基于循证的VTE护理预防方案在骨科手术病人中的应用.pdf

基于循证的VT E护理预防方案在骨科手术病人中的应用王梦诗,陈秋琴万宁市人民医院,海南5 7 1 5 0 0A p p l i c a t i o no f e v i d e n c e-b a s e dV T En u r s i n gp r e v e n t i o np r o g r a mi np a t i e n t sw i t ho r t h o p e d i c s u r g e r yWA N G M e n g s h i,C H E NQ i u q i nP e o p l e sH o s p i t a l o fW a n n i n g,H a i n a n5 7 1 5 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r WA N G M e n g s h i,E-m a i l:7 3 9 8 7 7 1 3 0q q.c o mK e y w o r d s e v i d e n c e-b a s e dt h e o r y;v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m;n u r s i n gp r e v e n t i o np r o g r a m;o r t h o p e d i c s;h e a l t hk n o w l e d g e;s a t i s f a c t i o n摘要 目的:探讨基于循证的静脉血栓栓塞(V T E)护理预防方案在骨科手术病人中的应用。方法:2 0 2 0年7月2 0 2 2年6月选取我院骨科手术病人2 4 0例为研究对象,根据病人入院时间分为对照组和观察组,各1 2 0例,对照组行常规护理,观察组实施基于循证的V T E护理预防方案,比较两组病人V T E健康知识知晓率、V T E预防依从率、V T E评估及时率、V T E风险评估准确率、V T E发生率及病人满意率。结果:观察组V T E相关健康知识知晓率、V T E预防依从率、V T E评估及时率、V T E风险评估准确率及病人满意率均高于对照组(P0.0 5),观察组术后7d内V T E发生率低于对照组(P0.0 5),具有可比性。1.2 方法1.2.1 对照组 行VT E常规预防措施,病人入院后由责任护士2843CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 9向其发放VT E预防宣教手册,手册内容包括VT E危害、VT E发病机制、VT E预防措施等,由责任护士以口头宣教的形式逐条向病人讲解。1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施基于循证的VT E护理预防方案,具体措施如下。1)成立循证干预小组:小组成员包括骨科主治医生1名,骨科主管护士1名,骨科责任护士3名,小组成员以“6 S”模型行文献检索,文献检索范围包括苏格兰校际指南网络、英国国家健康与照顾卓越研究院、美国国立指南库、中国知网、万方数据库、中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 等,并 以“v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m”“l o w e re x t r e m i t yv e n o u s t h r o m b o s i s”“t h r o m b o t i cd i s e a s e”为英文关键词,以“静脉血栓栓塞症”“下肢静脉血栓”“血栓性疾病”为中文关键词,检索时限从建库至2 0 2 1年6月。文献纳入标准:语言为英文或中文,涉及VT E预防内容,应用人群为骨科手术病人。2)基于循证VT E护理预防方案构建:主要有住院评估、入院教育、预防措施、出院前教育、护理文书记录等,总计4 8条最佳证据,其中4 0条证据属于强推荐,8条 证 据 属 于 弱 推 荐。因 间 歇 充 气 加 压 设 备(I P C),其数量在科室内受限,不能满足实际需求,因此,本次研究中,针对物理预防措施,以弹性袜来实施。初检总计文献24 1 0篇,最终纳入指南1 5篇,其中循证性指南8篇,共识性指南7篇。其中推荐意见围绕以下问题而展开:入院评估、入院教育、预防措施等。在此前提下,提取其中关键证据,构建VT E护理预防方案,证据按照质量分级。构建方案中,按照评价体系,筛选得分最高指南,采用证据级别划分。