甲苯磺酸瑞马唑仑对老年高血压患者全麻诱导期间的血流动力学的影响.pdf

论著甲苯磺酸瑞马唑仑对老年高血压患者全麻诱导期间的血流动力学的影响武丽辉刘松华(长沙市中心医院麻醉科,湖南长沙 )摘要【目的】探讨甲苯磺酸瑞马唑仑用于老年高血压患者麻醉诱导的镇静效果及其对血流动力学的影响.【方法】选择 年 月至 年 月长沙市中心医院择期行全身麻醉且需气管插管的老年高血压患者 例,采用随机数字表法将其分为观察组(采用瑞马唑仑麻醉)和对照组(采用依托咪酯麻醉),每组 例.记录患者从诱导开始清醒状态到脑电双频指数(B I S)的时间,记录诱导前(T)、诱导后到B I S(T)、插管后m i n(T)、插管后m i n(T)个时间点患者的平均动脉压(MA P)、心率(HR)及B I S值的变化,同时在这个时间点采集血样本,比较两组患者血清去甲肾上腺素(N E)水平.比较两组麻醉诱导期间肌痉挛、心动过速、心动过缓、高血压、低血压等不良事件发生率.【结果】观察组T、T时的HR均高于T时,T、T时的MA P均高于T,差异有统计学意义(P);对照组T、T时的MA P、HR均高于T,差异有统计学意义(P);观察组T时的MA P、HR高于对照组,差异有统计学意义(P).观察组、对照组T、T时的血清N E水平均高于T时,差异有统计学意义(P);观察组T、T时的血清N E水平低于对照组,差异有统计学意义(P).观察组麻醉诱导起效时间较对照组长,而肌颤、低血压、心动过缓的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P).【结论】在老年高血压患者全麻诱导期使用瑞马唑仑可稳定患者血流动力学指标,诱导期的肌痉挛、低血压、心动过缓等不良反应的发生率较低.关键词高血压;老年人;瑞马唑仑/治疗应用;麻醉;催眠药和镇静药;血流动力学E f f e c t o fR e m i m a z o l a mo nH e m o d y n a m i c sd u r i n gG e n e r a lA n e s t h e s i aI n d u c t i o ni nE l d e r l yH y p e r t e n s i v eP a t i e n t s WU L i h u i,L I U S o n g h u a(D e p a r t m e n to f A n e s t h e s i o l o g y,C h a n g s h aC e n t r a lH o s p i t a l,C h a n g s h aH u n a n )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r et h es e d a t i v ee f f e c ta n dh e m o d y n a m i c i m p a c to f r e m i m a z o l a mt o l u e n e s u l f o n a t eo na n e s t h e s i a i n d u c t i o n i n e l d e r l yh y p e r t e n s i v ep a t i e n t s【M e t h o d s】At o t a l o f e l d e r l yh y p e r t e n s i v ep a t i e n t sw h ou n d e r w e n te l e c t i v eg e n e r a l a n e s t h e s i aa n dr e q u i r e d t r a c h e a l i n t u b a t i o na t t h eC h a n g s h aC e n t r a lH o s p i t a l f r o mO c t o b e r t oO c t o b e r w e r e r a n d o m l yd i v i d e d i n t oa no b s e r v a t i o ng r o u p(u s i n gr e m i m a z o l a ma n e s t h e s i a)a n dac o n t r o lg r o u p(u s i n ge t o m i d a t ea n e s t h e s i a)u s i n ga r a n d o mn u m b e r t a b l em e t h o d,w i t h p a t i e n t s i ne a c hg r o u p T h e t i m e f r o mt h eo n s e to fw a k e f u l n e s s t oB I Sv a l u e s l e s s t h a n w a s r e c o r d e d,a n d t h e c h a n g e s i nm e a na r t e r i a l p r e s s u r e(MA P),h e a r t r a t e(H R),a n dB I