甲苯磺酸瑞马唑仑多模式联合用药方法在患者胃镜检查中的临床效果研究.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 董桂君，巨森，赵平，等急性非静脉曲张性上消化道出血死亡相关危险因素分析及不同评分系统对其死亡风险的预测价值 胃肠病学和肝病学杂志，（）：，：，（）：，（）：李心群，陈心怡，王欣璐，等危险性上消化道出血患者病情严重程度危险因素分析及预警评估模型构建 中华急诊医学杂志，（）：，（）：，（）：，：？，（）：，（）：，（）：（），（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）（本文编辑：熊婧）临床经验甲苯磺酸瑞马唑仑多模式联合用药方法在患者胃镜检查中的临床效果研究杨嘉甫，胡洪凭，张月霄，张洪凯，王景伟，王华【摘要】目的探究甲苯磺酸瑞马唑仑多模式联合用药方法在老年患者胃镜检查中的临床效果。方法前瞻性选择 年 月至 年 月期间在山东省聊城市第三人民医院内镜中心进行胃镜检查并自愿参与实验研究的患者 例为研究对象，采用随机数字表法将 例患者等分为 组和 组，收集全部研究对象的临床基本资料。组患者采用依托咪酯进行麻醉诱导，组患者采用甲苯磺酸瑞马唑仑进行麻醉诱导。记录患者麻醉起效时间、苏醒时间、追加用药次数和出院时间等指标。分别于麻醉诱导前 （）、镇静麻醉诱导给药 瞬时（）、操作内镜进入食道入口处瞬时（）、内镜操作结束后瞬时（）、完全苏醒瞬时（）的平均动脉压（）、心率（）、脉搏氧饱和度（）和呼吸频率（）。记录胃镜检查操作过程中不良反应事件（不自主运动、呛咳、恶心呕吐）的发生情况。结果组和 组患者麻醉诱导起效时间相比较无显著差异（）；但 组患者苏醒时间、出院时间和追加用药次数均少于 组（）。组和 组 时刻血流动力学指标均无显著差异（）；时刻，组和 组 、和 均明显下降（）；、时刻，组和 组 、与 时刻的对应指标比较，差异均有统计学意义（）；时刻，组和 组血流动力学指标均恢复至诱导前水平（）。瑞倍宁组的血流动力学波动曲线与依托咪酯组相似，组间各时点血流动力学指标均无明显差异（）。组患者胃镜检查过程中，不良事件发生率明显低于 组（，）。结论瑞倍宁多模式联合用药方法在老年胃镜检查中能够发挥良好的镇静镇痛作用，安全性高，值得推广。【关键词】甲苯磺酸瑞马唑仑；依托咪酯；布托啡诺；多模式联合用药技术；老年；胃镜检查中图分类号：；文献标志码：作者单位：山东省聊城市第三人民医院 麻醉科；消化科通信作者：胡洪凭，：基金项目：山东省医学会科研专项资金项目（）现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 消化内镜是消化道疾病筛查和早诊早治的重要手段，但内镜检查的侵入性操作行为常引起患者不适，甚至无法配合医生完成操作 。为了兼顾镇静和镇痛作用，多模式联合用药技术被应用到有关中深度镇静 麻醉的研究中，多模式联合用药技术即指联合作用机制不同的镇静、镇痛、麻醉方法和药物，镇静 麻醉作用协同或相加，能够实现各药物剂量减少和不良反应降低，以达到最佳镇静 麻醉效果 。目前，已有多种中深度镇静 麻醉药物配伍被应用到临床研究中，但最有效的镇静镇痛药物配伍方法及其最佳剂量尚未达成一致。老年患者作为特殊人群，身体素质、心肺功能都有一定程度的下降，在内镜检查和治疗中，镇静 麻醉用药需要谨慎选择，用药剂量也要酌情减量 。甲苯磺酸瑞马唑仑（瑞倍宁）具有对循环呼吸系统影响较小、半衰期短、安全性良好等优点。其药代动力学独特的临床优势，对血流动力学影响较轻，理论上能成为老年患者中深度镇静 麻醉的理想药物，但这方面的研究较少，且它与酒石酸布托啡诺配伍应用于老年患者胃镜检查中深度镇静 麻醉的研究在国内外均为首次 。本研究通过观察瑞倍宁多模式联合用药方法在老年患者胃镜检查中深度镇静 麻醉中的临床效果，希望通过本课题研究，发掘更加安全有效的中深度镇静 麻醉方案，指导今后的无痛内镜检查的麻醉工作。资料与方法 临床资料前瞻性选择 年 月至 年 月期间在山东省聊城市第三人民医院内镜中心进行胃镜检查并自愿参与实验研究的患者 例为研究对象，采用随机数字表法将 例患者等分为试验组（组）和对照组（组），收集全部研究对象的临床基本资料，组和 组患者的各项临床资料间比较无显著差异（），见表 。