3)专家论证:循证护理、护理管理专家各2人,骨科专家3人,年龄为(4 1.28.4)岁,专业领域从业时间为(1 5.62.8)年,硕士以上学位8人,副高级以上职称8人,专家权威系数0.9 6。4)构建VT E护理方案:总计5大主题,共3 8项,将入选证据,使其转化成VT E护理预防方案,见表1。表1 基于循证理论的骨科手术病人V T E护理预防方案 主题 方案内容入院评估1)入院2 4h内,以血栓风险评估,C a p r i n i血栓风险评估模型,评估血栓风险,当危险因素变化,再进行评估。2)假设V T E相应症状,D-二聚体检测,阴性,排除急性V T E,必要时,行超声或是静脉造影检查。3)血栓风险低危(C a p r i n i评分1分或2分),给予机械预防;中危(C a p r i n i评分3分或4分)给予药物预防,或是药物预防(无出血风险时),联合机械预防,干预时间为71 0d;血栓高风险病人(C a p r i n i评分4分),术后抗凝药物(无出血风险时),治疗时间为2 83 5d入院教育1)V T E干预前,向病人及其家属,行口头或书面形式教育,通过健康教育让病人充分了解V T E评估方法及出血风险后,向其讲解V T E预防措施相关内容。2)为病人举办知识讲座,让病人重视V T E预防。3)在科室宣传栏上张贴V T E相关知识海报,让病人知晓V T E临床症状、检测指标及确诊标准等内容,提高病人对V T E的认识预防措施 基础预防 1)术后为病人开展早期活动,进行腿部锻炼。2)指导家属每天为病人双腿进行按摩,每天按摩2次或3次,每次按摩1 52 0m i n 物理预防 1)对病人开展物理预防时,应排除禁忌证,在符合病人意愿,同时存在硬件设备情况下开展。出现物理预防引发的并发症,协助其脱去弹性袜,或去除I P C,通知医生记录。2)无禁忌证情况下,务必在术后,运用便携式I P C(充气压力,3 54 0mmH g),如若病人下地活动,即可停止3)双腿实施I P C,腿套长度,即为大腿型,或膝下型,每天使用1 8h,除非因其他操作需移除。4)使用I P C,需要注意的是,腿套上充气管,务必要在腿套外表面,避免皮肤损坏;注意保暖,病人在行走前,告知护士,务必要及时移除装置,防止绊倒或跌倒;用后,务必要及时消毒,避免交叉感染。5)正确使用I P C,评估是否正确,假设使用不当,应该给予协助,提供再教育;使用I P C后,对其进行评估,判断有无潜在禁忌证,例如:腿套过敏、下肢有开放性伤口、深静脉血栓、心力衰竭等。6)筛选合适弹性袜,按照说明书测量病人腿围。7)穿着弹性袜前,专业医护人员演示穿脱方法,及时评估,判断其是否有脱去能力。8)鼓励病人,要求病人白天及晚夜间,都穿着弹性袜,直到其活动量不再明显减少。9)穿着弹性袜期间,每天检查皮肤,保持腿部卫生;对于特殊病人,每天检查皮肤2次或3次,假设穿着弹性袜后,出现腿部肿胀,排除V T E后,需重新测量;弹性袜绝不能下卷,如出现皮损停止使用,并且做好记录,及时告知医师。1 0)教会病人或家属掌握弹性袜脱去、清洗等方法 药物预防 1)在使用前,对病人肾功能、肝功能进行评估,对于无用药禁忌证病人给予抗血栓治疗。2)使用低分子肝素钠抗凝时,建议应从术前或术后1 2h开始。3)使用抗凝药物时需对药物及时评估,查看是否存在出血、血肿、血小板减少等并发症,定期开展血液检查,对于异常情况应及时告知医生。4)使用低分子肝素或华法林抗凝时,及时评估病人肝肾功能情况3843循证护理2 0 2 3年1 0月第9卷第1 9期(总第1 1 1期)(续表)主题 方案内容出院前教育1)告知病人V T E及其相关不良事件临床症状,以降低V T E发生风险。2)告知病人V T E预防的重要性、预防遇到的问题及获取帮助方法的重要性。3)告知病人早期下床活动对预防V T E极为关键。4)确保接受抗凝药物治疗或物理预防治疗的V T E的病人能正确运用有效预防措施,同时给予病人照顾者支持及指导。5)评估病人用药期间是否存在药物预防不良情况护理文书记录1)记录预防药物,包括名称、剂量、时间。2)针对V T E风险,记录其因素、物理及药物预防禁忌,采取相关措施。3)针对I P C和弹性袜,记录其类型和尺寸,物理预防、药物预防,防止不良情况发生,采取应对措施。4)记录V T E预防规范化治疗过程中存在的问题,记录病人V T E健康宣教内容。5)记录物理预防措施实施过程中遇到的问题、移除物理相关设备的时间,并观察物理实施过程中皮肤状况1.3 观察指标 1)VT E健康知识知晓情况:应用自拟VT E健康知识调查问卷进行评价,问卷包括VT E评估、VT E基础护理、VT E饮食、物理预防、遵医用药情况等内容,病人回答正确为“知晓”,病人回答错误或放弃回答为“不知晓”。量表C r o n b a c h s 系数为0.8 3 6,效度系数为0.8 7 2,提示量表信效度理想。