基于木村-竹本分类法对快速尿素酶试验诊断幽门螺杆菌感染最优取材部位的探讨.pdf

论著：引用格式：张靖娟，曹雯基于木村竹本分类法对快速尿素酶试验诊断幽门螺杆菌感染最优取材部位的探讨感染、炎 症、修复，（）：基于木村 竹本分类法对快速尿素酶试验诊断幽门螺杆菌感染最优取材部位的探讨张靖娟 曹 雯（厦门大学附属福州第二医院消化内科，福建 福州）【摘要】目的：结合木村竹本分类法探讨胃镜检查中组织行幽门螺杆菌快速尿素酶试验（）的最优取材部位。方法：回顾性分析 年 月 年 月在福州第二医院接受胃镜检查的 例患者的临床资料，患者均行胃窦、胃体中部大弯两部位取样，分别进行，如果两个 试剂中的任何一个显示阳性反应，则确认幽门螺杆菌感染。记录结果。将 阳性患者按木村竹本分类法对胃黏膜萎缩程度进行分类，采用单因素和多因素 回归分析方法分析仅胃体组织取材 阳性而同时胃窦组织取材 为阴性的相关因素。结果：例患者两取材部位 均阴性，诊断为 阴性。例诊断为 阳性，阳性率为；其中 例（）胃体和胃窦标本反应均为阳性，例（）仅胃体部呈阳性，例（）仅胃窦部呈阳性。例 阳性者按胃萎缩程度分为无萎缩组 例（），闭合型萎缩组 例（），开放型萎缩组 例（）。病理检查结果示肠化生 例（）。开放型萎缩性胃炎（）是仅胃体表现 阳性而胃窦阴性的独立危险因素（，）。结论：对于非萎缩性胃炎或闭合型萎缩性胃炎（）的患者，单一胃窦取材检测并未增加假阴性结果，可予采用。而对于开放型萎缩性胃炎（）患者，采用胃体活检取材可以减少假阴性结果，提高 的诊断效率。【关键词】幽门螺杆菌；快速尿素酶试验；活检；胃炎，萎缩性 中图分类号：；文献标识码：，：（）：，：，（），（）（），（，），（，）（，）（）（）（，）：基金项目：福建省福州市卫生和计划生育委员会中青年科学研究项目（），（），（），；幽门螺杆菌（，）是萎缩性胃炎最常见的病因，也是预防胃癌最需控制的危险因素。目前临床中使用最为广泛的 感染诊断方法是 呼气试验及快速尿素酶试验（，）。与 呼气试验比较，的特异性与其相似，但敏感性相对较低，这是由于 的灶性分布和取材局限所致；在萎缩性胃炎患者中的敏感性可能进一步降低，这主要是因为胃黏膜萎缩和肠化生引起胃内 发生迁徙和分布改变，造成结果假阴性，或者是由抽样误差所致。虽然多部位活检取材可以减少这种抽样误差，提高敏感性，然而，在繁忙的临床工作中，对所有患者进行多部位取样检测显然难以实现。如果患者高度怀疑合并 感染但 结果为阴性，还需要进一步进行 呼气试验。因此，若能在胃镜检查时通过优化取材部位提高 的敏感性，从而提高 感染的发现率，不仅能够避免漏诊，还能避免再行 呼气试验，减轻患者经济负担。因此，我们拟通过比较同一受试者胃体和胃窦的 结果，探讨影响 诊断效率的因素，并结合木村竹本分类法对胃黏膜萎缩范围进行分类，探讨 的最优取材部位，旨在提高胃早癌高危患者 检测的敏感性，便于胃癌的一级预防。临床资料病例采用回顾性研究方法。选取 年 月 年 月于福州第二医院消化内科门诊就诊并行胃镜检查和取胃窦及胃体组织行病理学检查的患者为研究对象。收集患者年龄、性别、主要症状、本次胃镜下诊断、病理诊断等资料。病例纳入标准：因消化道症状就医或以体检为目的要求胃镜检查的患者；有胃镜检查及镜下活组织检查的适应证，无禁忌证。排除标准：有明显血小板减少、严重的系统性疾病或晚期慢性肝病、凝血功能异常等胃镜下活组织检查禁忌证。有活动性消化道出血、消化道恶性肿瘤、胃手术史，近期有上消化道出血史。年龄 岁。本次胃镜检查前 周内有质子泵抑制剂、受体阻滞剂、铋剂、抗生素其中任意一种或几种药物用药史者。