静脉高剂量维生素C用于脓毒症治疗：从分子机制到临床应用.pdf

.:.():.薛翠翠 刘均娥 苏娅丽 等.乳腺癌康复者自我形象的团体接纳与承诺干预方案构建及其初步验证.中国护理管理():.吴君杨支兰.接纳承诺疗法在中老年带状疱疹后神经痛患者中的应用效果.中华现代护理杂志 ():.任爱娜 张海强 王惠儿 等.接纳与承诺疗法在肿瘤患者疼痛管理中的应用研究.护理与康复 ():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:彭 羽)静静脉脉高高剂剂量量维维生生素素 用用于于脓脓毒毒症症治治疗疗:从从分分子子机机制制到到临临床床应应用用 :袁 婷曾 俊江 华 (.电子科技大学医学院四川 成都.四川省医学科学院四川省人民医院四川 成都.四川省急危重症临床研究中心四川 成都)【摘要】脓毒症病情凶险死亡率高是重症监护病房()患者的主要死因至今仍无特效治疗药物 脓毒症患者常存在维生素 缺乏症维生素 治疗可以清除脓毒症时产生的活性氧抑制活性氧对蛋白质、脂质及 的氧化损伤同时还具有抑制炎症反应、免疫支持、改善血流动力学、改善微循环血流的作用 静脉注射高剂量维生素 可能是脓毒症潜在的有效辅助疗法 本文旨在深入探讨维生素 在脓毒症治疗中的作用机理、有效性、安全性、不良反应、使用剂量、联合治疗以及目前已经开展的临床试验为静脉注射高剂量维生素 应用于脓毒症患者治疗提供参考【关键词】脓毒症维生素 代谢免疫临床结局【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()脓毒症是由于宿主对感染反应失调引起的一种威胁生命的器官功能障碍综合征其病死率极高医疗花费巨大是横亘在世界医学领域面前的巨大难题 脓毒症已成为全球重症监护室()患者的主要致命原因我国的病死率高达 并超于全球平均水平 尽管医务人员不懈努力但除了静脉液体复苏抗生素及血管活性药物的应用等基础治疗之外其他辅助疗法的效果并不显著 维生素 广泛存在于新鲜蔬菜水果中正常人血清维生素 含量超过 /脓毒症患者的维生素 浓度通常低于正常水平即使予以肠内肠外营养补充其维生素 水平仍较低(低于/)研究发现静脉注射维生素 能纠正脓毒症患者的低维生素 状态并且有可能是一种潜在的治疗脓毒症的新方法但其有效性目前仍然存在争议 本文的主要目的是探讨静脉注射高剂量维生素 应用于脓毒症的有效性与安全性 脓毒症的发病机制.炎症反应平衡失调脓毒症的发病机制极其复杂机体失控性炎症反应是贯穿脓毒症发病过程中的关键基础机体炎症效应细胞表面的受体被感染性病原体抗原激活刺激大量促炎细胞因子的释放甚至诱发炎症的级联效应加剧炎症反应并促进重要内脏器官的损伤.免疫功能紊乱当脓毒症患者机体出现炎症时会出现代偿性抗炎反应并导致免疫抑制甚至引起继发感染或免疫功能麻痹等 近年来有研究发现大多数脓毒症患者不是死于不可控的促炎反应而是免疫麻痹.凝血功能障碍 凝血功能障碍与全身免疫炎症反应失调相互影响体内高水平的炎症因子的释放可导致中性粒细胞内皮细胞的粘附随后激活补体和凝血级联引起血小板减少甚至弥散性血管内凝血()血小板减少能预测脓毒症的预后恶化 会导致血管灌注不足导致多器官功能衰竭().线粒体功能受损脓毒症会导致多种活性氧()的释放造成氧化应激损伤 可诱导脂质、蛋白质和核酸的损伤导致内皮、线粒体功能受损及细胞所需能量产生不足进而逐渐造成 甚至死亡总之脓毒症的发病机制尚不完全清楚目前的研究发现神经内分泌免疫网络异常、内质网应激以及自噬等病理生理过程也在病程中发挥重要作用 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 维生素 的药理生理学维生素 即 抗坏血酸是人体必不可少的水溶性维生素大多数动物可以在肝脏或肾脏中合成以满足自身生长发育的需要然而人类由于基因突变而缺乏 古洛糖酸内酯氧化酶()无法完成维生素 合成过程中的最后一步故需要进行外源性补充【基 金 项 目】四 川 省 科 学 技 术 厅 资 助 项 目(编 号:)通讯作者.