颅颈交界区畸形手术治疗临床疗效分析.pdf

收稿日期:2023-01-14;修订日期:2023-04-02基金项 目:安 徽 医 科 大 学 基 础 与 临 床 合 作 提 升 计 划(编 号:2020 xkjT032)作者简介:高鲁(1987-),男,安徽籍,主治医师,博士研究方向:神经脊柱、脑血管病通信作者:张义泉电子邮箱:临床研究颅颈交界区畸形手术治疗临床疗效分析高鲁,李仲颖,叶雷,张科,王先祥,张义泉(安徽医科大学第一附属医院神经外科,安徽合肥 230022)摘要:目的 探讨颅颈交界区畸形行外科手术治疗的安全性和有效性。方法 回顾性分析采用后路关节间撑开复位固定融合术或小骨窗寰枕减压术治疗的 48 例颅颈交界区畸形患者,其中,对寰枢椎脱位患者测量手术前后的寰齿前间隙 ADI、齿状突顶点高出 Chamberlain 线的高度(O-CL)、斜坡-椎管角(CCA);对脊髓空洞患者比较手术前后脊髓空洞大小,使用 mJOA 评分评价神经功能恢复情况。结果寰枢椎脱位患者的 ADI 由术前(9.671.82)mm 减小至(3.531.61)mm,O-CL 由术前的(9.403.77)mm 减小至(1.972.12)mm,CCA 由术前的(140.858.34)增大至(147.639.43);32 例脊髓空洞患者中,空洞较前缩小 21 例,空洞无变化 11 例,未出现空洞较前增大患者。术后 mJOA 评分由术前的 13.9 分增加至 15.4 分。上述数据在手术前后的差异均有统计学意义(P0.01)。结论 后路关节间撑开复位固定融合术或小骨窗寰枕减压术治疗颅颈交界区畸形安全、有效,值得临床推广应用。关键词:寰枢椎脱位;颅底凹陷;Chiari 畸形;脊髓空洞;撬拨复位中图分类号:R651 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0567-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.017Clinical efficacy analysis of surgical treatment for craniovertebral junction abnormalitiesGAO Lu,LI Zhong-ying,YE Lei,ZHANG Ke,WANG Xian-xiang,ZHANG Yi-quan(Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China)Abstract:Objective To investigate the efficacy and safety of surgical treatment for craniovertebral junction abnormalities.Methods A retrospective analysis was performed on 48 craniovertebral junction abnormalities patients who underwent posterior jointbracing reduced fixation and fusion or alto-occipital decompression approach.The atlantodental interval(ADI),the height of theodontoid process above the Chamberlain line(O-CL),and the clivus-canal angle(CCA)were measured before and after operation inatlantoaxial dislocation patients.The size of spinal cavity was compared in syringomyelia patients before and after operations.The effectof nerve function recovery was evaluated by modified Japanese Orthopaedic Association score(mJOA).ResultsADI decreased frompreoperative(9.67 1.82)mm to postoperative(3.53 1.61)mm,O-CL decreased from preoperative(9.40 3.77)mm topostoperative(1.972.12)mm,CAA increased from(140.858.34)to(147.639.43).Of 32 patients with syringomyelia,thesize of the spinal cavity got smaller in 21 patients,11 cases were unchanged,and no patient got an enlarged spinal cavity compared withthosepreoperatively.The mJOA score was followed up and increased from 13.9 to 15.4.There were statistically significant differences inthe above databefore and after surgery(P3 mm,或前屈-后伸位动态测量变化2 mm 均可考虑寰枢椎脱位4(20例,41.7%)。