共收集 例患者纳入研究。例中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁。例患者两取材部位 均阴性，诊断为 阴性。例诊断为 阳性，阳性率为；其中 例（）胃体和胃窦标本反应均为阳性，例（）仅胃体部呈阳性，例（）仅胃窦部呈阳性。阳性患者中男 例，女 例；平均年龄为（）岁。检测及方法采用（化学反应法）检测，按试剂（广州贝思奇诊断试剂有限公司）说明书操作。胃镜检查后取胃窦和胃体中部大弯侧胃组织各一块，分别放置于两张试纸中央，若活检组织边缘的试纸 内变成红色为阳性，内不变色为阴性，后观察结果没有临床意义。胃窦或胃体至少一个部位组织显示阳性即诊断为 阳性，即 感染。萎缩性胃炎的分型 根据木村竹本分类法对萎缩性胃炎进行内镜下分型。内镜下胃黏膜萎缩边界由胃窦开始从小弯侧延伸，未超过贲门者为闭合型，超过者为开放型。闭合型再分为 个亚型：萎缩分界线局限在胃窦部的为 型（型），越过胃角的为 型（型），越过胃角且接近贲门的为 型（型）。开放型也分为 个亚型：分界线刚好越过贲门的为 型（型），位于胃体前后壁的为 型（型），位于胃体大弯侧的为 型（型）。肠化生的诊断 将所取组织标本送病理检测，由病理医师诊断是否存在肠化生。统计学分析运用 软件进行统计学分析，计量资料以 表示。分类变量以样本计数和百分比表示。与胃体和胃窦部 阳性差异相关的临床及病理因素分析采用单因素及多因素 回归分析进行评估。为差异具有统计学意义。结 果 阳性患者胃黏膜萎缩情况及胃镜下表现 例 阳性者按胃黏膜萎缩程度的木村竹本分类法分为无萎缩组 例（）、闭合型萎缩组感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期 例（）、开放型萎缩组 例（）。病理检查结果示肠化生 例（）。其他内镜下表现：弥漫性发红 例（），点状发红 例（），黏膜肿胀或皱襞肿大 例（），鸡皮样胃炎 例（），扁平糜烂 例（），隆起糜烂 例（），出血斑 例（），非肿瘤性息肉 例（），黄色瘤 例（）。与仅表现为胃体 阳性的相关因素的单因素及多因素分析共有 例患者的胃体 结果为阳性，其中，例患者是胃窦、胃体均阳性；例患者仅胃体阳性，而胃窦 结果显示阴性。单因素分析显示，年龄 岁和胃黏膜开放型萎缩（）与仅胃体 反应阳性显著相关；多因素分析表明，开放型萎缩（）是仅表现为胃体 阳性相关的独立因素（，），见表。此外，有 例患者表现出仅胃窦 阳性而胃体 为阴性；其中 例为非萎缩性胃炎患者，例为、型萎缩性胃炎患者。表 与 感染患者仅表现胃体 阳性的相关因素分析因素 胃体 阳性（）仅胃体 阳性（）单因素 回归分析（）值多因素 回归分析（）值年龄 岁 岁（）（）性别 男（例）女（例）（）（）肠化生 无（例）有（例）（）（）胃黏膜萎缩 无（例）（例）（）（）（例）（）（）讨 论 和萎缩性胃炎都是胃癌的危险因素。多中心大规模流行病学调查结果显示，我国 感染率平均为。指南建议伴有萎缩性胃炎的患者要根除，因此准确诊断 感染尤为重要。的检测原理是：可产生相对特异的尿素酶，尿素酶分解尿素产生氨，使 值升高，通过试纸中的酸碱指示剂变色反映尿素酶是否阳性，从而反映 是否阳性。具有简便、快速、费用较低的优点。在进行胃镜检查时，是首选的 检测方法。据报道，的敏感性和特异性分别为和。本研究中对 例研究对象均于胃体和胃窦两部位取材行，检测出 阳性率为；这与梁冰等报道以碳呼气试验检测福州地区体检者 阳性率为 相似。在 例阳性患者中，以无胃黏膜萎缩的患者为主（）；病理学检查显示，合并肠化生。