内分泌疾病诊断思路.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌疾病主要分为四类：,.,激素分泌过多,内分泌功效亢进，,分为原发性和继发性；,.,激素分泌过少,-,内分泌功效减退,也分为原发性功效低减,靶腺激素分泌过少,继发性功效低减,下丘脑垂体释放激素过少,.,生成不正常激素,.,激素不反应综合征,激素受体或受体后缺点,内分泌疾病诊断思路,第1页,经典内分泌诊疗应该包含：,功效诊疗,病因诊疗,病理诊疗,疾病合并症和并发症,内分泌疾病诊断思路,第2页,诊疗内分泌疾病程序：,首先明确内分泌功效情况（分为亢进，正常，减退或衰竭），,其次确定内分泌功效紊乱部位，,再次确定病因和病理诊疗，,另外需要明确内分泌功效衰竭诱因，,最终要明确包含受累器官及其功效和代谢紊乱情况等在内全身并发症。,内分泌疾病诊断思路,第3页,内分泌疾病中常见病等,糖尿病,甲状腺疾病（甲亢，甲减等）,高血压（内分泌性高血压）等,其它如骨质疏松，甲旁亢（减），垂体下丘脑疾病等等相对罕见。,内分泌疾病诊断思路,第4页,经典内分泌主要腺体以及其所分泌激素：,下丘脑神经内分泌细胞，其分泌激素有催产素，,ADH,，,TRH,，,LHRH,，,CRH,，,GHRH,等。,垂体前叶为人体主要内分泌腺体，其分泌激素有,TSH,，,ACTH,，,LH,，,FSH,，,GH,，,PRL,等,受垂体前叶控制周围内分泌腺体及其分泌激素,甲状腺,-T3,，,T4,肾上腺,-,醛固酮，糖皮质激素和性激素,男性性腺睾丸,睾酮,女性性腺卵巢,雌激素和黄体酮,不受垂体前叶控制周围内分泌腺体及其分泌激素,胰腺胰岛,B,细胞,胰岛素,胰腺胰岛,A2,细胞,胰高血糖素,甲状旁腺,PTH,肾上腺髓质,NE,，,E,内分泌疾病诊断思路,第5页,内分泌疾病学习过程中需要注意问题：,注意定义，条条框框比较多,注意细节，各种标本留取要求，功效试验实施细节和注意事项,有整体概念，内分泌轴概念，整体与局部有机结合,内分泌疾病诊断思路,第6页,激素水平测定和解读以及内分泌动态试验：,基础和空腹血激素水平受以下原因影响：,包含性别，生长发育，饮食成份，活动，,水和电解质，,季节，应激，激素分泌型式，,激素转运以及代谢，,以及其它激素影响。,内分泌疾病诊断思路,第7页,内分泌疾病症状问诊和查体过程中轻易出现问题：,1.,内分泌病常见症状多尿，多食，体重异常（消瘦，肥胖），身高，骨痛，性发育异常，毛发异常，色素异常。,2.,首先内分泌症状得明确定义,切记是自己要作判断，而不是病人做判断,比如身高定义：,所谓正常身高指是,98.8,正常人身高在同龄人平均身高,2.5SD,。,高于平均身高,2.5SD,者仅占,0.6,，称为高大身材。,身高,同龄平均身高,1.9SD,（第,97,百分位数）怀疑为高大身材；,身高,同龄平均身高,5.0SD,，或是男性,2.00m,女性,1.85m,：怀疑巨人症。,低于平均身高,2.5SD,者仅占,0.6,，称为矮小身材。,身高,平均身高,1.9SD,（第,3,百分位数）即为矮小身材。,身高,平均身高,3.0SD,，或成年男性,1.40m,女性,1.35m,：侏儒症。,内分泌疾病诊断思路,第8页,又比如好多时候患者会告诉你多尿，但实际情况只是患者发觉比他平时尿量多了,500ml,，总量并没到达多尿标准，所以这里就牵涉到怎样定量问题，有条件话，能够让患者直接测量，多少升或毫升等，也能够间接测量，如每日饮水,6,磅或,8,磅暖水瓶几瓶，尿了几矿泉水瓶或茶杯。