表 组和 组患者的临床资料比较 （），珋 组别性别男女年龄（岁）分级身高（）体重（）组 （）（）（）（）组 （）（）（）（）值 值 纳入标准：分级 级；年龄 岁，身高 ，体重 ，；均在山东省聊城市第三人民医院内镜中心进行胃镜检查并自愿参与实验研究。排除标准：心功能不全；存在气道困难的患者；改良 评分 级的患者；长期吸烟或酗酒患者；精神状态不佳或认知缺陷的患者；听力或视力异常导致无法正常沟通的患者；苯二氮类、阿片类、非巴比妥类药物过敏或禁忌的患者；个月内每日服用苯二氮类或阿片类药物或过去 个月内间歇性服用苯二氮类或阿片类药物药物的患者；临床资料不完善，患者胃镜检查操作时间超出 的样本排除实验序列。本研究已通过山东省聊城市第三人民医院伦理委员会批准，患者对研究知情并签署研究知情同意书，并与患者及家属签署中深度镇静 麻醉知情同意书。干预方法所有参与研究的患者内镜操作均由同一名熟练的主治医师实施，患者含服盐酸利多卡因胃镜润滑胶浆 约 ，然后缓慢咽下，后进行镇静麻醉诱导。取左侧卧位，连接无创瞬时连续监护仪，对患者进行连续监测。麻醉诱导前 所有患者均给予布托啡诺 预先镇痛。组患者采用依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司）进行麻醉诱导：静脉注射依托咪酯 ，诱导给药时间 ，改良警觉 镇静评分（，）评分级时开始胃镜检查操作，内镜操作过程中，患者出现不适或血流动力学改变时单次追加依托咪酯 。组患者采用甲苯磺酸瑞马唑仑（瑞倍宁，江苏恒瑞医药股份有限公司）进行麻醉诱导：静脉注射瑞倍宁 ，诱导给药时间 ，评分级时开始胃镜检查操作，若患者出现不适或血流动力学改变时，单次追加瑞倍宁 。观察指标 麻醉情况由 名麻醉护士专门记录麻醉起效时间、胃镜检查操作结束后到患者完全苏醒所需时间、胃镜检查操作过程中追加用药次数、出院时间等指标。血流动力学指标分别于麻醉诱导前 （）、镇静麻醉诱导给药 瞬时（）、操作内镜进入食道入口处瞬时（）、内镜操作结束后瞬时（）、完全苏醒瞬时（）的平均动脉压（，）、心率（，）、脉搏氧饱和度（，）和呼吸频率（，）。不良事件记录胃镜检查操作过程中不良反应事件（不自主运动、呛咳、恶心呕吐）的发生情况。统计学处理采用 统计学软件进行数据分析，年龄、身高、体重、麻醉情况指标和血流动力学指标等计量资料以（珋 ）表示，采用独立 检验比较 组和 组的组间差异，不同时间点 组和 组间的差异采用重复测量方差分析。性别、分级和不良反应等计数资料用率表示，采用检验。提示有统计学意义。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 结果 组和 组麻醉情况比较组和 组麻醉诱导起效时间相比较无显著差异（）；但 组苏醒时间、出院时间和追加用药次数均少于 组（）。结果见表 。组和 组血流动力学比较组和 组 时刻血流动力学指标均无显著差异（）；时刻，组和 组 、和 均明显下降（）；、时刻，组和 组 、与 时刻的对应指标比较，差异均有统计学意义（）；时刻，组和 组血流动力学指标均恢复至诱导前水平（）。瑞倍宁组的血流动力学波动曲线与依托咪酯组相似，组间各时点血流动力学指标均无明显差异（）。结果见图 。表 组和 组患者麻醉情况比较（珋 ）组别起效时间（）麻醉苏醒时间（）出院时间（）追加用药次数次次次次组 （）（）（）（）组 （）（）（）（）值 值 注：苏醒标准为达到 评分 级图 组和 组患者血流动力学比较注：与本组 比较，；与同时间点 组比较，。（组间 ，；交互 ，；时间 ，）、（组间 ，；交互 ，；时间 ，）、（组间 ，；交互 ，；时间 ，）、（组间 ，；交互 ，；时间 ，）组和检查过程中不良事件发生率比较组胃镜检查过程中，不良事件发生率明显低于 组（，）。见表 。表 不良反应情况比较 （）组别恶心呕吐不自主运动呛咳总不良反应发生率组 （）组 （）值 值 讨论内镜检查中使用多模式联合用药技术实施中深度镇静麻醉，相对于单一用药或镇痛镇静序贯用药来讲，能够实现药物剂量的减少和不良反应率的降低，以达到最佳中深度镇静麻醉效果。