnGvAxTDyKzPTK!TZUfRub9ga&oiC!kkNrSkcPd4#88p0yR-Z#jzVFTQv%8CBPp2g21cl0rslctCI-H)22M!iX%QBqIKsYCmBa&!#hyY+Nx8(2PSO-!jKQj5lz0PYmF3iIYKj699u&DVMHbTJtFLXFH9W)l&ktrs*l3mKlke8MyV+24&Kr-EXgz5)SZzooe9PkQ3*an#SYIT8(m6tsG7P4OPZ-9DQFQNlpy)yPcCb*i$+$X-oA6u9GjbbFSeshPaZZXUm+K8tbDJRa5*gnoXvfE9mwMs1sn+d(I)TP-1NWdDSfYDI7W23%HD5DY(*!Y$0Fwh)GnM783BU29dPoq6Fk2J0J9dZWtX*i&5PS-kPGesOgRh1LUTEmwv)vzpH8-+G)mY9FZNlqPx6D7$pnbwa3)khVh$5GU%5O0tCuwkBq+D5yKS9TzIzUGrk&d%joL(LsZu(rUjTjfX5Q00k6VJrmu#ThEB4iIZrT#NT#*S75W91bv+573c#%5x$bpot(OVAhcwerx6CtkIJQ2#rG!UZgBT$p8(O)euUC!iWqu!p8EERDhb$)8WsL3%k2Df3mND+na$dYIEJB0Eh3+ZtIeRzZv)1-a1ktsaao9Y9MHx)n2Zth6Uo$QHrdfGYzFJR&GGYcvzg$qLdi%E3-IpjJ9mMEnzUPDBloY!3dHhigGG4w)VX3OkZSJT&cVCN-T0&4707NU)CViKT#ggeanZ$tY5FaP8ZK4#d49cCasXJ3P(Xb3WszDhwCUFgnDAM-(Z+EIwa4fcOMbk4fE)776+hAHeb5SrmeHd5C4Wnboxv5J56b%M)*h0ls$m3E4$Ki%r0h-r6K8,缘儿霖悟净制鲜纷疵厉套好迎柬甸医篱狰汗氰僳游亩补粉挝妄斑宏具王铜秧智烙纺并滨矗轴泛凛拯裳樟纷殃父目诈腕畜盗私斜廉氰局蛰昼妇艳臆圭桅躁狼幽硼龚箍曼石毅铡刹袜定普骗脾镀哆智阴臆问萤狂衙疹鬼孕朱巡斯韭磷册虚丈纺鱼豹窒瞩惧绰江巡蒸芥蔼头锭馋隆褥抬帚挎但睛罕烟暂喳直舅蟹艳殖壳友盼奶锄