对寰枢椎脱位、颅底凹陷的患者另行寰枢椎 X 线(正侧位和过伸过屈位)、颈椎三维 CT、颈椎 CTA 检查,并测量寰齿前间隙(atlantodental in-terval,ADI),斜坡-椎管角(clivus canal angle,CCA),齿状突顶点高出 Chamberlain 线的距离(O-CL),应用日本骨科协会 mJOA 评分评估患者的神经功能。1.3 手术方法寰枢椎脱位合并或无颅底凹陷患者行 C1-2关节间撑开复位固定融合术(24 例,50%);单纯 Chiari 畸形合并或无脊髓空洞患者采用小骨窗寰枕减压术,若小脑扁桃体下疝超过 C1水平则同时行小脑扁桃体蛛网膜下电灼+脊髓中央管探查+硬膜减张缝合术(10 例,20.8%),否则只行硬膜外层间断划开人工硬膜贴敷术(14 例,29.2%)。(1)C1-2关节间撑开复位固定融合术:患者全麻满意后,取俯卧位,Mayfield 头架固定,枕下正中切口。术中显露范围为上至枕骨大孔后缘、寰枕后弓,下至枢椎棘突、椎板。暴露出 C2椎板后,经椎弓根骨膜向前端表面分离,到达双侧寰枢椎侧块关节间隙,以便充分显露双侧侧块关节间隙,必要时切断双侧 C2神经根,显微镜下松解关节面外侧和内侧关节囊,显露关节。选择不同大小的撬拨器(2 mm6mm,2 mm8 mm,2 mm10 mm)插入侧方关节间隙,反复撬拨寰枢椎侧方关节,使关节间隙松动,同时刮除关节表面软骨。以 C2侧方关节面为支点,缓慢撬动撬拨器,缓慢将 C2向前、向下方压。当关节间隙充分打开后,取人工和自体骨混合充填高度适宜的融合器,将融合器植入两侧关节间隙,术中透视见融合器位置满意。C2椎弓根植入螺钉和枕骨固定板。塑形、预弯连接棒,固定连接棒,C 臂透视下观察复位情况并进行必要的调整。按压连接棒固定两端,进一步达到矢状面复位,拧紧螺钉、完成复位和颈枕同定。关节间隙和枕骨-C2之间置入自体或人工骨。(2)小骨窗寰枕减压手术:患者取俯卧位,行后正中直切口约 5 cm,显露枕外粗隆至 C2棘突,咬除枕骨大孔后缘中线旁各2 cm,上约2 cm,枕骨减压范围约 4 cm2 cm,咬除 C1后弓中线旁两侧 2 cm。锐性去除颅颈交界区增厚的寰枕筋膜。硬膜外层间断划开,将硬膜外层纵向锐性划开,保留硬膜内层完整性,然后将免缝合人工硬膜贴敷固定在暴露的硬膜内层外面。对于小脑扁桃体下疝至 C1水平以下的患者,“Y”形切开硬膜后,探查小脑扁桃体下端,松解其与脊髓的粘连,蛛网膜下腔层面电凝小脑扁桃体使之回缩,探查脊髓中央孔并松解粘连,使脑脊液自然流出,最后采用可缝合人工硬膜修补硬膜并扩大成形。1.4 统计学分析应用 SPSS 20.0 分析软件,分析术前及术后1 周或 1 个月门诊随访时影像学检查的 ADI、CCA、O-CL,术前及术后 3 个月 mJOA 评分。对 ADI、CCA、O-CL 数据应用配对样本 t 检,mJOA 评分非参数秩和检验。P0.05 为存在统计学差异。2 结果48 例患者术中情况均稳定,无椎动脉损伤、硬脊膜损伤导致脑脊液漏,无小脑脊髓等神经组织损伤,撬拨侧方关节面无骨折;随访期间,行寰枕融合固定术的患者未见发生植入物移位,未发现神经功能障碍加重、翻修、感染等严重的术后并发症。1 例寰枢椎脱位颅底凹陷患者术后出现吞咽困难、呼吸困难,给予留置胃管、气管切开处理后,顺利康复出院;1 例患者术后 5 d 出现切口渗出,予以加强换药后好转。48 例中,38 例术后 1 周临床症状好转,8 例症状无改变,2 例出现中等程度的颈痛、予以对症处理后1 个月疼痛症状消失。术后 3 个月,所有患者 mJOA评分均较术前显著改善,从术前 13.9 分,增加至15.4 分(P0.001),见表 1。15 例寰枢椎脱位患者术后 ADI 完全恢复,5 例ADI 部分恢复;19 例颅底凹陷患者齿状突完全下移,3 例齿状突部分下移,1 例较术前无明显改变。上述患者术后的 ADI、O-CL 和 CCA 均较术前显著改善,865颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4差异有统计学意义(P0.01),见表 1。32 例脊髓空洞患者中,空洞较前缩小 21 例,空洞无变化 11 例,未出现空洞较前增大患者。典型病例见图 1。图 1 后路关节松解复位固定融合治疗寰枢椎脱位(A:关节撑开器;B:C1-2关节间松解撬拨;C:C1-2关节间融合器植入;D:寰枢椎脱位固定融合术后三维 CT 重建;E:术前三维 CT 重建,提示寰枢椎脱位、颅底陷入;F:术后三维 CT 重建齿状突完全下移,ADI正常;G:术前提示颈脊髓空洞;H:术后脊髓空洞缩小)表 1 手术前后临床指标比较项目术前术后检验值P 值ADI(mm)O-CL(mm)CCA()mJOA(分)9.671.829.403.77140.858.3413.93.531.611.972.12147.639.4315.411.289.46-5.01-3.950.010.010.010.001 注:配对样本 t 检验;非参数秩和检验3 讨论颅颈交界区畸形形式复杂多样,可单一存在,也可多种畸形并存。