2)VT E预防依从情况:应用自拟的VT E预防依从性调查问卷进行评价,问卷从饮食、物理防治措施、早期活动、遵医用药等4个维度评价病人依从性,采用L i k e r t 3级评分,分别为“完全依从”“部分依从”“不依从”,由责任护士负责记录,依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数1 0 0%。3)VT E风险评估准确情况:VT E风险评估准确率=护士对血栓风险评估准确次数/护士对病人进行血栓评估总次数1 0 0%。4)VT E风险评估及时情况:VT E评估及时是责任护士在病人入院后2 4h内完成VT E评估及术后6h内完成评估则为及时,评估及时率=护士对病人VT E评估及时次数/护士需对病人行血栓风险评估总次数1 0 0%。5)术后7d内VT E发生情况:VT E发生率=VT E发生例数/总例数1 0 0%。6)病人满意度:采用自拟住院病人满意度调查问卷进行评价,问卷从护理服务、住院环境、健康宣教、护理效果等4个维度,1 0个条目,采用L i k e r t4级评分,总评分为1 04 0分,3 0分为满意。1.4 统计学方法 应用S P S S2 1.0软件进行统计分析,符合正态分布的定量资料用均数标准差(xs)表示,行t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,行2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组VT E健康知识知晓情况比较(见表2)表2 两组V T E健康知识知晓情况比较单位:例(%)组别例数V T E评估V T E基础护理V T E饮食物理预防遵医用药观察组1 2 01 1 7(9 7.5 0)1 1 8(9 8.3 3)1 1 6(9 6.6 7)1 1 8(9 8.3 3)1 1 7(9 7.5 0)对照组1 2 01 0 2(8 5.0 0)1 0 3(8 5.8 3)1 0 5(8 7.5 0)1 0 2(8 5.0 0)1 0 4(8 6.6 7)2值1 1.7 4 21 2.8 6 06.9 1 61 3.9 6 49.6 5 9P0.0 0 10.0 0 10.0 0 80.0 0 10.0 0 22.2 两组VT E预防依从情况比较(见表3)表3 两组V T E预防依从情况比较单位:例(%)组别例数饮食物理防治措施早期活动遵医用药观察组1 2 01 1 8(9 8.3 3)1 1 7(9 7.5 0)1 1 8(9 8.3 3)1 1 9(9 9.1 7)对照组1 2 01 0 6(8 8.3 3)1 0 5(8 7.5 0)1 0 6(8 8.3 3)1 0 8(9 0.0 0)2值9.6 5 38.6 4 89.6 5 39.8 4 1P0.0 0 20.0 0 30.0 0 20.0 0 22.3 两组VT E评估及时情况、VT E风险评估准确情况、术后7d内VT E发生情况及满意度比较(见表4)表4 两组V T E评估及时、V T E风险评估准确、V T E发生及满意度比较单位:例(%)组别例数V T E评估及时V T E风险评估准确术后7d内V T E发生病人满意观察组1 2 01 1 8(9 8.3 3)1 1 7(9 7.5 0)3(2.5 0)1 1 6(9 6.6 7)对照组1 2 01 0 4(8 6.6 7)1 0 5(8 7.5 0)1 2(1 0.0 0)1 0 6(8 8.3 3)2值1 1.7 7 28.6 4 85.7 6 06.0 0 6P0.0 0 10.0 0 30.0 1 60.0 1 44843CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 93 讨论3.1 基于循证的VT E护理预防方案可提高骨科手术病人VT E防护知识和依从性 研究指出,大部分骨科手术病人由于对VT E缺乏认知,导致其在VT E防治依从性较低,增加病人术后VT E发生风险6。物理预防是目前VT E防治的首选方法,通过指导病人穿戴弹性袜或行踝泵训练可促进病人下肢血液循环,从而有效预防VT E发生7。然而,受病人认知水平、装置设备配置有限及责任护士健康宣教不到位等因素影响,导致物理预防措施难以有效落实8。本研究为了能提高骨科手术病人术后VT E防治知识及依从性,基于循证理念,查阅相关文献,根据强推荐证据整理出相关预防措施,结果显示,观察组病人VT E预防知识及VT E预防依从率高于对照组(P0.0 5),说明基于循证的VT E护理预防方案可提高骨科手术病人VT E防护知识和依从性。