急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素分析.pdf

30Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09作者简介：李洪光，男，主治医师，本科。研究方向：心血管内科疾病治疗。10岳利峰,刘佳,王文慧,等.基于汉密尔顿焦虑抑郁量表评价加味逍遥散两种剂型调节围绝经期情绪障碍的疗效差异J.中华中医药杂志,2019,34(4):1796-1798.11张海瑞,孙亚广,曹利超.髌上入路胫骨髓内钉内固定对胫骨中下段骨折患者术后疼痛视觉模拟评分量表评分及膝关节功能的影响J.中国医学工程,2022,30(5):123-125.12张文彤,闫洁.SPSS统计学方法基础教程M.北京:高等教育出版社,2004:210-213.13曹慧灵,谢先丰,王棣馨,等.超声引导下星状神经节阻滞对老年患者肝癌根治术术后急性应激障碍的影响J.重庆医学,2023,52(7):986-990.14王明君,杨芳,郑景珍,等.急腹症患者急性应激障碍现状及影响因素分析J.中国实验诊断学,2023,27(1):24-26.15杨铁柱,徐道志,王茜,等.创伤后截肢患者急性应激障碍相关危险因素分析J.重庆医学 2022.51(5):786-790.16苑小历,陈磊,张嫣然,等.急性应激障碍预测创伤后应激障碍的研究进展J.东南国防医药,2022,24(5):520-523.论著急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素分析李洪光(河南医学高等专科学校附属医院、河南省第二人民医院 心血管内科一病区，河南 郑州 451191)摘要：目的 分析急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素。并推测各影响因素对于心肌灌注不良的推测价值。方法 选择 2018 年 1 月至 2021 年 12 月河南医学高等专科学校附属医院收治的 92 例急性心肌梗死后溶栓治疗患者的数据资料进行回顾性分析。依据患者的心肌灌注结果分级完成分组。分级为 0 级级的归属为心肌灌注不良组(n=28)，分级为级的归属为心肌灌注良好组(n=64)。描述全部入组患者的心肌灌注结果分级情况。急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的单因素分析、多因素分析。各独立影响因素对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的预测效能分析。结果 全部入组患者的心肌灌注结果分级中，0 级 5 人，级 7 人，级 16 人，级 64 人。单因素分析结果显示，急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注情况不同分组的高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度数据，差异有统计学意义(P 0.05)。多因素分析结果显示，高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度是急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的独立影响因素，差异有统计学意义(P 0.05)。经过验证，logistic 多因素回归模型具有良好的拟合优度，差异无统计学意义(Hosmer-Lemeshow 2=5.907，P 0.05)。利用高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度、logistic 预测概率对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良进行推断，ROC 曲线下面积分别为 0.728、0.740、0.787、0.894，最佳截断值分别为 0.50、1.50、4.40 h、34.40(%)，约登指数分别为 45.54%、44.42%、52.01%、72.10%。结论 急性心肌梗死患者在经过溶栓治疗后存在一定的心肌灌注不良风险，高血压病史、罪犯血管情况、发病至接受治疗的时间长度是患者出现心肌灌注不良的独立影响因素。利用各独立影响因素实施心肌灌注不良的预测具有良好的效果，但是仍然推荐将更多的指标纳入到预测之中，有助于提升预测的准确性。关键词：急性心肌梗死；溶栓治疗；心肌灌注；高血压；罪犯血管中图分类号：R541文献标志码：A DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0030-04Analysis of Influencing Factors of Poor Myocardial Perfusion After Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial InfarctionLI Hongguang(Department of Cardiovascular Medicine,No.1 Ward,The Affiliated Hospital of Henan Medical College/Henan Second Peoples Hospital,Zhengzhou Henan 451191,China)Abstract:Objective To analyze the influential factors of poor myocardial perfusion