Sv a l u e sw e r e r e c o r d e da t f o u r t i m ep o i n t s:b e f o r e i n d u c t i o n(T),a f t e r i n d u c t i o n t oB I S (T),m i n u t e a f t e ri n t u b a t i o n(T),a n dm i n u t e sa f t e r i n t u b a t i o n(T)B l o o ds a m p l e sw e r e c o l l e c t e da t t h e s e f o u r t i m ep o i n t s t oc o m p a r et h e s e r u ml e v e l so fn o r e p i n e p h r i n e(N E)b e t w e e nt h et w og r o u p so fp a t i e n t s T h e i n c i d e n c eo fa d v e r s ee v e n t ss u c ha sm u s c l e s p a s m s,t a c h y c a r d i a,b r a d y c a r d i a,h y p e r t e n s i o n,a n dh y p o t e n s i o nd u r i n ga n e s t h e s i a i n d u c t i o nw a s c o m p a r e db e t w e e nt w og r o u p s【R e s u l t s】T h eH Ra tTa n dTi n t h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a sh i g h e r t h a n t h a t a tT,a n d t h eMA Pa tTa n dTw a sh i g h e r t h a n t h a t a tT,w i t has t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e(P );T h eMA Pa n dH Ro f t h ec o n t r o lg r o u pa tTa n dTw e r e h i g h e r t h a n t h o s e o fT,w i t h s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P );T h eMA Pa n dH Ro f t h eo b s e r v a t i o ng r o u pa tTw e r eh i g h e r t h a n t h o s eo f t h e c o n t r o l g r o u p,a n d t h ed i f f e r e n c ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P )T h e s e r u mN El e v e l s a tTa n dTi n t h e o b s e r v a t i o ng r o u pa n d t h e c o n t r o l g r o u pw e r eh i g h e r t h a n t h o s e a tT,a n dt h ed i f f e r e n c ew a s s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P );T h es e r u m N El e v e l s i nt h eo b s e r v a t i o ng r o u pa tTa n dTw e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p,w i t h a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e(P )T h e o n s e t t i m e o f a n 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o 基金项目长沙市自然科学基金(N o:k q );湖南省创新科技项目(N o:S K )e s t h e s i a i n d u c t i o n i n t h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a s l o n g e r t h a n t h a t i n t h eE Tg r o u p,a n d t h e i n c i d e n c e o fm u s c l e f i b r i l l a t i o n,h y p o t e n s i o n,a n db r a d y c a r d