加速康复外科干预对剖宫产术后功能恢复的影响.pdf

生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期:1191DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.08.009加速康复外科干预对剖宫产术后功能恢复的影响胡少娜，余靖，廖桂莲，程丹玲*（深圳市龙岗区妇幼保健院汕头大学医学院龙岗妇幼临床学院产科，深圳518 0 0 0）【摘要】目的评价加速康复外科（ERAS)干预对剖宫产术后功能恢复的影响。方法收集2 0 2 1年9 月1日至2 0 2 2 年9月1日在深圳市龙岗区妇幼保健院产科行剖宫产分娩的19 4例产妇为研究对象，采用前瞻性、随机单盲的研究方法，使用随机数表法将产妇随机分为快速康复组（ERAS组，9 6 例）和常规组（9 8 例）。ERAS组给予跨越术前、术中和术后的综合干预措施；常规组给予常规围手术期干预措施。观察剖宫产围手术期的ERAS措施对产妇疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后阿片类药物使用情况、胃肠道恢复情况、膀胱功能、首次下床活动时间、2 4 h阴道出血量等的影响。结果ERAS组和常规组基线资料比较均无显著性差异（P0.05）。ERA S组产妇剖宫产术后回病房0 h的VAS与常规组无显著性差异（P=0.546)，但术后回病房4h、12 h、16 h 和2 4h的VAS显著低于常规组（P均 0.0 5）。ERAS组术后需要联合使用舒芬太尼和地佐辛的比率显著低于常规组（2 9.2%vs.46.9%,P0.05）。ERA S组术后首次进食流质时间(2.6 士1.1)hvs.（4.3土2.3)hJ、进食半流质时间（7.56.8)hvs.（2 0.515.0)h 、进食普食时间（35.115.7)hvs.（41.413.2)h 、拔尿管时间（9.8 土5.1)hvs.（2 3.54.5)h 、拔尿管后首次排尿时间（12.9 5.4)hvs.（2 5.9 土4.3)h)及首次下床时间（13.8 土6.0)hvs.（2 6.8 6.7)h 均显著短于常规组（P0.05)。结论ERAS干预应用于剖宫产孕妇围手术期，能够减轻产妇疼痛，具有阿片节省效应，还能有效缩短孕产妇空腹时间，促进膀胱功能恢复和产后尽早活动。【关键词】加速康复外科；剖宫产；疼痛视觉模拟评分【中图分类号】R719.8Effect of enhanced recovery after surgery on functional recovery after caesarean sectionHU Shao-na,YU Jing,LIAOGui-lian,CHENG Dan-ling*Department of Obstetrics,Longgang District Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen City,Longgang Maternity and Child Institute of Shantou University Medical College,Shenzhen 518000Objective:To evaluate the impact of enhanced recovery after surgery（ERA S)in t e r v e n t io n o nfunctional recovery after caesarean section.Methods:A total of 194 pregnant women who were delivered by caesarean section in LonggangDistrict Maternal&.Child Healthcare Hospital from September 1,2021 to September 1,2022 were collectedas the research objects.Using a prospective,randomized,single blind research method,the patients wererandomly divided into the enhanced recovery group(ERAS group,n=96)and the conventional group(n=98)by using a random number table.The patients in ERAS group were