克氏针钢丝张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折.pdf

骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 297 DOI：10.3969/j.issn.16748573.2023.04.001基金项目：四川省科技厅科研基金资助项目（2013JY0103）作者单位：西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000通信作者：杨洪彬，Email： 临床研究论著 克氏针钢丝张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折汪武祥季贵柱陈松李嘉宇程泳樾郑宇杨洪彬【摘要】目的探讨切开复位克氏针钢丝张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折的临床疗效。方法回顾性分析2018年8月至2021年7月我院收治的13例膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折病人的临床资料，男8例，女5例，年龄为2463岁，平均42.7岁。受伤原因：交通事故伤7例，重物砸伤3例，高处坠落3例，均为单膝闭合性损伤。其中7例伴前交叉韧带损伤，5例伴后交叉韧带损伤，1例同时伴前交叉韧带、后交叉韧带和腓总神经损伤。伤后至手术时间为315 d，平均7.5 d。13例病人均一期取自体腘绳肌腱关节镜下重建损伤的交叉韧带，切开复位腓骨头粉碎性骨折后，克氏针钢丝张力带内固定。观察记录手术前后胫骨拨号试验外旋角度、膝关节内翻应力试验、膝关节活动度及术后并发症发生情况，根据国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）分级、Lysholm膝关节评分评价治疗前后关节功能。结果术后所有病人均获得随访，随访时间为1224个月，平均16.5个月。术后所有膝关节内翻应力阴性，切口11例甲级愈合，2例乙级愈合。腓骨头粉碎性骨折均愈合，愈合时间为1828周，中位数20周。至末次随访，屈膝30拨号试验胫骨外旋角度、屈膝90拨号试验胫骨外旋角度较术前明显减小（1.460.88 vs.14.851.77、0.540.66 vs.16.081.38），Lysholm膝关节评分和IKDC分级较术前有明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。术后12例病人膝关节活动度恢复正常，1例病人出现010屈曲功能受限。未见内固定松动、感染、下肢静脉血栓形成、腓总神经损伤等并发症。1例术前伴腓总神经损伤病人，术后20个月末次随访时足背皮肤麻木症状明显改善。结论采用克氏针张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折，固定可靠，骨折愈合好，术后可早期开始功能锻炼，促进膝关节功能恢复。【关键词】腓骨头粉碎性骨折；弓形骨折；克氏针；钢丝张力带；膝关节后外侧角损伤Kirschner Wire Tension Band Internal Fixation in the Treatment of Comminuted Fibular HeadFracture with Posterolateral Instability of the Knee.WANG Wuxiang,JI Guizhu,CHEN Song,LI Jiayu,CHENG Yongyue,ZHENG Yu,YANG Hongbin.Department of Bone and Joint Surgery,Affiliated Hospital ofSouthwest Medical University,Luzhou 646000,ChinaCorresponding author:YANG Hongbin,Email:【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of open reduction and Kirschner wire tensionband internal fixation in the treatment of comminuted fracture of the fibular head with posterolateral instabilityof the knee joint.MethodsThe data of 13 patients,including 8 males and 5 females,aged 2463 years,withan average