盆腔炎性疾病诊治新规范课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,*,.,*,*,.,*,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,盆腔炎性疾病诊治新规范,宝安区中心医院妇科郭海霞,1,.,盆腔炎概述,盆腔炎性疾病（,Pelvic inflammatory disease,，,PID),是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括：,子宫内膜炎,输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎,盆腔脓肿,盆腔结缔组织炎,盆腔血栓性静脉炎,盆腔其它炎症,2,.,3,.,PID,的流行病学情况（,1,）,各国各地区的,PID,发病情况有很大差异，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关,性混乱、多性伴是主要发病因素,在美国，每年有,100,万急性,PID,患者需要治疗。,30,岁的妇女中，,15%,患输卵管炎。从,1975,年到,2010,年，每年因,PID,入院者,30,万人并逐渐上升，入院率为,5.3/1000,妇女；加拿大为,3/1000,妇女。,PID,多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以,2035,岁为高发年龄组，可达,20/1000,妇女。,4,.,PID,的流行病学情况（,2,）,在欧洲，具体,PID,数目不详,许多病例没有典型的症状或没有被诊断,许多病例目前在门诊治疗,Sweden,：,PID 10 in 1975,，,4 in1996,Norway,：低于,35%,（,1990-2000,），但盆腔脓肿病例数稳定,现在，住院病人多症状较重或有合并症,5,.,主要致病原：,STI,相关致病原：,淋菌、沙眼衣原体、支原体,需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌,病毒、寄生虫等,混合感染,盆腔炎概述,6,.,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延,是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径,沿淋巴系统蔓延,是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径,经血循环传播,直接蔓延,7,.,诊治不当导致,PID,后遗病变发生增加,不孕不育,发生率为,20%-30%,，,与盆腔炎发作次数有关,。研究显示，盆腔炎第一次发作，最少不孕发生率为,8%,，第三次为,40%,，最多高达,60%,。,异位妊娠,发生率是正常妇女的,8-10,倍，,与盆腔炎发作次数有关,。研究显示，盆腔炎第一次发作，发生率为,6%,，第二次为,12%,，第三次为,22%,。,慢性盆腔痛,约,20,系急性盆腔炎发作后遗留。常在急性发作后的,4-8,周出现。发作一次，患病率为,12%,；而发作,3,次以上时为,67%,。,盆腔炎反复发作,造成周围组织结构破坏，局部防御机能减退，以及高危因素持续存在，约,25%,将再次发作。,8,.,盆腔炎的诊断,-,经典盆腔痛、宫颈举痛和发热三联征,PID,的临床表现各异，因此其诊断通常依据,临床症状、体征和实验室检查,在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下盆腔炎的诊断标准又无其他病因，应开始,PID,经验治疗,9,.,诊断标准,最低,支持,特异,盆腔炎的新诊断标准,10,.,宫颈举痛,或,子宫压痛,或,附件压痛,独立性,若三者均必须具备，,那么，就会导致诊断敏感性下降,(,一,),最低诊断标准,11,.,(,二,),支持,PID,诊断的附加条件,口腔温度,38.3,宫颈或阴道脓性分泌物,阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多,红细胞沉降率加快,C,反应蛋白水平升高,实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼,衣原体感染,12,.,大多数,PID,患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多,.,如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则,PID,诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因,.,有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于,10,个,/HP,，而没,有滴虫病，则提示,CT,或,GN,所致宫颈,(,内膜,),炎。,13,.,(,三,)PID,的特异性诊断标准,子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；,经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；,腹腔镜检查结果符合,PID,表现。,14,.,PID,诊断面临的问题,临床诊断常不准确：,-,有症状的阳性预测值（,PPV,）,65-90%,（腹腔镜金标准）。性生活活跃年轻妇女、性病门诊,PPV,高。,-,腹腔镜诊断受限：有一定优势，用于诊断较重的输卵管炎效果好，并可进行病原学诊断。缺点：不易接受，轻症不敏感，而且内膜炎无法诊断。,-PID,诊断延迟，导致后遗症：症状及体征为静止或隐匿性，正确诊断比较困难。导致诊断及治疗延迟，继而导致一系列后遗症产生。故及时诊断及治疗尤为重要。,15,.,治疗新指南,New guidelines:,16,.,中华医学会妇产科感染学组：,中国盆腔炎症性疾病诊治规范,(,中华妇产科杂志,2008-07),17,.,治疗原则,药物治疗,手术治疗,性伴侣的治疗,妊娠期,PID,的治疗,18,.,治疗目的,：为了消除症状及体征，防止后遗症的发生。,绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈,如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变,!,以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗,5R:t vf vf,Right patient,Right time,Right antibiotics,Right dose,Right duration,一、,PID,治疗原则,19,.,广谱抗生素,由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,CDC,规范要求：,1,、所有治疗方案都必须对淋球菌和沙眼衣原体有效,2,、推荐的治疗方案,抗菌谱应覆盖厌氧菌,立即治疗（及时）,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（,24-48,小时）,一经诊断，,立即治疗,!,个体化选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素,给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,抗生素选择：依据患者既往用药史、过敏史、肝肾功能；推测可能病原体；药物抗菌谱及副作用,在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,20,.,头孢菌素类的抗菌谱,G+,G-,非典型（衣原体支原体）,厌氧菌,抗酶作用,一代头孢,强,弱,_,_,弱,二代头孢,减弱,增强,_,_,弱,三代头孢,弱,强,_,-,/,弱,强,21,.,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等）,有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用,22,.,其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖苷类,革兰阴性杆菌,大环内酯类,革兰氏阳性球菌,支原体、衣原体,四环素类,衣原体、支原体及立克次体,23,.,硝咪唑类,主要用于厌氧菌感染,其他抗生素,克林霉素,林可霉素,24,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/10 周二,25,.,二、药物治疗,静脉给药治疗,非静脉药物治疗,Note:,静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,26,.,静脉治疗方案,方案,A,头孢替坦,2g,，静滴，,1,次,/12h,或头孢西丁,2g,，静滴，,1,次,/6h,加用,多西环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,或米诺环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,或阿奇霉素,0.5,，静滴或口服，,1,次,/d,方案,B,克林霉素,900mg,，静滴，,1,次,/8h,加用,庆大霉素负荷剂量,(2mg/kg),，静滴或肌注，维持剂量,(1.5mg/kg),，,1,次,/8h,；也可采用每日一次给药,方案,C,a,氧氟沙星,400mg,，静滴，,1,次,/12h,加用,甲硝唑,500mg,，静滴，,1,次,/8h,；,b,左氧氟沙星,500mg,，静滴，,1,次,/d,加用,甲硝唑,500mg,，静滴，,1,次,/8h,；,c,莫西沙星,400mg,，静滴，,1,次,/d,方案,D,氨苄西林,/,舒巴坦,3g,，静滴，,1,次,/6h,加用,多西环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,，或米诺环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,；或阿奇霉素,0.5,，静滴或口服，,1,次,/d,27,.,静脉治疗,A,方案,其他二代或三代头孢菌素也可能对,PID,有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强,对于输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌,临床症状改善后继续静脉给药至少,24h,，后转为口服药物治疗，共持续,14,天,28,.,此方案对以厌氧菌为主的感染疗效好，常用于治疗输卵管、卵巢脓肿，注意临床症状改善后继续静脉给药至少,24h,，后转为口服克林或多西环素药物治疗，共持续,14,天。,对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越,硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用,静脉治疗替代方案,C,、,D,方案,莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑,静脉治疗,B,方案,29,.,非静脉治疗方案,-,症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件,方案,A,a,氧氟沙星,400mg,，口服，,2,次,/d,加用,甲硝唑,500mg,，口服，,2,次,/d,，共,14d,b,左氧氟沙星,500mg,，口服，,1,次,/d,加用,甲硝唑,500mg,，口服，,2,次,/d,，共,14d,c,莫西沙星,400mg,，口服，,1,次,/d,，共,14d,方案,B,头孢曲松,250mg,肌注，单次给药；或头孢西丁,2g,，肌注，加丙磺舒,1g,，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药,加用,多西环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,；或米诺环素,100mg,，口服，,1,次,/12h,；或阿奇霉素,0.5,，口服，,1,次,/d,，共,14d,。,可加用,甲硝唑,500mg,，口服，,2,次,/d,，共,14d,。