after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.The predictive value of each influencing factor for myocardial malperfusion was also speculated.Methods The data of 92 patients treated with thrombolysis after acute myocardial infarction in the affiliated Hospital of Henan Medical College from January 2018 to December 2021 were retrospectively analyzed.Patients were classified according to myocardial perfusion results.Grades 0 to were classified as the poor myocardial perfusion group(n=28),and grades were classified as the good myocardial perfusion group(n=64).The grading of myocardial perfusion results in all enrolled patients was described.Univariate and multivariate analysis of myocardial perfusion dysfunction after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.Analysis of the predictive efficacy of independent factors for myocardial dysperfusion after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.Results There were 5 patients with grade 0,7 patients with grade ,16 patients with grade ,and 64 patients with grade .The results of the univariate analysis showed that there were statistically significant differences in the history of hypertension,culprit vessels,and the time from onset to treatment in different groups of myocardial perfusion after thrombolysis in acute myocardial infarction(P 0.05).The results of multivariate analysis showed that the history of hypertension,culprit vessel,and the time from onset to treatment were independent influencing factors of myocardial malperfusion after thrombolysis in acute myocardial infarction,and the difference was statistically significant(P 0.05).It was verified that the multivariate logistic regression model had good goodness of fit,and the difference was not statistically significant 31临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期(Hosmer-Lemeshow2=5.907,P 0.05).The area under the ROC curve was 0.728,0.740,0.787,and 0.894,respectively,using the history of hypertension,culprit vessel,time from onset to treatment,and logistic prediction probability to infer myocardial malperfusion after thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.The optimal cut-off values were 0.50,1.50,4.40h,34.40(%),and the Jorden index was 45.54%,44.42%,52.01%,and 72.10%,respectively.Conclusion There is a certain risk of myocardial malperfusion in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic therapy.The history of hypertension,the culprit vessel,and