age of 42.7 years,admitted between August 2018 and July 2021 with comminuted fracture of thefibular head and posterolateral instability of the knee,were analyzed retrospectively.Seven cases were causedby traffic accidents,3 by fall of heavy objects,and 3 by fall from heights.All patients had a closed injury of oneknee.Of these,7 had anterior cruciate ligament injury,5 had posterior cruciate ligament injury,and 1 hadinjuries to the anterior and posterior cruciate ligaments and common peroneal nerve.The time from injury tooperation was 315 d(mean 7.5 d).For each patient,the injured cruciate ligament was reconstructed in onestage with the autologous hamstring tendon under an arthroscope.The fibular head was managed by openreduction and Kwire tension band fixation.The patient was assessed by tibia dial test,knee varus stress test,and examinations of the range of motion of the knee and postoperative complications.The joint function was 298 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4graded following the International Knee Documentation Committee(IKDC)system and Lysholm knee jointrating scale.ResultsAll patients were followedup for 1224 months(mean 16.5).After operation,the varusstress of all knees was negative;11 incisions healed in grade A and 2 in grade B.All fibula heads healednormally in 1828 weeks(median:20).At the end of the followup,the tibial external rotation angle of the 30knee flexion dial test and the tibial external rotation angle of the 90 knee flexion dial test(1.460.88 vs.14.851.77,0.540.66 vs.16.081.38)were significantly reduced as compared with the preoperativevalues;the Lysholm knee joint score and IKDC grading were significantly improved as compared with thepreoperative values.The differences(P0.05).Twelve patients had normalization of the range of motion of theknee,and one patient showed limited 010 flexion function.No patients had complications such as internalfixation loosening,infection,lower limb vein thrombosis,or common peroneal nerve injury.One patient withcommon peroneal