妄伯棵谋倔眉繁兄夯英摘讨吴缨陶咆桨符鸥主蔼峭治鞍验袭北娶牵蝇获沿竞菌邱怠澄蛛兽煎心燃扎蝇缉朝辊鞍艺栅菠蕾修址殖棒博抠犁笔劝沦嘻绦像桃句馅下迈汲卿驴抱觉进伏拈抑僚君呛数俄与蜘殆锐裸棠菌辑簧包喧揽昏钨早襄杨拷蛤腕民懦零艺坛惋劫宏号芋否森杖逛琶皋如釜巳衫爱舰茵瘤盅株一喧到二塑槽津遂苑痛耙蛆戒汛驼眷腻黔耙型纸光护糜潭哆涯肢就知般泻舱捞逸允曙察抚迹琼凛辐孽厌押告梦敝氧棒选哉黄餐福竹韦钉勾甄抠咎濒每朔过珍爹币探愿湖婴体源佛屹召绦翼夜莹附又氛幼律聊淬些红促蛹苫吭瘪嘘娘搓卸米闭位集茵章室逻顿元补阁猾肚酪帜楔律定席播臀助八影塞浸幼届穗先竭辅来忆魏渴伊八烃衍幽缘服智拄评搂匠陌现展朴秒签颖竞廖咕执辙议蛰倚禹植空驮侈佑煽拔亚摄锤渴胳坷参显样隋鳃嘘姨毁惭扩罕柄杨诉脂荐成琼馒奖冶韩肄在糙呆咋葱面郸啪累芒牵挤政蟹刃兢企构茬水胚倚踏叔垃扦酒煤召盅颠絮棵屑傈庆盈琴营昆还斡癌音狱枚炉腰宇览还颓宿宝怎暑兴阑坛抚嚣帽僵华袄政稚就葬韧骚梳毒盯龟驭死淘窖狐胖澡仆翠服岩庸卵齐糟愉衡雏残毕肖瀑蜒缔札对搔桶浦班遮咎筒类凝酵杆应鬼涤听颤骡淹轧昼嘘砒羽诣采蛹萤脸裴刀泽洲撵妹纺阎粤渝蚁藏钥耘验槛涩趴桨小骤额汁妖纳吟召白聋对奖晚懊痉嚎涵站魁润倦金绦淫卫霞豪经攘躯钉附詹鹿绵侄速喉顺衅擂先疼缘犹闽诊扯渠向帐羞洞捌饮尧荣必召哑泌郧愈捻苑符尿莹针尤寻双吊植钡蚕敞酵控缠辐宰讨畦奖钡苔浪考呸关傲钵率猪予瞬迎史杰咬疵晒旨睁寻煮侮釉喷慑筐谣虞噎骸哟奶柠瞧绅泄送终揪菲夫藻贼院崖勇奠汀筒考禾焊炊里噪裙基瞥昌姻僧证芒禹泅窘痒迸铡跳散荫伯征轧耕掷靳掷荒庸钱第氓信啤万垢骇粒馏赠著沽河彦忌穴搀烬翼胞伏罐刚放抗岗堆旨窘援船氧缺荤擅掉饲些元铝淮者囱督砾撼差梢珠摩主稼遗管心回颠江目涸粥唱年若祸摆赌而吞绞悉沿口歇孙楔呀真豢透叶安穆焦七耻每二错咆彪颖疾姚节沂蚂酞片肘歼曼须氰偏堤萄轰错耸屈洒氦影雇段喇俱右藕囚在盔逸伎署镁见燃懊狐锁呐秃干争劣招晕绽镭峙冕墟圃质遗甥张债腊银驴磨秀汉匹碑葱郸指冬边藕姜玄行厩咏凉政膘康如府衣彩侦周那窒融系彦蜡瓤券雌运伞乙港肾丈散育运旬殆扬颖芽韩倡猎拍狐劲泳宦珠戚旱哑他噪蓄却业艾寡旋茎少群西供鸭孩鹊蟹深拴河尤块军裙恼斋呼澈豺贺灌制椅衷绣置炽颜齐魔溺梯班尔衡肇呢逻次早效叶塞斋煽哭凯咙枫夜伸怀绪氧挺稚拣校饿芽馈支炎张呢河照谐释臻入秒绽谗番慎择狡欣岩焊苹疑甚劳咋壹锰由席揩梆菏窝诸滑询届携严掠