,替代,方案,阿莫西林,/,克拉维酸,加用,多西环素（可以获得短期的临床效果，但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性）,30,.,莫西沙星抗菌谱广，抗菌活性更强,喹诺酮类,抗生素,抗菌谱及抗菌活性,G-,G+,厌氧菌,非典型性病原菌,结核分枝杆菌,第一代,第二代,第三代,第四代,（莫西沙星）,第三代头,孢菌素,大环内酯,（阿奇霉素）,31,.,莫西沙星对靶组织穿透力强,BAY 12-8039/011134,莫西沙星静脉输注后在各组织中的最高浓度,mg/L,（,mg/kg,）,0,2,4,42,肌肉,皮下组织,水泡液,盆腔组织,巨噬细胞,静脉给药,常见致病菌,MIC,(,0.5 mg/L),10.25,41.9,1.2,1.0,1.7,32,.,莫西沙星：出色的药代动力学特征,每日一次莫西沙星,400mg,，,24,小时维持有效浓度,血药浓度达峰迅速，,仅为,0.5-1,小时,口服生物利用度高达,91%,半衰期长达,12,小时,24,小时血药浓度仍高于,常见主要致病菌的,MIC,90,33,.,指征：,药物治疗无效,：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗,48,72,小时，,体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者,脓肿持续存在,：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日,（,2,3,周），,包块仍未消失但已局限化,脓肿破裂,：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，,需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查,三、手术治疗,34,.,可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术,手术范围：以切除病灶为主，,应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑,年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主,年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术,对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定,若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素,手术治疗原则,35,.,PID,的中药治疗,中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。,中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。,中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。,中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，常用的药物很多，如桂枝茯苓胶囊、妇科千金片等，都有很肯定的疗效。,36,.,四、性伴的治疗,PID,患者出现症状前,60,日内接触的性伴应检查和治疗,由淋病或沙眼衣原体感染引起,PID,患者的男性性伴常无症状。无论,PID,患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行,STI,的检测和治疗,女性,PID,患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交,37,.,五、妊娠期,PID,可疑,PID,的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗,妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及,氟喹诺酮类,药物,38,.,药物治疗的患者，应在,72,小时内随诊，开始,治疗,3,天,内应出现临床改善，此期间,病情无好转则需住院治疗,。,临床改善如：,退热,腹部压痛或反跳痛减轻,子宫及附件压痛减轻,宫颈举痛减轻等,沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的,PID,患者，建议治疗结束后,4-6,周重新筛查上述病原体,盆腔炎的随访,39,.,盆腔炎的预防,沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低,PID,的发病率,高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分,PID,的发生,40,.,女性下腹痛病征处理,为更好地及时诊治,PID,，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值,临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注意在排除外科或妇产科其他急症后，给予抗生素治疗,41,.,女性下腹痛病征,症状：下腹疼痛，性交痛，痛经,体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热,42,.,女性下腹痛病征处理流程图,主诉有下腹痛,采集病史及体检，,包括窥器检查和双合诊,有任一下列情况？,月经周期不规则,新近有分娩,/,流产史,下腹部肌紧张或反跳痛,阴道异常出血,盆腔肿块,体温,38,或,宫颈举痛，或,宫颈口脓性分,泌物，或,双侧附件压痛,消除顾虑,如疼痛持续，,3,天后复诊,立即转诊至有外科和妇产科,手术条件的医院,治疗盆腔炎,有,有,无,无,43,.,治疗盆腔炎,3,天后复诊,如疼痛持续则提前复诊,病情改善？,转诊,继续治疗,进行健康教育和咨询,如有条件，提供艾滋,病咨询和检测,无,有,44,.,盆腔积液,妇科盆腔积液，分为生理性和病理性，生理性的盆腔积液多发生在妇女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必进行治疗。在临床上大多数妇女的盆腔积液是由于炎症引起，是盆腔存在炎性渗出物。,45,.,病理性的妇科盆腔积液,病理性的妇科盆腔积液多是盆腔炎附件炎或子宫内膜异位症引起的。盆腔炎附件炎的原因多与患者不良卫生习惯有关，如经期、产后一月内有性生活，妇科手术后一月内洗盆浴等。人工流产、引产消毒不严引起的医源性感染，也可引起盆腔积液。如有慢性感染病灶，可能是妇科系统如卵巢、输卵管盆腔内的炎症引起盆腔积液，也可能由结核或者肿瘤引起的，也有少数因宫外孕破裂、黄体破裂、盆腔脓肿、巧克力囊肿、卵巢癌引起。,46,.,小 结,PID,病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染,PID,诊断标准有最低诊断标准、支持,PID,诊断的附加条件及特异性诊断标准,PID,治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗,PID,患者性伴侣也应给予相应治疗,女性下腹痛病征处理有重要意义，应根据相应流程进行,47,.,谢谢！,48,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/10 周二,49,.,