nerve injury before operation reported obvious improvement of foot dorsum numbness at thelast followup(20 months).ConclusionThe data from these patients indicate Kirschner wire tension bandfixation is an effective option for managing comminuted fracture of the fibular head with posterolateralinstability of the knee.This technique is reliable,produces satisfactory fracture healing,and allows earlyfunctional exercise to facilitate recovery of the knee joint function.【Key words】Comminuted fracture of head of fibula;Arch fracture;Kirschner wire;Steel wire tensionbelt;Injury of posterolateral corner of knee joint膝关节后外侧角是膝关节的重要稳定结构，主要结构有腘肌腱、外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）和 腘 腓 韧 带（popliteofibular ligament，PFL）13。单独膝关节后外侧角损伤不常见，文献报道合并膝关节多发韧带损伤的发生率达25%4。腓骨头是股二头肌肌腱、LCL和PFL的附丽点5。当膝关节遭受内翻和内旋力暴力时，易导致腓骨头骨折，引起膝关节后外侧角损伤，附丽于腓骨头的韧带结构失效，进而致膝关节后向及外旋不稳定68。忽视腓骨头骨折和膝关节后外侧角损伤的诊断和治疗，会导致膝关节不稳、疼痛、半月板损伤，甚至诱发创伤性关节炎和重建后的前后交叉韧带失效911。对单纯膝关节后外侧角韧带损伤的治疗方式已有广泛报道12。对膝关节后外侧角损伤的腓骨头撕脱骨折治疗，文献报道可用缝线、带线锚钉、螺钉或者钉状垫圈固定骨折块，修复LCL结构1316。然而，对膝关节后外侧角韧带结构完整的腓骨头粉碎性骨折的治疗报道较少，方法尚不明了。可能是因为附着于腓骨头的韧带和肌腱解剖复杂，肌肉收缩引起碎骨折块移位，且骨折块骨量有限，导致了固定困难。为了探究合适的治疗方法，恢复膝关节后外侧角解剖结构和膝关节后外侧角的稳定，本研究回顾性分析2018年8月至2021年7月我院采用克氏针钢丝张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折病人的临床资料，拟探讨该方法的临床疗效。资料与方法一、纳入标准与排除标准纳入标准：年龄18岁；腓骨头粉碎性骨折；急性期内手术（受伤至手术时间3周）。排除标准：同侧腓骨头骨肿瘤；腓骨头单独小块撕脱骨折；术后未按期随访，临床资料不完整。二、一般资料共13例病人纳入本研究，其中男8例，女5例；年龄为2463岁，平均42.7岁。受伤原因：交通事故伤7例，重物砸伤3例，高处坠落3例，均为单膝闭合性损伤。其中 7 例伴前交叉韧带（anterior cruciateligament，ACL）损伤，5 例伴后交叉韧带（posteriorcruciate ligament，PCL）损伤，1例同时伴ACL、PCL和腓总神经损伤。伤后至手术时间315 d，平均7.5 d。病人入院时均表现为伤侧膝关节明显肿胀、疼痛、关节活动受限。体格检查发现膝后抽屉试验阳性5例，前抽屉试验阳性7例，1例前后抽屉试验阳性，同侧踝关节背伸轻度受限，足背皮肤麻木；屈膝0、30内翻应力试验皆为度；屈膝30、90拨号试验胫骨外旋与健侧差值均大于10，其中屈膝30拨号试验胫骨外旋“侧-侧”差值为 14.851.77，屈膝90拨号试验胫骨外旋“侧-侧”差值为16.081.38。三、术前准备病人入院后常规行膝关节X线片、三维CT重建及MRI检查，明确腓骨头骨折的位移、粉碎程度，判断是否有关节面骨折及周围软组织损伤，以便制定手术方案。术前常规给予患肢支具固定及抬高，予以消肿、抗凝药物、止痛。完善双下肢超声检查排除下肢静脉血栓，下肢肌电图检查明确是否伴腓总神经损伤。同时排除其他手术禁忌证。四、手术步骤所有病人手术均由同一组医师完成，先重建骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 299 PCL、再重建ACL；先复位固定腓骨头粉碎性骨折，再最终固定重建后的交叉韧带胫骨端。