i aw a sl o w e rt h a nt h a t i nt h ec o n t r o lg r o u p,w i t has t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e(P )【C o n c l u s i o n】T h eu s eo f r e m i m a z o l a md u r i n g t h e i n d u c t i o np e r i o do fg e n e r a l a n e s t h e s i a i ne l d e r l yh y p e r t e n s i v ep a t i e n t s c a ns t a b i l i z eh e m o d y n a m i c i n d i c a t o r s,a n d t h e i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s s u c ha sm u s c l e s p a s m s,h y p o t e n s i o n,a n db r a d y c a r d i ad u r i n g t h e i n d u c t i o np e r i o d i s r e l a t i v e l y l o wK e yw o r d sH y p e r t e n s i o n;A g e d;R e m i m a z o l a m/TU;A n e s t h e s i a;H y p n o t i c sa n dS e d a t i v e s;H e m o d y n a m i c s 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()高血压是指以体循环动脉压增高为主要临床表现、伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征,该病在老年人群中发病率较高.随着人口日益老年化,外科手术患者中,老年高血压患者也显著增多,而目前大多手术需要在全身麻醉下完成,由于老年高血压患者血管弹性下降、机体器官功能衰老,加上术前的常规禁食、禁饮,致使患者血容量相对或绝对不足,在麻醉诱导期间,给予少量的麻醉诱导药物即可引起血流动力学剧烈波动,导致围术期发生心脑血管事件的概率增加.瑞马唑仑是属于苯二氮卓类的镇静药物,具有起效和代谢迅速、对呼吸循环影响轻微、血流动力学稳定性强,并且有很强的脑保护作用.研究显示,瑞马唑仑可以安全、有效地用于高危患者的消化道内镜、支气管镜检查中.目前,瑞马唑仑用于老年高血压患者诱导的研究较为鲜见.本研究探讨瑞马唑仑在老年高血压患者麻醉诱导期间的安全性和有效性,为瑞马唑仑用于老年高血压患者手术麻醉诱导提供参考.资料和方法一般资料选择 年 月至 年 月长沙市中心医院择期行全身麻醉且需气管插管的 例老年高血压患者,采用随机数字表法将其分为观察组(采用瑞马唑仑麻醉)和对照组(采用依托咪酯麻醉),每组 例.观察组:男 例,女 例;体重指数(BM I)()k g/m;年龄()岁;美国麻醉医师协会(A S A)分级级 例,级 例.对照组:男 例,女 例;年龄()岁;BM I()k g/m;A S A分级级 例,级 例.纳入标准:性别不限,年龄 岁以上;均确诊为高血压(级、级、级)患者;美国麻醉医师协会(A S A)分级级;术前脏器功能基本正常,无意识障碍.排除标准:神经及精神系统疾病史;长期服用精神类药物史者;已知对依托咪酯、阿片类、丙泊酚、纳洛酮或其他麻醉药物过敏者;有过敏性疾病病史的患者;术前已知有严重心、肺、肝、肾功能异常者;体重指数(BM I)k g/m或 k g/m者;既往有通气困难或预估气管插管困难者.两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P).本研究经患者及家属知情同意,签署知情同意书,经院伦理委员会批准通过.方法两组术前均常规禁食、禁饮,入室后连接心电监护,监测血压(B P)、心电图(E C G)、血氧饱和度(S P O)、呼气末二氧化碳分压(P E T C O)、脑电双频指数(B I S),局麻下桡动脉穿刺监测有创动脉血压(MA P).观察组缓慢静脉注射甲苯磺酸瑞马唑仑(江 苏 恒 瑞 医 药 股 份 有 限 公 司,国 药 准 字H )m g/k g进行麻醉诱导,对照组静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)m g/k g进行麻醉诱导,两组患者均在 s内完成.待患者意识消失,B I S 时,静脉注射舒芬太尼g/k g,顺式阿曲库铵m g/k g,达到气管插管条件后在可视喉镜下完成气管插管,接麻醉机行容量控制通气,潮气量设置为m L/k g,氧流量为L/m i n,P E T C O维持在 mmH g.追加标准:诱导用药m i n后若B I S值仍,对照组静脉注射依托咪酯 m g/k g,观察组静脉注射瑞马唑仑 m g/k g,每次追加加药间隔m i n以上,直至B I S值.