抗氧化性 维生素 最大的特点是其具有强大的抗氧化作用很多生物学功能都与之有关 脓毒症等不同应激状态下会产生多种 而 增加是由 氧化酶()等酶诱导、线粒体氧化磷酸化以及内皮一氧化氮合酶()解偶联产生的 维生素 可以阻止中性粒细胞诱导的脂质氧化提高 的生物利用度抑制 活化和诱导型一氧化氮合酶()表达从而减少 的产生来降低内皮细胞的氧化应激 此外维生素 还能增强其他抗氧化剂的性能如四氢生物喋呤()和维生素.抗炎脓毒症时 是 信号途径的催化剂 的过度激活导致肿瘤坏死因子()、等炎性因子表达增加进而引发促炎和抗炎反应平衡失调 维生素 可显著降低中性粒细胞中的活性氧水平并抑制 激活以减少其产生的自由基数量最终起到减弱炎症反应的效果.免疫支持维生素 缺乏会导致免疫力下降 维生素 对先天免疫及后天免疫系统的细胞功能都具有重要的生理意义其通过调控免疫细胞的增殖分化改善宿主的防御功能并同时协助中性粒细胞杀死细菌提高白细胞的趋化性增强吞噬和氧化剂的产生并杀死微生物.改善凝血功能维生素 可通过减少组织因子 表达增加其途径抑制因子、内皮细胞蛋白 受体以及组织型纤溶酶原激活物表达达到改善凝血功能的目的表明维生素 可能对调节促凝、抗凝和纤溶途径具有一定作用.改善微循环及血流动力学过度的氧化应激会刺激组织因子和细胞粘附分子在血小板和内皮细胞表面的表达促进白细胞与内皮粘附进而形成微血栓影响微循环流动 维生素 能抑制 诱导的细胞内粘附分子 表达缓解微血管中白细胞的堵塞和微循环障碍 维生素 还参与多种血管活性药物的合成相关机制如下:内源性去甲肾上腺素和血管加压素分别由多巴胺 羟化酶和肽酰甘氨酸 酰胺化单加氧酶()催化合成这两种酶都需要维生素 作为辅因子加速催化反应维生素 能增强与 肾上腺素能受体的效力和活动时间还能通过回收 和增强酪氨酸羟化酶的表达来增强去甲肾上腺素的合成.其他维生素 可直接抑制细菌生长还可以防止血管内皮细胞损伤收紧内皮屏障维持微血管的完整性 维生素 治疗脓毒症的有效性.随机对照试验()自 年的安全性 表明静脉注射高剂量维生素是安全的并且改善了脓毒症患者的顺序器官衰竭评估()评分后关于高剂量维生素 应用于脓毒症治疗的研究越来越多 年一项来自中国的 研究表明脓毒症患者静脉注射维生素 不仅可以提高降钙素的清除率而且改善了 天病死率和 评分 然而最近在加拿大开展的多中心随机对照试验(研究)在 接受血管升压药治疗的成年脓毒症患者中维生素 组在 天内死亡或持续器官功能障碍的风险反而更高.系统评价与 分析 近两年有关维生素 在脓毒症治疗效果的 分析也不断涌现但在死亡率、住院时间、评分变化、使用血管加压药的时间等方面的结论仍不确切 年 等纳入了 名参与者的 个 发现静脉注射维生素 治疗可降低脓毒症患者的短期死亡率()并可能保护器官功能 年的另一项 个 的 分析也表明超生理剂量的维生素 单独或与其他药物联合使用与标准护理相比维生素 治疗与脓毒症患者的死亡率、评分和血管加压药需求的减少有关但在 住院时间和总住院时间方面无差异 然而最近发表且纳入研究数最多的 分析表明在脓毒症或脓毒性休克患者中维生素 治疗与死亡率、住院时间、评分变化、使用血管加压药的时间或机械通气时间的减少都没有关系 维生素 治疗脓毒症的不良反应静脉注射维生素 已成功用于治疗癌症、病毒性心肌炎、烧伤以及脓毒症患者即使在高剂量使用时也是安全的 然而近年来的研究发现补充维生素 会使得高草酸血症或草酸肾结石的风险增加但通常发生在长期或短期超高剂量补充中抑或输注前就已有肾功能受损的患者中 尽管这种并发症比较罕见但为了保证患者安全输注时 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期仍需密切监测肾功能必要时还需测定维生素 或草酸浓度 在最近的这项随机对照研究中静脉注射维生素 的患者发生了低血糖发作(例)和过敏性休克事件(例)高剂量的维生素 可能会导致人工血糖仪的读数高于实际的血糖这可能会导致临床医生忽略低血糖发作或因错误使用胰岛素剂量而引起低血糖事件 因此在输注高剂量的维生素 时需注意监测准确的血糖水平如动脉血气中的结果 静脉注射高剂量或长期大量口服维生素 可能会导致溶血尤其是在葡萄糖磷酸缺乏症()患者中 但最近的研究却支持维生素(/)应用于已知或疑似 缺乏症患者治疗可能是因为其抑制了 缺陷红细胞中氧血红蛋白的氧化和海因茨体的形成使得患者高铁血红蛋白血症和溶血显著减少 