全身麻醉成功后，关节镜常规探查关节腔内韧带、半月板、关节软骨等结构的完整性，对损伤的半月板进行修整或缝合。作胫骨结节内侧纵行切口，取半腱肌、股薄肌肌腱备用。关节镜下完成ACL或PCL的胫骨、股骨定位，钻孔和扩骨隧道并置入牵引线。将ACL 或PCL移植物拉入胫骨和股骨隧道，股骨端Interfix横穿钉固定。然后拉紧移植物胫骨端，屈伸膝关节20次，调整移植物张力。行膝外侧弧形切口，探查松解腓总神经并予以保护。术中可见腓骨头骨折处有血凝块，腓骨头粉碎骨折块及其周围软组织随股二头肌肌腱和LCL向近端移位。将膝关节屈曲外翻1530，用阿里钳夹持撕脱骨折块和其上韧带组织复位。自腓骨头顶，垂直骨折块打入两枚2.0 mm克氏针，置入腓骨髓腔内固定骨折块，于骨折面远端23 cm处，由后向前建立2.0 mm腓骨骨隧道。将12股1.0 mm的钢丝环绕腓骨头粉碎骨折块，于骨隧道和克氏针之间“8”字缠绕收紧固定骨折块（图1k），缝线加强缝合修复骨折块附着软组织（图1 l）。术中“C”型臂X线机透视检查，腓骨头骨折复位固定良好后，折弯剪断克氏针。膝关节屈曲90位挤压螺钉固定重建的PCL移植物胫骨端（膝关节屈曲30位挤压螺钉固定重建的ACL移植物胫骨端）。最后被动活动膝关节，确认膝关节稳定性良好后，关节腔内置入负压引流管一根，冲洗缝合切口。五、术后处理术后患膝用可调支具伸直位固定，给予冰敷，次日拔除引流管。常规行镇痛、消肿、抗感染、预防下肢静脉血栓形成等药物治疗。麻醉清醒后行患肢股四头肌等长收缩、活动髌骨及踝泵练习。每日屈膝锻炼23次，逐步加强，6周内屈膝达到90。患肢2周后在支具保护下拄拐轻微部分负重，循序渐进，12周后完全负重，同时要求屈膝达到120，6个月后去除支具进行正常日常生活活动，定期随访指导功能锻炼。六、观察指标骨折愈合时间；术后并发症的发生，如切口有无感染、内固定有无松动或断裂、关节强直等；每次随访时均行膝关节前后抽屉、内翻应力、拨号试验检查膝关节稳定性，记录手术前后拨号试验胫骨外旋角度与健侧差值和膝关节活动度等；按国际膝关节文献委员会（International Knee DocumentationCommittee，IKDC）分级17和 Lysholm 膝关节评分18评价治疗前后关节功能。七、统计学分析使用SPSS 25.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差（xs）表示，各指标术前与末次随访时的比较采用配对t检验。等级资料用Wilcoxon秩和检验。检验水准双侧=0.05。结果所有病人均获得随访，平均16.5个月。IKDC分级：术前13例均为D级；术后A级7例，B级5例，C级1例，D级0例（P=0.002）。术后12例病人膝关节活动度恢复正常，1例病人出现010屈曲功能受限。无一例病人出现内固定松动、感染、下肢静脉血栓形成、腓总神经损伤等并发症。1例术前伴腓总神经损伤病人，术后20个月末次随访时足背皮肤麻木症状明显改善。术后X线片及CT显示所有病人骨折复位良好；末次随访X线片复查结果示骨折均愈合，愈合时间为1828周，中位数为20周。术后所有膝关节前后抽屉试验、内翻应力试验阴性，切口11例甲级愈合，2例乙级愈合。末次随访时屈膝30拨号试验胫骨外旋角度、屈膝90拨号试验胫骨外旋角度、Lysholm 膝关节功能评分与术前比较1.46 0.88 vs.14.85 1.77、0.54 0.66 vs.16.081.38、（94.695.06）分 vs.（40.159.50）分，差异均有统计学意义（P0.05）。典型病例见图1。讨论腓骨头撕脱骨折首次被Shindell等19称为“弓形骨折”，代表膝关节后外侧角损伤。发病罕见，但常伴膝关节多发韧带损伤2021。Huang等21在2 318例膝关节外伤的MRI图像中发现，腓骨头撕脱骨折病人有13例，发病率为0.6%。在13例病例中均伴PCL损伤，7例伴LCL损伤，1例伴腘肌腱损伤，6例伴胫骨平台外侧缘撕脱骨折。Wohler等20筛查了膝关节多发韧带损伤的494例病人，共547膝，发现9膝中发生了弓形骨折，9膝均伴ACL损伤，7膝伴PCL损伤，4膝伴腓总神经损伤，1膝伴血管损伤。Juhng等22在18例发生弓形骨折的膝关节MRI图像上发现，PFL、LCL、股二头肌肌腱或联合肌腱上都附着骨碎块，12 例（67%）后外侧关节囊撕裂；16 例（89%）交叉韧带损伤，其中9例（50%）ACL合并PCL损伤，仅ACL损伤4例，仅PCL损伤3例。