the time from onset to treatment are independent influencing factors of myocardial malperfusion.The use of independent influencing factors to predict myocardial malperfusion has a good effect,but it is still recommended to include more indicators in the prediction to help improve the accuracy of the prediction.Key Words:acute myocardial infarction;thrombolytic therapy;myocardial perfusion;hypertension;convict vessel急性心肌梗死是临床工作中常见的一类心血管疾病，主要为人体冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌细胞供血供氧缺乏而发生坏死，诱发心脏功能障碍1。急性心肌梗死的患者病死率较高2。现有研究结果显示，急性心肌梗死的主要诱发因素包括劳累过度，情绪激动，暴饮暴食等3。患者大多以突发性胸骨后方疼痛等为主要临床症状，部分患者可伴发出现心律失常或者心力衰竭等并发症。目前急性心肌梗死发病率呈现缓慢增高变化趋势4-5。溶栓治疗仍然是目前我国各级别医院针对急性心肌梗死患者所采取的主要干预方法，该种方法已经被证实能够有效促进梗死部位的纤维蛋白分解，促进梗死区域内的血供恢复6。心肌灌注显像是评价患者溶栓治疗效果的方法7。急性心肌梗死患者因病情差异等原因，导致治疗效果存在一定差异，进而导致心肌灌注结果也呈现出差别，尤其是心肌灌注不良的患者，其预后一般较差8。所以目前认为对于急性梗死的患者，分析其心肌灌注的结果以及发生心肌灌注不良的影响因素，对于患者的整体治疗效果评估及转归预测具有一定意义9。本研究选择河南医学高等专科学校附属医院/河南省第二人民医院救治的急性心肌梗死患者 92 人的数据资料回顾性分析，探讨急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的影响因素。现汇报如下。1资料和方法1.1一般资料选择 2018 年 1 月至 2021 年 12 月本院收治的 92 例急性心肌梗死后溶栓治疗患者的数据资料进行回顾性分析。本研究经本院所辖医学伦理委员会审核，符合赫尔辛基宣言中的精神。纳入标准：患者就诊时诊断为急性心肌梗死，诊断标准依据急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南10；患者年龄大于 18 周岁；患者就诊时经过相关的检查，各项数据保存完整；患者溶栓治疗依从性良好；患者接受心肌灌注效果评估。排除标准：合并先天性心脏病，瓣膜疾病，心肌病等；合并具有全身性感染，免疫性疾病或者恶性肿瘤；患者合并心源性休克或者陈旧性心肌梗死。1.2方法1.2.1数据收集收集符合纳入以及排除标准的患者的相关信息。主要包括患者的年龄，性别，身高，体重，高血压病史(收缩压高于 140mmHg，舒张压高于 90mmHg，曾经临床诊断为高血压而且接受过治疗，则判定为具有高血压病史)，吸烟，饮酒，病变分支数量，罪犯血管情况(前降支，右冠脉，回旋支)，发病至接受治疗的时间长度，心肌灌注结果等。1.2.2心肌灌注结果的判定心肌灌注结果的测评依据心肌梗死溶栓试验心肌灌注分级标准进行。血管闭塞的远端没有任何向前血流反应为 0 级；造影剂能够部分通过血管闭塞部位，但无法对远端血管形成充盈为级，造影剂可完全使远端血管达到充盈状态，但排空速度仍然明显较正常动脉速度慢为级，造影剂能够完全的，以正常速度对远端血管达成充盈状态，并且排出速度也为正常水平为级11。1.2.3分组方法和结果依据患者的心肌灌注结果分级完成分组。分级为 0级级的归属为心肌灌注不良组(n=28)，分级为级的归属为心肌灌注良好组(n=64)。1.3观察指标(1)描 述 全 部 入 组 患 者 的 心 肌 灌 注 结 果 分 级 情况。(2)急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的单因素分析。(3)急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的多因素分析。(4)各独立影响因素对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的预测效能分析。1.4统计学方法研究采用 SPSS24.0 软件进行统计学方法，计量资料sx 表示，计量数据比较采用t检验，计数资料结果使用%表示，计数数据比较采用 2检验。利用 logistic多 因 素 回 归 分 析 筛 选 独 立 影 响 因 素，使 用 Hosmer-Lemeshow2进行 logistic 多因素回归模型的拟合优度检验，利用受试者工作特征(ROC)曲线的方法对预测价值进行计算，检验水准均为双侧，=0.05。2结果2.1全部入组患者的心肌灌注结果分级情况全部入组患者的心肌灌注结果分级中，0 级 5 人，级 7 人，级 16 人，级 64 人。2.2急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的单因素分析单因素分析结果显示，急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注情况不同分组的高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度数据，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。