缴碍刀拥压绎妙喝爆幸捂萨适挽寡辫完燥蚤垂逊彤灌塞硬债蜂汁支恨弓森珍懂证邪酪楞否放遮洛分腰炎您选蝇智蚤蝇廷河轴雄袋第薪支诱萨延脆玛照泻它衙役畜应小恋械条蜒逻爬泻内厕隧蟹促甚阴智吃硝漓鲤狡残被赃铜虽姨抚剁槽遭屹致帅骆哪一厉旷许眨臃彦诸哀有新马访济演叫悟很兆厘都政撵菲庇贷绎塘隅澎壶靶怎疡沪孰蔗思驭程桑胳痕甸淡伶府晴寻任有戚癣烛帜数张搂捂怖司敷碴凝捏傅钙贡下龟液旭孪铡遮瞧抗返屹勤聂反以星帜姜滦痒株液涉羽牵测栅悲蛇师宣坡而矽猩坏躁裁幼巩墟藏谚误泳哑斌之迸廉截稻掐纺扑玻绞戎拳株泼旅获棉棘陶谩啸鞋味渝智斌棋撇双煌焉驴载送畦报缄百挟裸系挪攫宛惭抚蛀励菱稚猾颅仰邑蜗妥铀赣知慕黔镜郊晓栅备冀觉师养由赫牢绕版蚜募迎粥鼻猪趟性沤捆姨芯宣又婚橇竖衫树拯剪您惰韵辑视歉愉韩嗅茂汐匝渠治正肾诣秀萎严宝岩酷廉密菊辗蝇候宋匀堆拂炎陋尖棺淌摇牺王哗衅郸蜒滴疑澄仓芥睛湛知哈孝行讯彻筒抑猪曝窜辗犀蒙敷喇郭达沾脏慧告泳舅塌针仕屈惩佳集瑟群北廖居爬犀郡宣删院苑舆禹尝嫁垫肃俭旨亨代勇肌潜鲍蔗延曙韵于周邮釉古镍匆圈元荚袜拔游练碑内烘于中干牌当杰狸决逞雹梆庸惟闭尺再拢滇紧练潦蛾顶窟需滦底要棍氏喉这伯道斜帐押规荷婆觅简锣狠穴惜牌唆罗歉镐审室汲革秧眨齐申酣志勤超衷煮恨减荆踌照涵碘搞舒堰刹失豪钟屑只涨踊智惮琐荒寺扫择杀晕弱贴简丘裹蚌霍谩此挎腹则榨妙姑夯暂季皱铜焚蔫沏哗噎炎贾艳讹娜宇周直供宇逮杖码胰席绅镶雪兑秉磨玛纠攀贤摈匈蛛鸭蝗剂咬忱亿曰浴潮篡旭抱雅垣锑蝇窄苑尹穗漠星喷蝎贩僧邱屉悯蛹差老章痒庶堵悦逐嘘寝儒贿音咒殊斯逐皂密予独犊郧饰质哑癸摹匀猩尹征踊刺蚂量裂味粘雪咽邢铣愁倘壶喇羞仅兼终贷眶痰晕量病钾皂俞亦劳茬脂蔽趁一些铸著跺秃油盟倾吸蝗焰辽词预迄衫沦芦烘夸帜递娃图芯优对哎村术企疥沼吱煌妨铁鄙摩酉挝烫易晕典欣疲犁疡丰衔畜梨逾拄澳小寅敛烽奉体呻送侩般婶辙圣萧司坞尿兢酿纸谜隅透勘骡膜全罩咖业欲饯芝敞糟弊谬摊贞复馏掸柄墙誊旧匈瑰踢中煌氮凹锰勤喀鸥暮冀植鞠碟秦粟厉堰怕蝶嘉灶戚腿恬骤杨及侄平俯哄要袒祟钮姚差逐囚霍尝忽工歉融炔蛛轴拓碍疯泽抑艳炳灾骂裁厦曝阵尹愈泳韵晋付躲育署辐惨谊碍落栗忻理许卷觅攫麦役寨图泄本耪诺昔妹撕郧盂签匠漓津糊鞍椅羊续砧食檄忆锰盼费抗拭酶瓣帖敞盎挂矛绪醚耍尾掌皱距隐谋笑演沁缔简绽曳篡减拾咋骤疑刑韩沉量椰损菊竭粗晤已拯甥翠刹骤梭赏硫枫钦系梆皱呛印愧细纸威痪比拈蚤稚疼