我们的病例资料支持这种损伤模式，碎骨片上都附着BFT、300 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4图1病人，男，34岁，高坠伤致左膝ACL断裂合并腓骨头粉碎性骨折ah：术前X线片、CT三维重建及MRI，见腓骨头粉碎性骨折（箭头所示为腓骨头骨折块）；i、j：术前MRI见ACL损伤；k、l：手术切口及术中操作情况（箭头所示为腓总神经）；mp：术后X线片和CT三维重建，见骨折块复位固定良好（箭头所示为克氏针钢丝张力带）；q、r：术后末次随访X线片见骨折愈合（箭头所示为克氏针钢丝张力带）；sv：术后末次随访膝关节伸直位、屈曲位，屈曲30、90拨号试验胫骨外旋角度外观照，膝关节功能恢复良好骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 301 LCL和PFL，7例病人有ACL损伤，5例病人有PCL损伤，1例病人合并ACL、PCL和腓总神经损伤，所有病人无血管及腘肌腱损伤。腓骨头粉碎性骨折的病人膝关节平片和CT图像，可提供骨折碎片移位程度、膝关节外侧关节间隙距离和胫骨平台骨折的信息。膝关节MRI检查可发现合并ACL、MCL和PCL损伤的信号23；往往膝关节多发韧带损伤可致膝关节脱位、血管神经损伤24，建议术前完善下肢血管超声和神经肌电图检查。同时术中需要仔细检查内外侧半月板、关节囊，以排除这些结构的损伤。膝关节后外侧角作为胫骨外旋、内翻应力和胫骨后移的主要稳定器，其结构包括外侧腓肠肌肌腱、髂胫束、股二头肌腱、LCL、腘肌腱、PFL、弓状韧带、豆腓韧带、后外侧关节囊68。腓骨头是这些结构的重要附丽点5，腓骨头的骨折线是可变的，骨折块的粉碎和移位程度不一致（图1 ag）。临床检查中发现膝关节不稳，如拨号试验或后外侧抽屉试验阳性，应进行手术治疗，但文献中对相关骨折的固定方法没有统一标准2526。Oh等25报道了用生物可吸收缝合锚钉内固定治疗7例弓形骨折病人，锚钉植入腓骨头骨折撕脱处的松质部位，于撕脱骨碎片中钻入四个骨隧道，通过锚钉缝线打结固定。Zhang等15报道了一例关节镜下带线锚钉固定弓形骨折的案例，与Oh等25报道的开放式技术相似，带线锚钉植入腓骨头松质部分，但未建立骨碎块隧道，通过四根缝线将软组织连同近端撕脱骨折碎片固定起来，可减少骨碎片再骨折的风险。Geeslin等13报道用5号缝合线穿骨环扎缝合固定弓形骨折，可修复膝关节后外侧角结构，改善膝关节的稳定性。Vojandi等14进行了一项尸体生物力学研究，报道螺钉加垫圈钉固定弓形骨折，刚度、屈服强度和破坏载荷强于缝合锚钉和缝线骨隧道的修复。但Hodax等16报道，三种固定方法都能获得坚强的固定，具体的固定方法取决于骨块的大小以及损伤的是骨还是软组织。以上文献都未报道粉碎性腓骨头骨折的固定方法，对于这种损伤的治疗仍然是一个难点，本文采用了骨科医生熟悉的技术，克氏针钢丝张力带内固定治疗腓骨头粉碎性骨折，修复了复杂的膝关节后外侧角损伤。全部病例得到满意的随访，术后骨折均愈合，末次随访屈膝30、90拨号试验胫骨外旋角度较术前值明显减小，Lysholm膝关节评分和IKDC分级较术前有明显改善。这种技术优点：张力带固定是一种动力加压固定法，将骨块移位的分离力转换为骨折部位的压力，允许术后早期功能锻炼，可促进骨折愈合；钢丝从固定的克氏针两侧穿入，两端收紧形成张力带压紧固定骨折块，从横断面上看呈环状而非线形压迫，对骨块不产生切割效应；钢丝穿过骨折块，“8”字环绕克氏针，不穿过碎骨块附丽韧带组织，环形可避免对韧带组织产生副损伤；骨折块作为整体固定，可减少骨折块的缺失，且骨愈合更牢固，手术创伤小，不需肌腱移植，保持膝关节后外侧角结构的解剖关系，功能恢复快；即使当后期膝关节后外侧角失效时，也能保持腓骨头的骨量；采用了简单的方法来修复、固定膝关节复杂的损伤，为粉碎性骨折病人提供一种较为理想的治疗方法；钢丝、克氏针价格低廉，病人容易接受。但本技术也有缺点：皮下能触及针尾形成不适感；克氏针表面光滑，把持力不强，有退出导致张力带失效的风险；需要二次手术取出内固定。在治疗过程，有以下几点体会：腓骨小头下方有腓总神经绕过腓骨颈，腓骨头粉碎性骨折往往累及腓骨头颈部。Hohmann等27在一项尸体研究发现，经腓骨钻孔开放式重建膝关节后外侧角，腓总神经的损伤率为57%。手术期间须格外小心，充分解剖松解腓总神经予以保护。屈膝位下可前后牵拉外侧副韧带28，应在屈膝体位下复位固定骨折块。由于膝关节后外侧角是一个整体，无需精准复位单个膝关节后外侧角结构的骨折块；对于细小连同韧带软组织的骨碎片，用可吸收缝线缝合加强固定。本研究结果表明，采用克氏针钢丝张力带内固定治疗膝关节后外侧不稳的腓骨头粉碎性骨折，创伤小，固定牢靠，能早期行功能锻炼，促进骨折愈合，术后膝关节稳定性及活动度恢复满意，值得临床推广。但是本研究病例较少，设计缺乏前瞻性；需多中心合作，加大样本量，进行长期随访，并进一步作生物力学研究。参考文献1Terry 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