这就基本表述清楚了。,多尿定义：尿量,2500-3000ml/24hr,内分泌疾病诊断思路,第9页,2.,要相对详细而有针对性描述清楚患者症状特征,比如：起病为急骤或是缓发，还是逐步加重或减轻。,另外有没有诱因，有没有精神原因等这对有时确定诊疗及深入治疗方案有主要意义。,以多尿为例，需要在问病史时深入明确饮水量与尿量关系，尿量是否恒定，还是随情绪波动而大幅度改变，白天夜间尿量分别为多少，以前有没有少尿史等,内分泌疾病诊断思路,第10页,3.,另外一定要清楚伴随症状，,这对于确定诊疗及深入治疗方案有主要意义。,如多尿伴随症状：口渴以及程度,食欲，多食或厌食，乏力以及体重下降,头痛，视力视野障碍,生长迟缓，性机能低减，月经改变,骨痛，骨折和骨畸形,四肢瘫软,内分泌疾病诊断思路,第11页,4.,要问清楚相关疾病以及病史,如多尿需要考虑相关疾病以及病史：,糖尿病,肾脏疾病,下丘脑,-,垂体疾病,高血压,头颅外伤手术史,其它如甲状旁腺机能亢进，肾小管酸中毒,内分泌疾病诊断思路,第12页,5.,一些内分泌代谢疾病往往有家族史。,6.,记得内分泌疾病往往喜欢“扎堆”,本身免疫性内分泌疾病往往为多发,多发内分泌肿瘤,-MEN,肢端肥大症,肿瘤,内分泌疾病诊断思路,第13页,7.,有些特殊患者病史需要一些特殊内容：,比如患者有身高或发育问题时需要问清楚以下问题：,第几胎，母亲妊娠期以及分娩情况是否足月，分娩方式，有没有窒息等,出生时身长，体重,母乳喂养时间，出牙，行走时间,何时发觉身高异常，身高与青春期关系,有没有服用特殊药品或营养品，误服避孕药等,营养史，,有没有精神诱因,有没有其它方面慢性疾病等,内分泌疾病诊断思路,第14页,多食问诊关键点：,进食量,病程,有没有饥饿感以及出现时间，睡前是否进食,有没有贪食或不能控制进食，有没有自行引呕，自残行为,多食是否呈发作性，是否与厌食交替出现,有没有伴随症状,如多饮多尿，体重下降（三多一少）,心悸，手颤，怕热，多汗，大便次数增加等,精神行为异常,清晨意识含糊，嗜睡，昏睡，昏迷,体温改变,家族史（糖尿病，甲亢，,MEN,）,内分泌疾病诊断思路,第15页,体重异常（肥胖和消瘦）,定义：,正常体重（身高,105,）,10,体重,（身高,105,）,10,为超重，,（身高,105,）,20,为肥胖，,体重,（身高,105,）,10,为低重，,体重,（身高,105,）,10,为消瘦。,体重指数体重（,kg,）,/,身高（,m2,）,西方国家：体重指数,25,为超重；,30,为轻度肥胖；,体重指数,35,为中度肥胖；,40,为重度肥胖。,亚洲国家：体重指数,23,为超重；,25,为肥胖。,中国家标准准：体重指数,24,为超重；,28,为肥胖。,内分泌疾病诊断思路,第16页,体重异常问诊关键点,体重增减情况与改变时间,体重改变前后精神，体力，食欲，饮食，活动量，睡眠，性格，智能等有没有改变。,体重改变前后各系统回顾，有没有慢性消耗性疾病。,肥胖时一定要问有没有代谢综合征问题,内分泌疾病诊断思路,第17页,IDF,代谢综合征新标准,强调以中心型肥胖作为基本条件（依据腰围判断）,合并以下,4,项指标中任意,2,项：,TG,水平升高，,150mg/dl,（,1.7mmol/L,）,HDL,水平降低。男性,40 mg/dl,（,0.9mmol/L,），女性,50 mg/dl,（,1.1mmol/L,），或已经接收治疗。