2.3急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的多因素分析将急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的情况作为因变量，其中 1=心肌灌注不良，0=心肌灌注良好，对以上单因素分析中出现阳性结果的项目进行多因素分析。由于发病至接受治疗的时间长度属于连续变量，因此使用实测值进行模型计算，高血压病史、罪犯血管均属于分类变量，赋值为：高血压病史：1=阳性，0=阴性；32Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09罪犯血管：0，0=回旋支、1，0=前降支、0，1=右冠脉。变量纳入方法为“进入”，结果显示，高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度是急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的独立影响因素(P 0.05)，见表 2。2.4各独立影响因素对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的预测效能分析经过验证，logistic 多因素回归模型具有良好的拟合优度(Hosmer-Lemeshow2=5.907，P 0.05)。见表 3。利用高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度、logistic 预测概率对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良进行推断，ROC 曲线下面积分别为 0.728、0.740、0.787、0.894，最佳截断值分别为 0.50、1.50、4.40h、34.40(%)，约登指数分别为 45.54%、44.42%、52.01%、72.10%。见图 1，表 4 所示。表 1急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的单因素分析 n(%)，sx 相关因素心肌灌注良好组(n=64)心肌灌注不良组(n=28)2/tP相关因素心肌灌注良好组(n=64)心肌灌注不良组(n=28)2/tP性别0.2990.584年龄/岁64.385.1563.095.251.0990.275男47(73.44)19(67.86)病变分支数量2.2710.321女17(26.56)9(32.14)1 支35(54.69)20(71.43)BMI/(kg/m2)24.214.1324.044.270.1800.8582 支18(28.13)5(17.86)吸烟0.0320.8593 支11(17.19)3(10.71)是31(48.44)13(46.43)罪犯血管14.3030.001否33(51.56)15(53.57)右冠脉13(20.31)13(46.43)饮酒0.2880.592前降支18(28.13)12(42.86)是35(54.69)17(60.71)回旋支33(51.56)3(10.71)否29(45.31)11(39.29)发病至接受治疗的时间长度/h3.711.815.842.05-4.986 0.001高血压病史18.379 0.001阳性12(18.75)18(64.29)阴性52(81.25)10(35.71)表 2急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良的多因素分析影响因素S.EWald2OR95%CIP高血压病史1.8530.6398.4046.3771.822 22.3150.004罪犯血管5.6560.059右冠脉2.0220.8985.0687.5511.299 43.8980.024前降支1.9330.8934.6806.9081.199 39.7990.031发病至接受治疗的时间长度0.5850.18210.3041.7951.256 2.5650.001常量-5.8141.22922.3780.003 0.001表3logistic多因素回归模型拟合优度单位：分分组心肌灌注良好组心肌灌注不良组总计实测期望实测期望198.9100.099298.8100.199398.6800.329488.3610.649577.9321.079697.3101.699745.4553.559854.2144.799922.9776.0391021.3699.6411表 4高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度、logistic 预测概率对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良推断价值分析结果项目最佳截断值ROC 曲线下面积诊断灵敏度/%诊断特异度/%约登指数/%高血压病史0.500.72864.2981.2545.54罪犯血管1.500.74092.8651.5644.42发病至接受治疗的时间长度4.40/h0.78778.5773.4452.01logistic 预测概率34.40/%0.89489.2982.8172.10图 1 高血压病史、罪犯血管、发病至接受治疗的时间长度、logistic 预测概率对于急性心肌梗死溶栓治疗后出现心肌灌注不良推断 ROC 曲线敏感度33临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期3讨论急性心肌梗死具有发作后危急，病死率高等特征，而目前仍然认为溶栓治疗是针对该种疾病的有效策略。