此外，在大多数 阳性患者的胃黏膜中，可观察到京都胃炎分类中 感染的常见表现，如黏膜弥漫性或点状发红、肿胀或皱襞肿大、鸡皮样胃炎、黄色瘤等。本研究中，我们对研究对象采用木村竹本分类法根据内镜下胃黏膜萎缩范围进行了分类。木村竹本分类法简便易行，是目前临床工作中胃镜下萎缩性胃炎萎缩范围评价的最常用方法。多项研究发现，木村竹本分类与萎缩性胃炎患者血清胃蛋白酶原水平、病理组织学、慢性胃炎分级分期评估系统（，）均有着良好的一致性，该分型可用于初步识别具有胃癌高风险的个体，具有良好的操作性。既往有多项关于 最佳取材部位的研究，但结果不尽相同，有的推荐多块胃窦组织取样，有的推荐多块胃体组织取样，亦有推荐胃窦胃体联合取样。我国是胃癌高发地区，针对此项研究仍较为缺乏，且根据目前的指南，仅提到多部位、多点活检可提高 诊断准确性，但并未推荐最佳取材部位。而在大部分基层医院的临床工作中，仍以单点取材检测 为主。本研究中，我们使用两个独立的试剂在同一患者的胃体和胃窦取材进行，并进行比较。多因素分析后显示：开放型萎缩性胃炎（）是仅表现胃体 阳性的相关独立因素。换言之，对于开放型萎缩性胃炎的患者，若仅从胃窦取材，可能出现 的假阴性结果。若从胃体中部大弯取材，可优化 的诊断效率。其原因可能为：的诊断敏感性依赖于活检取材组织中 ，的数量。等报道，胃窦活检样本中的 密度显著低于胃体中部大弯侧。目前认为随着萎缩性胃炎的进展，胃体中部大弯侧是最后累及的区域，由于黏膜萎缩后 迁移及肠化生后 定植不良，胃体中部大弯成为 最后的“宜居地”。因此对于严重萎缩性胃炎的患者而言，单个胃体比单个胃窦活检显示出更高的敏感性。当然，能够联合检测则诊断效率更高。本研究中发现，非萎缩性胃炎或闭合型萎缩性胃炎并非单一胃体 阳性的独立相关因素。这说明胃黏膜未发生萎缩时及萎缩范围在 时，单一胃窦活检并未显著增加 的假阴性结果，可以采用。另有 例患者仅表现胃窦 阳性，而胃体 阴性。其中 例为非萎缩性胃炎患者，例为、型萎缩性胃炎患者。因此，考虑这 例患者可能 感染时间较短，仅定植于胃窦部，且尚未引起黏膜萎缩改变。当然，这样的推论还依赖于更大样本的研究以证实。本项研究也有一定局限性。一方面在于本研究未对患者同时进行敏感性更高的 呼气试验或组织学检测以横向对照，从而具体分析胃窦 及胃体大弯 的敏感性和特异性。另一方面若加大样本量，将萎缩的分层细化至 每一类型，可能得出更加精确的结果。综上所述，对于非萎缩性胃炎或闭合型萎缩性胃炎的患者，单一胃窦取材检测并未增加假阴性结果，可以采用。而对于开放型萎缩性胃炎患者，选择胃体活检可以提高 的诊断效率。参考文献 ，（）：，：张丽，张建中 中国检验幽门螺杆菌感染方法诊断效能的分析 世界华人消化杂志，（）：，（），（）：，（）：张万岱，胡伏莲，萧树东，等 中国自然人群幽门螺杆菌感 染的流行病学调查 现代消化及介入诊疗，（）：刘文忠，谢勇，陆红，等 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志，（）：，：梁冰，叶婷，江丽君，等 福州地区健康体检人群幽门螺旋杆菌感染状况及影响因素分析 黑龙江医药，（）：加藤元嗣，井上和彦，村上和成，等 京都胃炎分类 吴永友，李锐，译 沈阳：辽宁科学技术出版社，（）：隋云龙，田字彬，毛涛，等慢性胃炎木村竹本分类法与 系统相关性研究中国现代医生，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：（收稿日期：）感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期