,血压升高，收缩压,130mmHg,或舒张压,85mmHg,，或已经接收治疗或以前已经诊疗为高血压。,空腹血糖水平增高，,FBG100 mg/dl,（,5.6mmol/L,），为明确有没有糖尿病则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,），不过,OGTT,在诊疗代谢综合征时并非必需。,*,黑棘皮病变（查体必须要查项目）,*,女性务必要查汗毛有没有加重,内分泌疾病诊断思路,第18页,肥胖病因分类及临床特点：,单纯性肥胖,常有肥胖家族史及营养过分史，均匀性肥胖，无内分泌代谢疾病。,下丘脑性肥胖,多为均匀性进行性肥胖，可伴饮水、进食、体温、睡眠及智力精神异常，可伴其它内分泌疾病。,库欣氏综合征：向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、高血压、低血钾、硷中毒，可伴糖尿病或骨质疏松。,甲状腺功效低减：表情呆板、动作迟缓、语慢声低、畏寒少汗、皮肤黄白粗厚、不可凹性水肿、毛发稀疏、便秘。,男性性功效低减：第二性征差、女性型脂肪分布。,内分泌疾病诊断思路,第19页,消瘦病因分类及临床特点：,营养不良性消瘦,有食源不足、食欲下降或消化、吸收、利用障碍史，去除营养不良原因后，症状可显著缓解，无其它器质或精神性疾病。,慢性消耗性疾病,结核病：低热盗汗、咳嗽咯血。,慢性肝炎：乏力纳差、恶心腹胀、肝区疼痛、可有黄疸低热。,恶性肿瘤：恶病质、各种肿瘤特有症状及体征。,内分泌疾病,甲状腺功效亢进：畏热多汗、性情急躁、震颤多动、心悸、多食多便、突眼、甲状腺肿。,阿狄森病（慢性肾上腺皮质功效低减）：皮肤粘膜色素从容、乏力纳差、低血压、低血糖、抵抗力下降。,神经性厌食,年轻女性多见，对进食有成见，消瘦显著，但普通情况很好，常有闭经，无其它器质或精神性疾病。,内分泌疾病诊断思路,第20页,色素异常问诊关键点：,假如是色素从容则要注意,色素从容出现时间和分布情况，是否为暴露部位,伴有乏力，嗜咸食，轻易感冒，月经紊乱,特殊药品，毒物，重金属接触史,与慢性病关系，肝病，结核，本身免疫性疾病,与妊娠关系,内分泌疾病诊断思路,第21页,假如是色素缺失则要注意,普遍性或局部性，分布部位,家族史,产后大出血史,相关疾病,Addisions,病,慢性肝病,进行性硬化,内分泌疾病诊断思路,第22页,骨痛问诊关键点,骤发或缓发，间断性或连续性，病程,骨痛部位，不足或普遍性疼痛，负重或非负重部位，最严重部位，有没有关节痛,疼痛性质,骨痛与肢体活动关系,对劳动力，骨关节活动能力影响，生活自理能力,内分泌疾病诊断思路,第23页,骨痛问诊关键点,有没有骨折史，每次骨折详细原因，造成骨折力量轻重以及程度等,伴随症状 骨骼畸形，肿物，生长停滞，身高变矮，软瘫，恶心呕吐，食欲下降等,相关病史如营养史，绝经史，外伤史，系统性疾病，有没有长久服用激素病史，职业史，中毒史等。,内分泌疾病诊断思路,第24页,毛发异常,不受性激素影响：头发、眉毛、睫毛。,受性激素影响：腋毛、阴毛、四肢毛发。,主要受男性激素影响：胡须、耳毛、鼻毛、下腹毛、体毛。,内分泌疾病诊断思路,第25页,毛发过多,皮质醇过多。,先天性肾上腺皮质增生。,卵巢或肾上腺男性化肿瘤：闭经、男性化、肿瘤症状与体征。,多囊卵巢综合征：少经或闭经、不育、肥胖。,特发性多毛：多见于青年妇女，面部多毛为主，进展迟缓，月经正常。,内分泌疾病诊断思路,第26页,毛发过少,甲状腺功效低减。