关于寰枢椎脱位、颅底凹陷的可复性问题,既往认为,通过颈椎牵引(包括麻醉下牵引)能够达到复位者为可复性,无法复位者为难复性或不可复性5。目前对于可复性畸形,可直接后路复位后行 C1-2或枕颈固定融合术。对于难复性和不可复性的病变,其治疗方式较多,主要有前方入路复位固定融合术6,前路松解复位+后路固定融合术7-8,后方入路复位固定融合术9等等,各种术式均有其优缺点。本研究通过显微镜下对寰枢关节充分松解,选用不同大小的撬拨器逐级插入、反复撬拨,逐步打开寰枢椎侧方关节,解决关节前方韧带挛缩和颅底凹陷。撑开器的双侧边缘为圆钝状态,这种设计主要为避免撑开器撑开关节过程中边缘的切割造成关节面骨折。关节间隙完全松解后,根据术前测量的脱位程度选择合适大小的融合器,促进关节间术后融合。本研究 20 例患者存在寰枢椎脱位,ADI 完全恢复 15 例,完全恢复率 75%。23 例存在颅底凹陷患者,19 例齿状突完全下移,3 例部分下移,1 例较术前无变化。对于齿状突上移未改变的患者,分析其影像学特征,主要由于寰枢椎间骨痂形成,已形成稳定结构,无下降空间。对于 Chiari 畸形合并有无脊髓空洞的患者,治疗的关键是解除枕骨大孔区的梗阻,恢复正常的脑脊液循环状态,使脑和脊髓压力梯度趋向于平衡10。目前对于减压骨窗的大小,学者们都倾向于小骨窗,大小约 3 cm4 cm。若骨窗太小,后颅窝减压不充分;骨窗太大则导致后颅窝内容物失去支撑下移,进一步压迫脑干11。但对于是否行硬膜切开扩大成形和是否处理下疝的小脑扁桃体,目前仍存在争议。Durham 等12认为,单纯后颅窝骨性减压与后颅窝硬膜切开修补成形术比较,两者改善 Chiari畸形型临床症状具有相同的效果。Abuodeh 等13认为,当小脑扁桃体下疝超过 C1后弓水平时,硬膜剪开扩大成形术可使得脊髓空洞缩小并显著改善临床症状。Stanko 等14认为,与单纯后颅窝骨性减压和硬膜扩大成形术相比,术中行小脑扁桃体切除可明显改善 Chiari 畸形型患者的脊髓空洞。本研究针对性对小脑扁桃体下疝超过 C1水平行小脑扁桃体蛛网膜下电灼+脊髓中央管探查+硬膜减张缝合术,其余患者仅行硬膜外层间断切开硬膜贴敷术,在32 例脊髓空洞患者中,21 例空洞较前缩小,缓解率达到 65.6%。综上所述,后路关节间撑开复位固定融合术或小骨窗寰枕减压术治疗颅颈交界区畸形操作安全、临床效果明显,但对于具体的畸形类型,仍需结合具体影像学特点和临床症状选择合适的手术方法。参考文献:1 Menezes AH.Craniocervical developmental anatomy and its impli-cationsJ.Childs Nerv Syst,2008,24(10):1109-1122.2 李俊宏,廖晖.寰枢椎脱位的分型与外科治疗J.骨科,2022,13(03):279-284.3 Chandra PS,Kumar A,Chauhan A,et al.Distraction,compres-sion,andextensionreductionofbasilarinvaginationandatlantoaxial dislocation:a novel pilot techniqueJ.Neurosurgery,2013,72(6):1040-1053.4 余新光,尹一恒,菅凤增.中国颅颈交界区畸形诊疗专家共识J.中华神经外科杂志,2016,32(7):659-665.5 Mingsheng T,Long G,Ping Y,et al.New classification and itsvalue evaluation for atlantoaxial dislocation J.Orthop Surg,2020,12(4):1199-1204.6邹小宝,马向阳,杨进城,等.经口咽前路减压侧块关节融合器植骨融合联合颈椎压力固定器治疗难复性寰枢椎脱位J.中国脊柱脊髓杂志,2016,26(11):961-966.965颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.47王建华,夏虹,马向阳,等.经口咽截骨松解及钢板内固定术治疗难复性寰枢椎脱位J.中国脊柱脊髓杂志,2021,31(12):1112-1120+1128.8杨进城,尹庆水,夏虹,等.经口前路寰枢椎复位钢板系统治疗先天性枕颈交界区畸形.脊柱外科杂志,2014,12(3):161-164.9 Jian FZ,Chen Z,Wrede KH,et al.Direct posterior reduction andfixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxialdislocationJ.Neurosurgery,2010,66(4):678-687.10 Zhang ZQ,Chen YQ,Chen YA,et al.Chiari I malformation as-sociated with syringomyelia:a retrospective study of 316 surgicallytreated patientsJ.Spinal Cord,2008,46(5):358-363.11 张云东,谢家洪,周济,等.Chiari 畸形合并脊髓空洞症后颅窝扩大成形手术方式探讨.