瑞倍宁在临床应用中经验不多，很多领域尚在探索中，但凭借其药代动力学独特的临床优势，理论上讲，瑞倍宁可能成为老年患者中深度镇静麻醉的理想药物。本研究中，组和 组患者的一般资料的统计学结果显示，各项资料间差异均衡，说明两组研究对象具有较好的可比性。且所有参与研究的患者内镜操作均由同一名熟练的主治医师实施，所有患者数据由 名麻醉护士专门记录，排除了操作技术上的差异，使结果更具有统计分析价值。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 瑞倍宁是超短效苯二氮类镇静催眠药，通过作用于相应受体增加神经元细胞膜上氯离子的通透性，使细胞内膜电位增加，发挥对神经元电活动的抑制作用，因而能够发挥镇静、遗忘等效应 。本研究中，组和 组患者麻醉诱导起效时间无显著差异，说明两种药物的镇静作用均起效较快，能够快速到达镇静剂量。但 组患者苏醒时间、出院时间和追加用药次数均少于 组，这可能是因为瑞倍宁血浆代谢速度快，因此其镇静作用可快速消退，且瑞倍宁代谢不依赖肝肾功能，因此患者苏醒快，并且在体内无药物蓄积。既往研究显示 ，瑞倍宁镇静后回复速度快，苏醒时间短，表现出良好的镇静效果。等关于瑞倍宁在中国志愿者中的安全性、药代学和药动学的研究结果显示，瑞倍宁血药浓度达峰速度快，快速代谢后的产物无活性，从而具备镇静作用快速消退的优势。陶勇 等人的研究显示，瑞倍宁使用总剂量与患者苏醒时间无相关性，研究结果认为无论给予多大剂量的瑞倍宁，患者麻醉苏醒时间均不受影响。本研究结果显示，组和 组患者 、和 的组间和交互差异均无统计学意义，时间差异有统计学意义。说明瑞倍宁和依托咪酯能缓解内镜操作等刺激传递至中枢系统引起的血流动力学波动，将其维持在较为平稳的状态。虽然 组和 组患者在整个操作中，血流动力学有所变化，但 和 时间点的相关指标几乎无差异，说明瑞倍宁和依托咪酯对于血流动力学指标的影响较小。既往研究显示，瑞倍宁对循环系统的影响轻微 、应激反应小 ，与本研究结果基本一致。本研究结果显示，组患者胃镜检查过程中，不良事件发生率明显低于 组，说明瑞倍宁安全性高，这可能是因为瑞倍宁对血流动力学和循环呼吸系统影响较轻，因此安全性良好。既往多项临床研究结果也显示，瑞倍宁对人体各系统和肝肾功能的影响均较轻微，由此塑造了它安全性高的特征 。钟琳 等的研究显示，瑞倍宁对患者循环、呼吸系统影响小，几乎未见不良反应事件。综上所述，瑞倍宁多模式联合用药方法在老年胃镜检查中能够发挥良好的镇静镇痛作用，安全性高，有利于提高患者诊疗舒适性。参考文献 ，：（），（）：周剑金健康信念干预与情绪引导护理配合对消化内镜检查患者不适度与配合度的影响研究 山西医药杂志，（）：张婵娟，黄理进，陈海林依托咪酯联合丙泊酚用于老年患者无痛胃肠镜检查中的效果及对患者认知功能的影响 中国医药科学，（）：，（）：王天龙推动高龄高危患者全麻下的重症治疗 临床麻醉学杂志，（）：，：，（）：刘远，张志刚甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚在老年无痛肠镜检查中的对比研究 北京医学，（）：杨婉，孔令锁，陈兰仁甲苯磺酸瑞马唑仑在老年患者无痛胃肠镜检查的应用 实用医学杂志，（）：金宝伟，蒋宗明，郭建荣瑞马唑仑的临床应用与研究进展 中国临床药理学与治疗学，（）：贾真，任丽霞，范叶铁，等甲苯磺酸瑞马唑仑用于纤维支气管镜检查中深度镇静的有效剂量观察 中华医学杂志，（）：，（）：，（）：陶勇，李琼，孙婷婷，等不同剂量甲苯磺酸瑞马唑仑对老年患者无痛肠镜检查镇静程度及血流动力学的影响 重庆医学，（）：，卢思慧，郭绍辉甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚在超声胃镜检查的有效性及安全性对照研究 广州医药，（）：杨静洁，王凯利，李治松甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚用于老年无痛结肠镜检查的有效性及安全性 河南外科学杂志，（）：，（），（）：，（）：宋健，马桂芬，王婷婷，等甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚全身麻醉过程中脑电双频指数值的比较 