,垂体性腺轴功效低减：如希恩综合征。,男性激素不反应：如睾丸女性化（,46XY,女性、原发闭经、性毛缺乏、可有不一样程度乳腺发育）。,内分泌疾病诊断思路,第27页,性发育异常问诊关键点：,发觉性发育异常最早年纪，性发育与身高增加关系，,女性青春期改变：体型改变,乳房发育,-,阴腋毛出现,-,月经来潮时间,男性：睾丸增大阴茎增粗,-,体型改变,阴腋毛胡须出现,喉结发育与变声,-,阴茎勃起与自发遗精发生时间,有没有产伤时，幼年有没有高热惊厥史，有没有头颅外伤史,母亲妊娠期间服药史,有没有服用特殊药品或营养品，误服避孕药等,有没有慢性消耗性或系统性疾病（性发育延迟）,家族史,内分泌疾病诊断思路,第28页,性发育异常相关疾病：,中枢神经系统疾病,下丘脑疾病,卵巢与睾丸疾病,肾上腺肿瘤,慢性消耗性或系统性疾病,内分泌疾病诊断思路,第29页,糖尿病：,糖尿病定义：,糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征代谢性疾病群。引发血糖增高病理生理机制是胰岛素分泌缺点及或胰岛素作用缺点。长久高血糖可致各器官组织损害，引发功效不全以致功效衰竭。包含眼睛、肾脏、神经系统和心脑血管并发症。,内分泌疾病诊断思路,第30页,糖尿病诊疗标准：,1999,年,WHO,颁布诊疗标准：,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1 mmol/L,（,200 mg/dL,）或空腹血浆葡萄糖水平（,FPG,）,7.0 mmol/L,（,126 mg/dL,）或,OGTT,试验中，,2h,血浆葡萄糖（,PG,）,11.1 mmol/L,（,200 mg/dL,）上述结果须在另一天复查证实,内分泌疾病诊断思路,第31页,糖尿病分型,I,、,1,型糖尿病,A.,免疫性,B.,特发性,II,、,2,型糖尿病,III,、其它特异型,A.B,细胞功效基因缺点,B.,胰岛素作用基因异常,C.,胰腺外分泌疾病,D.,内分泌疾病,E.,药品或化学制剂所致糖尿病,F.,感染,G.,非常见免疫介导糖尿病,H.,并有糖尿病其它遗传综合征,IV,、妊娠糖尿病,内分泌疾病诊断思路,第32页,1,型糖尿病和,2,型糖尿病特点,发病年纪,起病情况与诱因等,是否肥胖，有没有代谢综合征,家族史等等,内分泌疾病诊断思路,第33页,糖尿病微血管和大血管并发症,并发症 后果 危险原因,微血管并发症,肾病 肾衰,视网膜病变 失明 高血糖、病程,神经病变 丧失劳动能力,大血管病变,心血管病变 冠心病、心梗 肥胖、高血压,脑血管病变 脑血栓、脑出血 吸烟、高血脂,周围血管病变 坏疽、截肢 遗传、家族史,内分泌疾病诊断思路,第34页,糖尿病治疗五驾马车 饮食,运动,宣传教育,药品治疗,监测,胰岛素治疗适应症、主要种类、副作用,胰岛素治疗适应症：口服药品治疗（两种或三种最大剂量）不能到达良好血糖控制；糖尿病急性并发症；糖尿病慢性并发症；糖尿病外科手术；妊娠和哺乳期；糖尿病合并急、慢性感染；,1,型糖尿病。,内分泌疾病诊断思路,第35页,胰岛素主要种类：按制剂种类来分：动物胰岛素、基因合成人胰岛素、基因合成胰岛素类似物；按作用时间分类：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长期有效胰岛素和超长期有效胰岛素。