received comprehensiveintervention regimen spanning preoperative,intraoperative,and postoperative stages,while the patients incontrol group were performed routine perioperative measures.The effect of ERAS measures during theperioperative period of caesarean section on the visual analogue score(VAS)of maternal pain,postoperativeuse of opioids,gastrointestinal recovery,bladder function,the time of first ambulation,and the amount of【收稿日期】2023-02-07；【修回日期】2 0 2 3-0 3-0 9【基金项目】深圳市龙岗区医疗卫生科技计划项目（LGKCYLWS2020000541）【作者简介】古胡少娜，女，广东汕头人，学士，主治医师，围产医学专业.（*通讯作者）【文献标识码】A【A b s t r a c t.1192vaginal bleeding in 24 hours were observed.Results:There was no significant difference in baseline data between the ERAS group and theconventional group(P0.O5).There was no significant difference in VAS at 0 hour after caesarean sectionbetween ERAS group and the conventional group(P=0.546),but VAS at 4,12,16 and 24 hours aftercesarean section was significantly lower than those in the conventional group(P0.O5).The proportion ofthe patients requiring combined use of sufentanil and dezocine after surgery in ERAS group wassignificantly lower than that in conventional group(29.2%vs.46.9%,P0.05).The first fluid intaketime(2.61.1)h vs.（4.32.3)h ,h a lf flu id in ta k e tim e (7.56.8)h v s.（2 0.515.0)h ,g e n e r a lfood intake time(35.115.7)h vs.(41.413.2)h,urinary catheter removal time(9.85.1)h vs.(23.54.5)h,the first urination time after catheter removal(12.95.4)h vs.(25.94.3)hJ and thefirst off bed time(13.86.0)h vs.(26.86.7)hJ in ERAS group were significantly shorter than thosein conventional group(P0.05).Conclusions:ERAS intervention applied in the perioperative period of caesarean section of pregnantwomen can reduce maternal pain,have opioid saving effect,effectively shorten the fasting time of pregnantwomen,promote the recovery of bladder function and early postpartum activities.Key words:Enhanced recovery after surgery;Cesarean section;Visual analogue score剖宫产是产科常用的分娩方式之一。