山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报，（）：郭顺，刘香玉，赵晓咏，等甲苯磺酸瑞马唑仑复合小剂量丙泊酚应用于无痛胃镜诊疗中的临床观察 中国内镜杂志，（）：，：（），（）：俞晓东，张文奇，康文越，等瑞马唑仑联合舒芬太尼对行胸腔镜手术患者炎症因子及疼痛介质和应激反应指标水平的影现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 响 中国医药，（）：史媛，蒋毅，董贝贝，等瑞马唑仑和咪达唑仑对健康老龄大鼠认知功能影响的比较 中华麻醉学杂志，（）：张蓉，赵泽宇，王馨雪，等丙泊酚增强全身麻醉诱导期甲苯磺酸瑞马唑仑镇静深度的有效剂量观察 四川医学，（）：钟琳，梁建华，何颖宜，等甲苯磺酸瑞马唑仑、丙泊酚和依托咪酯用于高龄高血压患者无痛胃镜的效果比较 心血管病防治知识，（）：李思彤，张毅，叶刚，等甲苯磺酸瑞马唑仑联合舒芬太尼在老年患者无痛结直肠镜镇静中的有效性和安全性 武汉大学学报（医学版），（）：（收稿日期：）（本文编辑：朱薇）临床经验尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期食管癌的疗效观察蔡明，李量【摘要】目的观察尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期食管癌的有效性和安全性。方法选取 年 月至 年 月就诊于本院，诊断为局部晚期食管鳞状细胞癌患者 例，治疗组进行尼妥珠单抗联合同步放化疗，对照组进行同步放化疗，中位放疗剂量 ，中位尼妥珠单抗总剂量 。观察临床临床疗效、生存情况及不良反应。结果对照组和治疗组有效率分别为 和 （）；对照组和治疗组的总的远处转移率分别为 和 （）；对照组和治疗组总的局部复发率分别为 和 （）；对照组和治疗组 年生存率为 和 （）。结论尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期食管癌较单纯同步放化疗能够明显提高患者的临床有效率，近期疗效明显，减少局部晚期食管癌的远处转移率，降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高患者生存率，应进行进一步论证和推广。【关键词】食管癌；尼妥珠单抗；同步放化疗中图分类号：文献标志码：作者单位：湖北监利市人民医院；陕西省肿瘤医院放疗科基金项目：陕西省科学技术研究发展计划项目（）根 据 国 际 癌 症 研 究 机 构（，）统计，年全世界食管癌新发病例和死亡病例分别为 万例和 万例，其中一半食管癌分布在 中国 ，食管癌的治疗方法首选是手术，然而临床上新诊断的食管癌患者 已不能手术 ，目前同步放化疗是不可手术切除食管癌的标准治疗方法，但局部控制失败率较高，中位生存期仅为 个月，寻求更优化的治疗方案是目前局部晚期食管癌的研究热点 。研究发现食管鳞癌中表皮生长因子受体（）表达率为 ，呈中高度表达 ，而高表达提示预后较差 。研究显示新型的重组人源化抗人类 单克隆抗体药物（尼妥珠单抗 ，泰欣生）抗肿瘤治疗能增强放、化疗敏感性 。由此推测在同步放化疗基础上加用尼妥珠单抗可能增加局部晚期食管癌疗效，从而提高生存率。因此本研究旨在分析尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部进展期食管鳞癌的临床有效率，生存情况及不良反应，从而综合评价尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期食管鳞癌的有效性和安全性，为提高局部晚期食管鳞癌的临床疗效提供依据。材料与方法 研究对象选取 年 月至 年 月就诊于陕西省肿瘤医院，经病理和影像诊断为局部晚期食管癌患者 例纳入研究，所有患者签署正式知情同意治疗书，研究方案经医院伦理委员会同意。纳入标准：（分期），病理类型为鳞癌，免疫组化 中强表达，未接受过靶向治疗、免疫治疗和放化疗；排除标准：有手术、放化疗及靶向治疗史，有严重的合并症，有远处转移者。研究方法将入组患者分为两组，对照组采取同步放化疗，治疗组采取尼妥珠单抗联合放化疗组。放疗技术采用调强放疗（），放疗总剂量在靶区为