,胰岛素治疗副作用：低血糖、局部和全身过敏反应、水钠潴留、视物含糊,内分泌疾病诊断思路,第36页,糖尿病患者控制情况,血糖：,HbA1c 7%,空腹血糖：,80-120mg/dl,餐后,2,小时血糖,180mg/dl,血压：任何时候均,130/80mmHg,血脂：,低密度脂蛋白（,LDL,）,100mg/dl,总胆固醇（,CHO,）,180mg/dl,甘油三酯（,TG,）,45mg/dl,内分泌疾病诊断思路,第37页,糖尿病诊治过程需要注意问题：,1.,糖尿病治疗目标与标准,1.,早期筛查糖尿病，早期诊疗，及时进行干预治疗；,2.,长久稳定控制血糖水平在正常或靠近正常水平；,3.,预防或延缓各种并发症发生或发展；,4.,糖尿病儿童生长发育正常，糖尿病成人含有健康者同等工作和劳动能力。,内分泌疾病诊断思路,第38页,2.,空腹高血糖（,IFG,）或糖耐量低减（,IGT,）,定义：空腹高血糖（,IFG,）即,FPG,介于,5.6-6.9 mmol/L,（,100-125mg/dl,）。,糖耐量低减（,IGT,）即,OGTT 20PBG 7.8-11.0mmol/L,（,140-199mg/dl,）。,*,这些患者往往没有经典糖尿病症状，如三多一少,多尿，多饮，多食以及体重下降。,*,对于,IGT,患者而言，如不加干预，,1/3,将进展为糖尿病，,1/3,维持不变，另,1/3,患者则能够恢复正常。另外有些患者为单纯,IFG,或,IGT,，也有患者同时有,IFG,和,IGT,。,*,据最新研究发觉，单纯进行,FPG,检测，将使,70-80%,早期糖尿病患者漏诊。所以要强调进行,20PBG,或随机餐后血糖水平监测主要性。,*,伴随大家健康意识逐步提升，越来越多患者在没有经典症状时发觉血糖水平异常，,内分泌疾病诊断思路,第39页,3.,糖尿病高危人群监测和处理,定义：所谓糖尿病高危人群指是有糖尿病家族史，肥胖者以及有巨大儿娩出史妇女等轻易出现血糖水平异常。,内分泌疾病诊断思路,第40页,4.,新诊疗糖尿病患者,*,对于,2,型糖尿病患者而言，多数起病隐匿，迟缓，病情也较轻。三多一少症状可有可无，或多或少，或轻或重，或先或后。高血糖阶段能够早于糖尿病临床,10,年，糖尿病诊疗时往往已经出现糖尿病微血管或大血管并发症，有许多患者在体检时才发觉血糖高，许多患者能够表现出不特异性症状或并发症症状。,内分泌疾病诊断思路,第41页,*,出现以下情况时，需要考虑到有糖尿病可能,：,1.,疲惫乏力，头晕，头胀；,2.,创口感染不易愈合；,3.,轻易患疖与痈；,4.,中年以后发生结核感染，轻易进展而且久治不愈；,5.,皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒；,6.,皮肤感觉异常，如麻木，疼痛，蚁爬感，甚至感觉消失；,7.,出汗异常，如无显著诱因下出现大汗淋漓，半边或半截身体出汗；,8.,无显著诱因下出现视力下降或有雾状感；,9.,性功效障碍；,10.,食欲突然增加，轻易饥饿，甚至出现低血糖反应，身体发胖等。,5.,尿糖阳性判别诊疗,内分泌疾病诊断思路,第42页,甲状腺疾病,定义：,甲状腺毒症,(thyrotoxicosis):,甲状腺内外各种原因引发。,甲状腺功效亢进症,(hyperthyroidism),甲状腺本身病变引发。