这是因为基于循证的VT E护理预防方案注重对病人进行健康宣教,在病人入院时即对其开展VT E相关知识宣教,通过VT E知识宣教能有效提高病人VT E风险防护意识,提高病人VT E风险防护依从性9。3.2 基于循证的VT E护理预防方案可提高骨科手术病人VT E评估准确性和及时性 既往研究指出,骨科病人术后对其及时开展评估,有助于责任护士尽早识别骨科病人术后VT E高危病人,并对该类病人采取有效的预防措施,能有效降低VT E发生率1 0。本研究对骨科手术病人实施基于循证的VT E护理预防方案,结果显示,观察组VT E高危病人评估准确率及VT E评估及时性均高于对照组(P0.0 5),说明基于循证的VT E护理预防方案可提高骨科手术病人VT E评估准确性与及时性。分析可能由于本研究中优化了VT E风险评估流程,由既往的管床医生对病人实施评估改为由医生与护士联合共同评估,让护士参与到VT E风险评估及防治过程中能有效缩短了VT E评估时间,提高了病人V T E评估时效性1 1。另外,医护共同协助评估V T E,加强了医生与护士的沟通与协作,从而提高了V T E评估准确率1 2。3.3 基于循证的VT E护理预防方案能有效预防病人VT E发生,提高病人护理满意度 既往研究指出,骨折病人或骨科手术病人,术后D VT发生率为5.0%5 8.2%1 3。本研究中对照组病人术后7d内VT E发生率为1 0.0 0%,结果与既往文献一致,而观察组术后7dVT E发生率仅为2.5 0%,远低于对照组及既往文献1 4研究的发生率,说明基于循证的VT E护理预防方案能有效预防病人VT E发生率。这是因为术前VT E评估、对病人加强健康宣教、对病人进行物理治疗并提高病人物理治疗依从性、合理使用抗血栓药物等措施均能有效预防VT E发生1 5。另外,本研究中观察组病人满意率高于对照组(P0.0 5),进一步表明通过规范化骨科手术病人VT E防治知识及行为,可有效预防VT E发生,有利于骨科病人术后康复及预后,有效降低VT E发生率,从而提高病人护理满意度。4 小结 基于循证的VT E护理预防方案能有效提高骨科手术病人VT E健康知识及VT E预防依从性,并能有效提高VT E风险评估准确性,有效降低VT E发生率,提高病人护理满意度。然而本研究为非同期对照研究,导致研究结果存在一定偏差,在日后需要扩大样本量行同期对照研究,确保研究结果更加科学、严谨。参考文献:1 常芝晨,宋向阳.创伤骨科成人病人围术期静脉血栓管理的最佳证据总结J.循证护理,2 0 2 2,8(1 6):2 1 6 1-2 1 6 8.2 闫伟.循证护理在预防骨科术后静脉血栓栓塞症的应用J.内蒙古医学杂志,2 0 2 2,5 4(6):7 5 3-7 5 4.3 陈婷,何燕,米元元,等.脊柱骨科术后患者深静脉血栓预防及管理证据应用审查及障碍分析J.护士进修杂志,2 0 1 9,3 4(2 4):2 2 3 8-2 2 4 3.4 熊永乐,方茜,刘婧,等.基于循证的D V T链式护理预防策略在骨科大手术患者中的运用效果研究J.贵州中医药大学学报,2 0 2 0,4 2(2):4 9-5 2.5 陈慧娟,孔祥燕,王泠,等.骨科患者静脉血栓栓塞症分级预防方案的构建J.中华护理杂志,2 0 2 0,5 5(7):9 9 4-1 0 0 1.6 丁洁琼,廖力.基于循证的集束化护理对骨科大手术后深静脉血栓预防效果的研究J.护理实践与研究,2 0 2 0,1 7(2 0):6 6-6 9.7 李海燕,植艳茹,王金萍,等.基于循证的静脉血栓栓塞症护理预防方案的构建J.解放军护理杂志,2 0 2 0,3 7(9):3 9-4 3.8 李荣.循证护理干预对老年膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生的影响J.现代中西医结合杂志,2 0 1 9,2 8(3):3 2 7-3 3 0.9 米元元,陈婷,周英凤,等.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结J.中华护理杂志,2 0 1 9,5 4(2):2 8 8-2 9 4.1 0 晏蓉,李素云,陈婷,等.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据应用J.护理学杂志,2 0 1 9,3 4(1 9):2 1-2 6.1 1 肖小芳.循证护理联合早期干预在降低骨折患者深静脉血栓形成中的应用J.当代护士,2 0 1 9,2 6(1 1):4 3-4 5.1 2 陈姿余,赵建华,罗小婷,等.以循证理念为指导的整体护理在足踝骨折患者中的应用J.齐鲁护理杂志,2 0 1 9,2 5(2 2):6 1-6 4.1 3 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