此外还报道了注射部位瘙痒、皮疹、静脉炎、恶心呕吐、嗜睡疲劳、肌肉痉挛头痛、精神状态改变、晕厥等轻微的不良反应 维生素 治疗脓毒症的用法用量脓毒症患者常由于胃肠功能障碍使维生素 摄取不足而静脉注射可通过钠依赖性维生素 转运体()避免肠道摄取时的饱和现象 因此若想达到较高浓度时应选择静脉注射而不是口服 脓毒症使用维生素 治疗的最佳剂量尚未确定 年的一项 分析评估了维生素 剂量对危重病成人死亡率的影响共纳入了 例危重患者结果显示 /的剂量能降低死亡率 目前的文献多基于体重的和固定剂量的维生素 给药方案 此外还有研究推荐高剂量维生素 持续 随后低剂量继续补充以产生低水平的 这对信号传导和修复具有重要的生理意义 维生素 的联合使用(鸡尾酒/帽子疗法)脓毒症患者常也伴随硫胺素缺乏硫胺素在糖代谢中起着非常重要的作用其缺乏会导致线粒体功能障碍和氧化应激 分析表明硫胺素联合维生素 治疗并未降低住院死亡率但与 评分降低和使用血管加压药的时间减少有关 维生素 与氢化可的松联合使用时能协同抑制炎症反应和氧化应激而更有效地保护脓毒症器官功能 年的一项网络 分析表明维生素 或硫胺素无法改善脓毒症器官功能障碍或 住院时间在其基础上增加糖皮质激素后缩短了血管活性药物治疗的时间 年的一项 分析表明帽子疗法可以缩短脓毒症休克患者使用血管活性药物的时间 年的最新一项 分析显示帽子疗法 仅 改 善 了 脓 毒 症 患 者 第 天 的 评分 这两项 分析均显示其无法改善死亡率、急性肾损伤发生率、住院时间和 住院时间 总结和展望综上所述维生素 治疗可以清除脓毒症时产生的 抑制 对蛋白质、脂质及 的氧化损伤同时还具有抑制炎症反应、免疫支持、改善血流动力学、改善微循环血流等作用可能有益于脓毒症和脓毒性休克的治疗 然而近年来的研究结果相互矛盾其有效性仍值得探究鉴于其低成本和安全性期待进一步的大型随机试验以提供循证医学证据来证明其在脓毒症治疗中的临床益处【参考文献】.:.():.:.():.:.():.():.:.:.:.():.():.():.():.():.():.():.():.实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .():.:.:.():.():.:.():.:.:.():.():.():.():.:.():./.():.:.():.:.():.常晨阳罗开源朱患芳等.氢化可的松联合维生素 和维生素治疗脓素症患者疗效的 分析.中华危重病急救医学():.:.():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:侯晓林)眼眼眶眶海海绵绵状状血血管管瘤瘤手手术术方方案案的的微微创创化化进进展展 袁 露廖志强徐 洋易倩伢陈 辉 (.成都中医药大学四川 成都.成都市第三人民医院眼科四川 成都.上海交通大学附属第一人民医院/上海市第一人民医院国际眼科中心 上海)【摘要】眼眶海绵状血管瘤()是一种常见的眶内良性血管病变 手术是其重要的治疗手段根据病变在眶内的位置、大小及有无粘连等情况选择的手术方式不同 经典的手术方式包括:经颅开眶、外侧开眶、内侧开眶和前路开眶 近年来随着微创理念在各种手术的深入应用摘除 的一些新的微创手术技巧、方法不断产生使手术的皮肤切口、颅骨和眶骨的切除范围越来越小手术创伤和术后并发症越来越少手术方案的选择指征也随之发生变化 同时随着内窥镜和神经导航技术的应用为微创摘除 提供了更多的选择 本文就 的各类手术方式的微创化进展及其适应证的变化做一综述【关键词】眼眶海绵状血管瘤手术方式眼眶手术微创【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()眼 眶 海 绵 状 血 管 瘤()也 称 眼 眶 海 绵 状 静 脉 畸 形()是成人眼眶良性病变中最常见的类型之一 根据国际脉管异常研究学会()的最新分类眼眶海绵状血管瘤被归类为低流量非扩张性静脉畸形而不是肿瘤 尽管这是一种良性病变但随着血管瘤体内的新生血管和基质的增生 缓慢增大压迫眼球和视神经会出现眼球突出、视力下降、视野缺损、复视、球后和眶周疼痛等对有症状和影响外 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期