,甲状腺疾病诊治过程中要注意：,甲状腺功效诊疗,甲状腺病因诊疗,甲状腺病理,甲状腺疾病合并症和并发症,内分泌疾病诊断思路,第43页,甲状腺病因,1.,甲状腺性（毒性弥漫性甲状腺肿，毒性结节性甲状肿，功效自主性腺瘤，碘致甲亢（人为补碘），甲状腺炎，甲状腺癌，等）,2.,垂体性（腺瘤，甲状腺激素抵抗综合征）,3.,妇产科情况（产后甲状腺炎，葡萄胎及绒 癌等）,4.,小儿甲亢,5.,医原性,6.,亚临床甲亢,内分泌疾病诊断思路,第44页,甲亢主要合并症,甲状腺危象（甲亢危象,),甲亢心脏病,甲状腺相关性眼病（内分泌眼病）,甲亢常见眼症,Von Graefe,征,上睑后缩 向下看时眼睑不能随眼球下闭 角膜上缘 以上巩膜露出,Mobius,征,眼球聚协力差 辐辏减弱,Stellwag,征,因眼睑后缩 眼裂增宽 瞬目降低,Joffroy,征,向上看时 前额皮肤不能皱起,甲状腺功效亢进性肌病,甲亢合并周期性麻痹等,内分泌疾病诊断思路,第45页,辨证处理症状与生化检验关系,老年人与小孩症状往往不经典而贻误诊疗,激素与游离激素概念,小孩生化检验水平往往偏高，故诊疗要亲密结合临床表现,TSH,水平和甲状腺轴,低,T3,综合征,注意复查甲功和长久随访,合并或多发本身免疫性疾病,内分泌疾病诊断思路,第46页,判别诊疗：,单纯性或结节性甲状腺肿,神经官能症,结核病,心脏病（老年人）,肿瘤,本身免疫性疾病,内分泌疾病诊断思路,第47页,内分泌性高血压：,属于继发性高血压，几乎全部内分泌疾病都能够合并高血压，但属于相对罕见疾病,常见有,:,嗜铬细胞瘤：,嗜铬细胞瘤最主要临床表现是高血压，分为阵发性、连续性和连续性高血压基础上阵发性加重三种类型，严重时会出现高血压危象，患者常有体位性低血压。高血压发作时常伴有“头痛、心悸、大汗”，称之为嗜铬细胞瘤三联征。,内分泌疾病诊断思路,第48页,原发性醛固酮增多症（原醛症）,分为原发性和继发性两大类。原发性醛固酮增多症是因为肾上腺皮质肿瘤或增生所引发醛固酮分泌增多；继发性醛固酮增多症是因为各种疾病引发有效血容量降低，肾血流量降低造成,RAAS,功效亢进，致醛固酮分泌增多。,原醛症判别诊疗,（,1,）原发性高血压同时服用噻嗪类排钾利尿剂；,（,2,）因肾血管、肾实质病变引发继发性醛固酮增多,（,3,）其它内分泌疾病如皮质醇增多症等。,血管狭窄性高血压（肾动脉狭窄）,皮质醇增多症（经典体征）,内分泌疾病诊断思路,第49页,高血压诊治需要注意问题,血压测量以及,24,小时动态血压监测意义,白大衣高血压,伴发疾病或症状体征如低血钾等,高血压危害性对各种靶器官影响,药品治疗问题,内分泌疾病诊断思路,第50页,垂体瘤临床表现,、腺瘤分泌激素过多表现，,、垂体前叶功效低减表现，,、垂体周围组织结构受压迫表现，,、因垂体腺瘤出血,(,或梗塞,),造成垂体卒中。,内分泌疾病诊断思路,第51页,垂体瘤诊疗包含哪些内容？,垂体瘤诊疗内容包含,:,有没有垂体腺瘤，,腺瘤大小、位置、与邻近组织关系，腺瘤内分泌功效状态及临床并发症，,垂体靶腺内分泌功效，,有没有垂体外肿瘤异位分泌，,有没有多发性内分泌腺瘤综合征存在。,内分泌疾病诊断思路,第52页,垂体瘤诊疗方法和步骤：,据病史、体检，想到垂体腺瘤可能性并初步判断内分泌功效状态，进而选择试验室检验、“兴奋”或抑制试验、影像学检验等，明确诊疗，,“想到”经常是临床及早得以诊疗关键。有些功效性垂体腺瘤很轻易完成诊疗比如：如经典肢端肥大症表现和皮质醇增加率多症表现垂体,GH,和,ACTH,分泌腺瘤；,有些垂体腺瘤要提升警觉性、分步深入检验才能确诊，比如：男性,PRL,分泌瘤、无功效垂体腺瘤。,内分泌疾病诊断思路,第53页,