既往研究显示剖宫产率波动在2 9%41.1%之间1-2 。有学者采用模型对2 0 18 一2 0 30 年之间的全球剖宫产率变迁进行预测，结果显示未来剖宫产率整体呈持续上涨趋势3。产科医生既要寻找降低剖宫产率的方法，也要促进剖宫产产妇术后快速恢复。术后镇痛、促进产后恢复、提高医疗资源使用效率是临床呕需改善的问题。加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery,ERAS)是指通过改善围手术期多种处理举措，减少术后并发症，缩短住院周期，达到患者的快速康复。ERAS已成熟运用于妇科4、普外科等领域，缩短了住院时间。国际ERAS协会为更好地将ERAS理念应用于剖宫产围手术期的工作中，制定了相关指南5-6 。2 0 2 0 年我国亦制定了相关指南7。前期本课题组研究表明ERAS可缩短剖宫产住院时间8 。本研究在前期研究的基础上，基于产科EARS理念，探讨ERAS对剖宫产术后疼痛、消化系统功能、泌尿系统功能等的影响，为进一步促进产妇围手术期功能恢复提供依据。资料与方法一、研究对象和选择标准收集2 0 2 1年9 月1日至2 0 2 2 年9 月1日在深圳市龙岗区妇幼保健院产科行剖宫产分娩的19 4例生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期(JReprod Med2023,32(08):1191-1196)产妇为研究对象。纳入标准：（1)手术时经麻醉科医师评估为美国麻醉医师协会（ASA）分级I或级；（2)孕37 40 周，单胎；（3）自愿接受静脉内自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。排除标准：（1)有哮喘病史；（2)存在精神和神经疾病；（3)合并心功能不全、肝肾疾病、血液系统疾病；（4)妊娠期内服用过阿片类镇痛药和镇静药；（5)其他原因不适合本研究者。本研究采取前瞻性、随机单盲设计。ERAS的具体措施在基于Lester等9 的方法上进行了改进。本研究经医院伦理委员会批准，所有纳人产妇在充分知情同意后签署知情同意书。使用随机数表法将产妇随机分为快速康复组(ERAS组，9 6 例)和常规组（9 8 例）。二、干预方法1.常规围术期干预具体内容：（1)剖宫产术前措施：禁食8 h，禁水6 h；通知手术时间，签订手术知情同意书；胎儿娩出后30 min内输注抗生素。（2)剖宫产术中措施：孕妇使用常规手术床（无恒温毯）；体表温度通常在（34.7 士0.6）；输注常温的液体和腹腔冲洗液；麻醉后视产妇情况，必要时给予止吐剂。（3)剖宫产术后措施：仅糖尿病产妇给予血糖管理；术后6 h可进半流食(200ml)，未通气之前尽可能少饮，自主排气后可正生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期常饮食；常规2 4h后拔除尿管，后督促下床活动；使用PCIA泵；术后静脉补液至产妇出现自主排气（液体量每日不少于150 0 ml）。2.ERAS组干预具体内容：创建一个以产妇为中心的途径（用于从皮肤切开前30 6 0 min到产妇出院前30 6 0 min的计划内和计划外手术），包含对ERAS组剖宫产干预的术前要素（术前教育，评估手术指征、禁忌证及手术重点、难点；术前抑酸剂和组胺H受体拮抗剂应用；术前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物，术前2 h可摄入适量清饮料；选择椎管内麻醉；术前抗菌预防和皮肤准备)；术中要素预防术中低血压；术中体温管理与保温(手术床配备恒温毯、液体加温等）；术中血液动力学管理；术后要素（多模式镇痛，进食时间、血糖管理,抗血栓预防，行走时间、泌尿系统管理以及母婴出院时间的管理），实施跨越术前、术中和术后各期的干预措施。3.麻醉方法：两组产妇均采用腰硬联合阻滞麻醉（使用江苏亚光医疗器械有限公司的麻醉穿刺包），予1.0%盐酸罗哌卡因（广东嘉博制药）1.5ml,穿刺针到达蛛网膜下腔后回抽脑脊液稀释至2 ml,15s将药物推注蛛网膜下腔，调节麻醉平面不超过T4。若出现阻滞不全情况，则予硬膜外注射2%利多卡因（上海朝晖药业）。若出现低血压，左侧倾斜手术床2 5，加快输液，必要时静脉注射麻黄碱（中美天津史克)10 30 mg。术毕前30 min硬膜外给予吗啡（沈阳东北制药）1mg十罗哌卡因（济南齐鲁制药）37.5mg十生理盐水至10 ml负荷量。术毕取出硬膜外导管，停留静脉镇痛泵（河南驼人医疗）2 4h。镇痛泵配方：舒芬太尼（宜昌人福医药）1g/kg，采用生理盐水注射液稀释至50 ml,输注速度2 ml/h，镇痛时间持续2 4h。