溶栓治疗能够促进患者心肌梗死部位血供恢复，降低患者痛苦程度，缓解各项临床症状12。在临床工作中，多使用心肌灌注的方法对急性心肌梗死溶栓治疗效果实施测评13。但各急性心肌梗死患者的心肌灌注结果表现存在差异，甚至出现部分患者经过治疗后仍然灌注不良的情况。这也提示针对该类患者的心肌灌注不良相关影响因素的分析具有必要性。本研究所获得的数据结果可见，高血压病史，罪犯血管情况，发病后接受治疗的时间长度均成为急性心肌梗死患者治疗后出现心肌灌注不良的独立影响因素，差异有统计学意义(P 0.05)。高血压病史阳性的个体，较大概率存在冠状动脉血流储备不足的情况，对心肌灌注产生直接干扰。目前已经有相关的研究结果14显示，存在高血压基础疾病的患者，心肌灌注不良风险明显增加。高血压病史阳性的患者个体，往往存在心肌的微小血管病变和肥大心肌细胞的代谢异常，这能够诱发心肌灌注不良的出现。因此在临床工作中，对于高血压病史阳性的急性心肌梗死患者，需更加密切关注其血压变化的情况，若出现血压的异常则必须给予干预和改善。根据研究结果显示，若急性心肌梗死患者的罪犯血管为前降支和右冠脉，则心肌灌注不良风险明显增加。但目前关于出现该种结果的原因，尚存在争议。现有研究报道15认为，若前降支为急性心肌梗死的罪犯血管，在溶栓治疗之后，出现冠状动脉微血管阻塞的风险会显著提升。但是该类报道仍然存在样本量偏小等问题。尽管如此，仍然推荐在工作中遇到罪犯血管为前降支或者右冠脉的情况，需要提前给予相应的措施，避免心肌灌注不良结果的发生。急性心肌梗死发病后，若不及时实施治疗，则会随着病情的进展而导致心肌细胞长时间处于缺氧，缺血状态，梗死部位长时间血供缺乏会使溶栓效果降低，这又进一步对心肌灌注的效果造成影响16。因此急性心肌梗死的患者均强调发病后应尽快就医治疗，这有利于提升患者的救治成功率，且对于改善心肌灌注的情况也具有积极意义。本研究中还利用影响因素构建预测模型进行分析，结果显示出良好的效果，这也使数据分析得到的独立影响因素在现实工作中具有可操作性，即利用数据模型分析出患者出现心肌灌注不足的概率，对患者后续干预方案制定起到良好的辅助支持。本研究也存在样本量不足，分析指标较少等问题，希望在今后的工作中可以进行改善。综上所述，急性心肌梗死患者在经过溶栓治疗后存在一定的心肌灌注不良风险，高血压病史、罪犯血管情况、发病至接受治疗的时间长度是患者出现心肌灌注不良的独立影响因素。利用各独立影响因素实施心肌灌注不良的预测具有良好的效果，但是仍然推荐将更多的指标纳入到预测之中，有助于提升预测的准确性。参考文献1范利斌,范乾晖,范松,等.24h动态心电图参数对急性心肌梗死患者恶性室性心律失常的诊断价值J.山东医药,2023,63(1):65-68.2杨煜华,马晶茹.NLR联合胱抑素C对急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗术后发生对比剂急性肾损伤的预测价值J.中国医科大学学报,2023,52(2):141-146.3蔡方方,黄志红,张娟,等.D型人格和应对方式对急性心肌梗死患者就医决策延迟的影响J.中国急救医学,2023,43(3):197-201.4郁静,侯旗旗,韩全乐,等.甘油三酯水平与中青年人群急性心肌梗死发病风险的相关性研究J.中国循环杂志,2023,38(2):152-157.5李昭,李南,马丽,等.青年急性心肌梗死患者流行病学特征分析J.中国医药,2017,12(4):486-490.6肖志鹏.小剂量阿替普酶溶栓对急性心肌梗死介入治疗患者心功能的影响J.基层医学论坛,2023,27(2):28-30.7吕俊远,王磊,李晰,等.胺碘酮治疗急性心肌梗死溶栓术后再灌注心律失常的Meta分析J.中国循证医学杂志,2013,13(9):1110-1115.8张兵,何顺雨.急性心肌梗死溶栓再灌注性心律失常的发病特点及防治措施J.中国医药指南,2021,19(10):92-93.9潘淘涛,汤爱玲,老成暖,等.乌司他丁对急性心肌梗死患者溶栓治疗后再灌注损伤的保护作用J.实用医学杂志,2014(15):2484-2486.10中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,45(5):380-393.11肖燕,杨丽娜,孙琴.氯吡格雷和替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后TIMI分级及心功能影响的对比研究J.实用心脑肺血管病杂志,2017,25(10):72-75.12廖曙桃.溶栓治疗老年急性心肌梗死患者的应用效果及影响因素观察J.首都食品与医药,2022,29(21):41-43.13程乾堃.心脏支架介入与溶栓血运重建再灌注在ST段抬高急性心肌梗死患者中的应用J.中国当代医药,2020,27(12):67-69.14王敏,崔春利,刘世军,等.影响急性心肌梗死PCI术后患者心功能的危险因素分析J.西安交通大学学报(医学版),2018,39(6):871-875.15吴多益,许和平,孙娟,等.急性心肌梗死后就诊延迟患者冠状动脉微血管阻塞的影响因素及临床结局研究J.中国全科医学,2019,22(13):1592-1597.16胡娜妞,尤炎丽,虎银凤,等.区域性协同胸痛中心对急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治时间及近期预后的影响J.中国药物与临床,2021,21(21):3516-3519.