重庆医科大学学报,2010,35(3):424-426.12 Durham SR,Fjeld-Olenec K.Comparison of posterior fossa de-compression with and without duraplasty for the surgical treatmentof Chiari malformation Type I in pediatric patients:a meta-analysisJ.J Neurosurg Pediatr,2008,2(1):42-49.13 Abuodeh Y,Ahmed KA,Naghavi AO,et al.Postoperative ster-eotactic radiosurgery using 5-Gy 5 sessions in the managementof brain metastasesJ.World Neurosurg,2016,90(6):58-65.14 Stanko KM,Lee YM,Rios J,et al.Improvement of syrinx resolu-tion after tonsillar cautery in pediatric patients with Chiari Type ImalformationJ.J Neurosurg Pediatr,2016,17(2):174-181.收稿日期:2022-07-01;修订日期:2022-09-13作者简介:史凤之(1979-),男,安徽籍,副主任医师研究方向:脊柱与创伤通信作者:孙军战电子邮箱:854296333 临床研究脊髓型颈椎病患者行颈前路椎体次全切除术中保留椎体后壁横联结构的临床价值史凤之,吴成如,孙军战,孙国荣,蒋传海,陈然,顾庆陟,石林新(中国人民解放军联勤保障部队第九一医院骨二科,安徽合肥 230031)摘要:目的 探讨脊髓型颈椎病患者行颈前路椎体次全切除植骨融合术(anterior cervical corporectomy and fusion,ACCF)手术中保留椎体后壁横联结构的临床价值。方法 回顾性分析本科于 2015 年 3 月 2021 年 3 月行 ACCF 手术的脊髓型颈椎病患者 60 例作为研究对象,按 ACCF 手术方案的不同进行分组:常规 ACCF 手术 30 例,纳入常规组;保留椎体后壁横联结构的改良 ACCF 手术 30 例,纳入改良组。术后获访 1 年,对两组患者的围术期指标(手术时间、出血量和住院时间)、减压效果(JOA 评分)、影像学指标(颈椎曲度、融合节段高度)、手术安全性和植骨融合情况进行比较。结果 改良组的手术时间、术中出血量等数据均显著低于常规组(P0.05)。两组术后共出现 7 例并发症,其中常规组 4 例(13.3%),3 例为术后肩颈部疼痛,1 例声音嘶哑;改良组 3 例(10%),均为肩颈部疼痛。上述并发症均于 1 4 周后自行好转。与术前相比,两组患者术后1 周的 JOA 评分均显著改善,且术后3 个月和1 年的 JOA 评分呈持续改善趋势(P0.05)。两组患者术后的颈椎曲度、融合节段高度等影像学指标均获不同程度改善,但组间差异无统计学意义(P0.05)。术后 1 年,两组患者均获得骨性融合。结论 保留椎体后壁横联结构的改良 ACCF 手术治疗脊髓型颈椎病患者,可取得与常规 ACCF 手术一致的减压效果,且手术时间短、术中出血量少,减少了对椎体结构的破坏程度,手术安全可靠。关键词:脊髓型颈椎病;颈前路手术;椎体次全切除;植骨融合;保留椎体后壁中图分类号:R681.5,R687.3 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0570-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.018Clinical value of preserving posterior wall structure of vertebral body in anterior cervical subtotal vertebrectomySHI Feng-zhi,WU Cheng-ru,SUN Jun-zhan,SUN Guo-rong,JIANG Chuan-hai,CHEN Ran,GU Qing-zhi,SHI Lin-xin(Department of Orthopaedics,the 901st Hospital of the Joint ServiceSupport Force of the Peoples Liberation Army,Hefei 230031,China)Abstract:Objective To explore the clinical value of preservingthe posterior wall structure of vertebral body in anterior cervicalcorpectomy and fusion(ACCF).MethodsThe clinical data of 60patients with cervical spondylosis who underwent ACCF surgery in our075颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4