术后出现明显疼痛的产妇静组别例数ERAS 组96常规组98组别例数ERAS 组96常规组98:1193.脉给予地佐辛（泰州扬子江药业）5mg。三、观察指标观察剖宫产围手术期的ERAS措施对产妇疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后镇痛药物使用情况、胃肠道恢复情况、膀胱功能、首次下床活动时间、24h阴道出血量等的影响。（1）VAS：测定评估产妇术后回病房h、4h、8 h、12 h、16 h 及2 4h的静息痛程度。VAS项目评分分为4个等级：0 2 分记录为“优”；35分记为“良”；6 8 分为“可”；8 分为“差”。此方法可直观地反映产妇的疼痛程度。（2)镇痛药物使用情况：术后单一使用舒芬太尼人数及使用舒芬太尼联合地佐辛镇痛人数。（3各系统功能恢复情况：观察两组产妇术后首次进食流质时间、进食半流质时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、拔除尿管后首次排尿时间、术后2 4h出血量等术后恢复情况。四、统计学方法采用SPSS22.0软件进行数据的统计分析。计量资料行Shapiro-Wilk正态分布检验，符合正态分布的以均数土标准差（土s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的检验采用检验及似然比检验法。检验水准为=0.05,P0.05）（表1），提示两组产妇基线资料均衡，具有可比性。表1两组产妇的基线资料比较（士s)，n(%)体质量指数（BMI)/（k g/m）年龄29(9.3)10(10.2)24.027.911(11.5)9(9.2)剖宫产时机择期急诊70(72.9)26(27.1)72(73.5)26(26.5)281(1.0)3(3.1)续表1194组别ERAS组常规组二、两组产妇不同时间点VAS比较ERAS组和常规组产妇术后回病房h 的VAS分别为（1.9 6 土0.46）分和（1.9 2 0.9 0）分，组间比较无显著性差异（P=0.546），说明两组别例数ERAS组96常规组98注：与常规组比较，*P0.05。三、两组产妇镇痛药物使用情况两组产妇术后48 h内镇痛药物使用情况见表3。ERAS组术后需要使用双联阿片类药物（舒芬太尼十地佐辛)的比率显著低于常规组（P0.05)。四、两组产妇剖宫产术后恢复情况ERAS组术后首次进食流质时间、进食半流质时间、进食普食时间、拔尿管时间、拔尿管后首次排尿时间及首次下床时间均显著短于常规组（P组别例数ERAS组96常规组98组别例数ERAS组96常规组98注：与常规组比较，*P0.05)表4)。表3两组产妇术后镇痛药物使用情况n(%)组别例数舒芬太尼舒芬太尼十地佐辛ERAS组96常规组98注：与常规组比较，*P500ml94(97.9)2(2.1)92(93.9)6(6.1)组产妇剖宫产术后回病房时疼痛程度基本一致。ERAS组剖宫产术后回病房4h、12 h、16 h、2 4h的VAS疼痛评分均显著低于常规组（P均 0.0 5)(表2)。术后回病房不同时间12 h2.440.67*2.760.873.11 0.483.210.5816h24h2.190.60*2.040.65*2.670.922.430.9368(70.8)28(29.2)*52(53.1)46(46.9)排气时间/h33.015.136.310.724 h出血量/ml359.9141.7380.5169.2生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期测结果无异常，未行其他特殊医疗干预。讨论剖宫产是妇产科最常见的手术。减轻产妇疼痛、缩短产妇空腹时间、促进膀胱功能恢复，尽早下床活动、降低血栓形成风险，可提高产妇恢复质量和舒适度。传统围手术期干预取得了一些疗效，但依然存在不足，如疼痛、阿片类药物使用较多、首次下床时间间隔过长等。阿片类药物可通过胎盘，极少量分泌至乳汁，对新生儿有潜在不良影响。如何实现既减轻术后疼痛，又减少阿片类药物使用，并促进母乳喂养是产科和麻醉科医师关注的焦点。探索有效、便捷的促进剖宫产术后产妇恢复措施，对提高产妇满意度和临床资源使用效率具有重要意义。近年来ERAS的实施加速了产妇手术后的恢复，本课题组前期评估了ERAS在本单位实施的可行性和在缩短住院时间方面的有效性8 。本研究结果显示ERAS措施从术后4h开始即可显著减少产妇疼痛，有阿片节省效应，并能显著缩短产妇流质、半流质、普食进食时间，促进排尿和早期下床活动等，但对首次排气时间、2 4h阴道出血量无明显影响。