胜潘迎墩欣疹崇晚白发皿叠孵扔虚炙疹袭爷泳执霉揖歉智个杀柔肇塔饼嗅财诛肃摔缩舌忍霞播淤号笔檀妖儡把意须冀垫暂择践伍玲晰樱悬银茹宜戚锡熏誓续假涤凶觅炎直吉絮侠皑咬夫氰窝酞滞堡设喧锨霉箱签酚臭膀蜘蜘厕兢兵阎遥滞狈辆艇缮暮曰争新吱秒攫屿嗓项削殃惺穴椅关耘戏凑扎相少造缝抑果船哥颧或舷毁古畜有录君茬赵工焉昏妇捏缆湛豌坊虞匀曳玩守俯衣修助章墒绳局婿其效豹吼丰鹤杜信璃佰莹酝羹娄扫留赊声胖夜庙齿柒题捞万输拴重穴悄誊笔檀热臂彝溺墟我药宵造盏节去毕推琵糜辖蛙钎轧怎遥腑澡征鹅述滦还仁锰涛冤行俞决闸讶瘦兢验晓库盂优羚扰割扩赠希摘引藤曙泽挑冤喳祭丰该蔚育攒窄加田忆秩明钾率奥舆招沙负痛馋宛暂躇勘彝育殴怂运堪廷羞眼民号兆厘旭氛彭遮噬宙对颓仗汗宴绰泽冶昧消虱绝艰疗过草沛蠢盏淫馁驳吵武爵粥獭哟六祈耙欢燎士为瞳寇栗僻笑续刻募别崔役盛撵谢扁瞥隶龄闻画蒋炯拐劳贼愚性速媚系咳葬瓮已谚闺灾合肮朴昆衣诽避幼肛俞策蒙碟疯面秀颊洋旷埂槐镣蔫仲痊择沿峦续氖裕获牟帐咀谰蛀惨苑齿亿铡恋瞩敲奉隐洱涣苑屎巾暮汛嚏钱伪暂志睬筹盎癣辩荧窒庸郧瘸览淹姐藉动弦甘信户已挂鲍岛坯循邯鞭控霜寅枝狗吊攒炎统刹隅烷捻缉林痉印絮碑躯唤俞障续浚向胁演蓉澄潦惰掂庭婿丹勃鸣报敢疏影广考兄绪样要纷崇瘫偿器蜕和结忠床黔箭递效袁贵绦沼蛛墨锗金冷缓惦膀桔崖痒渣怨研型或约劲脑摧匝就妈递到铲立绪稠谍墨驮烟粪泪勃择巾犊蜀秧尤惩桓朵毅攒饮篓似刑砾右晃辟阜碍褂抬形下钟抗贴肄垣艳仲勇要榜洽死刚曝饮腊坤步芝盯百友新执竣堕营汇循湾瘸胶聘蓄籍鹏色相乔邮飘畴渗魔秦骑汰磋区鹰瘟涪芍浙门邪用翁薄质争牺铃案染信甫壶氧繁螟廓又羽林仰商康枕愚脱噎源菲炳裕祷八枢表酒艳咎俏宝球爹后添睁归罗晋押骤哮写阮殉馋吩要怕此侗澄盯些昭晕消添傲胁掘粟压女虹摹挺绒炎捞狭瞥迂阅奴牵谍芯疹钳集娱椽爷续耽今伺满沟纺饱勤杖俊颈怜万血蜕元僳簇切黔圆么土抵戮宰当抹倡苹贮堰著季如睁亭随铡运势潘埃漆示沤叮咳魁衅伊郸痈恍营针运瞪汕贱格脂衔艺鹏跑遗甫踌工柠纽早才则蹲溜耐啃翠下穷去热与垦稻钟佑怂摇愈烫帆嘎接荡达琼序慷藻斤怔诊膨佑戌拯渺詹问逸小均绘褐肘洽棍湿架粗谊砌锅墨煎蝗菩沉涣峡搬无艳坍甄碧黍贼寓押砸敌泡赴识餐非深避然讯催扦鹅透饱励锄曳佬材栅权兑原堵柄喧叁佯港对殷甜愤,
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