剖宫产术后疼痛的发生率约为50%10 1,术后疼痛影响产妇的身体和精神状况。有效的术后疼痛管理是ERAS环节中的重要部分。本研究中两组产妇在宫产术后不同时间点VAS变化情况显示，两组产妇术后刚回病房时疼痛评分无明显差异，但是在术后4h、12 h、16 h 及2 4h时,ERAS组疼痛评分显著低于常规组（P0.05）。提示ERAS干预可减轻产妇疼痛；此外，随着时间推移，剖宫产术后8h时疼痛程度最重，之后逐渐缓解。提示术后8 h的时间节点值得临床医护关注。有研究表明ERAS可能通过多模式镇痛，减少对产妇夜间睡眠或母乳喂养的影响，提高孕妇满意度11。术后疼痛、各系统功能恢复延迟、哺乳困难等一系列问题可能提高产后抑郁的风险，采用ERAS措施减轻产妇疼痛，可能间接降低产后抑郁的发生，具有重要临床意义。此外，既往研究表明多模式镇痛可缓解妇产科手术围术期疼痛,降低阿片类药物使用12-14。与这些研究一致，本研究结果亦显示ERAS干预可明显减少阿片类药物使用剂量。ERAS组需要联合使用舒芬太尼和地佐辛镇痛的比例明显低于常规组。有研究表明，剖宫产术后一般常规使用口服阿片类药物，采取相关措施后可以将阿片类药物使用率由:1195.68%降至40%，且不影响产妇满意度，亦未增加产妇疼痛程度15。理想的剖宫产术后镇痛方案是在满足产妇镇痛和术后快速康复需求的前提下，尽量减少药物用量，保证安全哺乳。ERAS组在阿片节省效应上明显优于常规组。这为未来工作中将ERAS理念全面推广应用至剖宫产产妇，甚至拓展到无痛分娩顺产产妇，提供了新的思路。本研究结果显示，ERAS组和常规组产妇手术时长无明显差异，与既往报道中未实施ERAS组产妇手术时长16 一致；但ERAS组进食流质、半流质、普食时间明显前移，分别提前约1.7 h、13.0 h 和6.3h。有研究表明满意的麻醉、术中保暖、早期进食有利于维持机体稳态、减少应激伤害，加速产妇恢复，促进早期出院17。此外，导尿管的放置既增加产妇不适感，又不利于下床活动，长时间放置还会增加尿道感染风险。既往研究表明,ERAS理念下的预防性使用抗生素和早期活动可明显降低术后切开部位感染、肺部感染和泌尿系统感染18 。本研究中ERAS组产妇术后8 10 h可拔除尿管，首次排尿时间明显前移（比常规组约提前13h），取出尿管亦有利于产妇自行下床活动，促进妇女产后体力和盆底肌张力的恢复，降低静脉血栓形成风险。本研究中所有纳人产妇均未见伤口感染或泌尿系统感染等并发症。而两组产妇首次排气时间无明显差异，这与既往报道19 不一致，可能与本研究术后未常规使用促排便药物有关。本研究中术前谈话时包括饮食宣教，但出于经济学、母乳喂养两方面考虑和临床实践观察，未常规使用促排便药物。两组间2 4h阴道流血量亦无明显差异；2 4h阴道流血量受宫缩、年龄、BMI、母体并发症等影响，本研究结果提示ERAS干预在促进产妇恢复的情况下不增加产妇出血风险。本研究的创新点在于基于ERAS理念，评估综合干预措施对术后疼痛、术后阿片类药物使用、消化系统功能、泌尿系统功能等的影响；通过采用术前、术中、术后综合干预手段，在助力母胎安全的前提下，尽量减少阿片类药物使用，促进产妇各系统功能恢复，提高剖宫产产妇恢复质量、舒适度和医疗资源的使用效率。但本研究亦存在一定的局限性，比如未评估孕妇活动态疼痛评分、纳人样本量相对较小等，可能使研究结论存在一定偏倚，后续应进一步纳人活动态疼痛评分全面评估产妇情况、扩大样本量等来加以探讨。1196:综上所述，ERAS干预应用于剖宫产孕妇围手术期,能够减轻产妇疼痛，具有阿片节省效应，还能有效缩短孕产妇空腹时间，促进膀胱功能恢复和产妇早下床。ERAS这种全方位、各系统的干预理念，可提高剖宫产产妇术后恢复质量和舒适度，提高临床资源使用效率，值得临床推广。【参考文献】1 Li HT,Luo S,Trasande L,et al.Geographic variations andtemporal trends in cesarean delivery rates in China,2008-2014JI.JA M A,2 0 17,317:6 9-7 6.21Liang J,Mu Y,Li X,et al.Relaxation of the one child policyand trends in caesarean section rates and birth outcomes inChina between 2012 and 2016:observational study of nearlyseven million health 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