麻醉诱导过程中患者若出现明显窦性心动过缓,则静脉注射山莨菪碱m g;患者若出现低血 压(MA P下 降 超 过 麻 醉 前 平 均 动 脉 压 的),则静脉注射麻黄碱 m g;患者若出现高血压(MA P升高超过麻醉前平均动脉压的),则静脉注射盐酸乌拉地尔 m g.整个麻醉诱导过程均由同一名高年资主治医师完成.观察指标()血流动力学指标:比较两组患者诱导前(T)、诱导开始到B I S小于(T)、插管后m i n(T)、插管 后 m i n(T)的 平均动脉压医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o(MA P)、心率(HR)、B I S值.()血清去甲肾上腺素(N E):分别于T、T、T、T时采集患者桡动脉血标本m L,r/m i n离心 m i n,取血清,采用放射免疫法检测血清N E水平.()起效时间及诱导时不良反应发生情况:记录从诱导给药开始至B I S小于 的时间(起效时间),比较两组患者诱导时不良反应发生情况,包括高血压、低血压、心动过缓、心动过速、肌颤,记录两组追加药物例数.统计学处理采用S P S S 统计学软件进行数据分析,计量资料用(xs)表示,组间比较行t检验,组内各个时间点的数据结果比较采用重复测量的方差分析;计数资料以例数()表示,组间比较行检验;P 为差异有统计学意义.结果两组患者不同时间点血流动力学指标比较观察组T、T时的HR均高于T时,T、T时的MA P均高于T,差异有统计学意义(P);对照组T、T时的MA P、HR均高于T,差异有统计学意义(P);观察组T时的MA P、HR高于对照组,差异有统计学意义(P),见表.表两组患者不同时间点血流动力学指标比较(xs,n)组别指标TTTT观察组MA P(mmH g)HR(次/m i n)B I S )对照组MA P(mmH g)HR(次/m i n)B I S )与本组T时比较:P;)与本组T时比较:P;)与对照组比较:P 两组患者不同时间点血清N E水平比较观察组T、T时的血清N E水平均高于T时,差异有统计学意义(P);对照组T、T时的血清N E水平均高于T,差异有统计学意义(P);观察组T、T时的血清N E水平低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.表两组患者不同时间点血清N E水平比较(xs,n g/L,n)组别TTTT观察组 )对照组 )与本组T时比较:P;)与本组T时比较:P;)与对照组比较:P 两组患者起效时间及诱导时不良反应发生情况比较两组患者的诱导剂量均可以使B I S值,均未追加麻醉药物.观察组麻醉诱导起效时间较对照组长,而肌颤、低血压、心动过缓的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.表两组患者起效时间及诱导时不良反应发生情况比较(n)观察指标观察组对照组起效时间(s)心动过速(例,)()()心动过缓(例,)()()高血压(例,)()()低血压(例,)()()肌颤(例,)()()追加药物(例,)()()讨论近年来,随着人口老龄化日益加剧,老年高血压患者在临床麻醉中呈逐年上升趋势,由于老年高血压患者血管弹性下降、顺应性降低、机体功能衰退、术前存在相对或绝对的血容量不足且代偿能力减弱,在麻醉诱导期间麻醉药物可引起心血管抑制.临床医师在为老年高血压患者麻醉中诱导时,常给予较少量的麻醉诱导药物,而导致后续的气管插管操作又会引起剧烈的应激性心血管反应,老年高血压患者麻醉诱导期间血流动力学波动可导致患者发生恶性心律失常、脑出血、猝死等心脑血管意外.目前,临床上对老年高血压患者的全麻诱导常采用依托咪酯诱导,其可在一定程度上减轻血流动力学波动,抑制气管插管引起的应激反应,但是会抑制肾上腺皮质中的 羟化酶,且可持续h,使肾上腺皮质对刺激的反应速度降低,长时间输注还会引起肾上腺皮质功能障碍,术后易发生恶心、呕吐等 不 良 反 应.本 研 究 结 果 显 示,对 照 组 的MA P、HR、B I S、N E在诱导后较诱导前较大幅度地下降,而在插管后又明显上升,提示依托咪酯虽在一定程度上减轻了循环抑制作用,但不能有效抑制气管插管引起的强烈心血管应激反应,并且诱导时出现明显的肌颤、心动过缓等不良反应,此外,依托咪酯对人体有肾上腺皮质合成抑制效应,因此,临床上使用范围受限.瑞马唑仑是一种新型镇静药物,作用于GA B A a受体,导致氯离子内流,引起神经细胞膜发生超极化,从而抑制兴奋性神经元的活动,产生镇静、顺行性遗忘等作用.瑞马唑仑代谢主要经非特异性血浆胆碱酯酶水解代谢,迅速分解为不具有药理作用医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o 的唑仑丙酸,产物通过肾脏排泄,对肝、肾功能无影响,且可被氟马西尼特异性拮抗,所以瑞马唑仑起效迅速,代谢快,半衰期短,大剂量使用或长期泵注也不会产生蓄积.此外,瑞马唑仑对呼吸系统、循环系统的影响小,麻醉诱导期在安全剂量范围内使用对患者的血压、心输出量无显著影响,心率仅轻微上升.本研究发现两种诱导方式都能够在一定时间内使老年高血压患者达到麻醉深度,但是与依托咪酯相比,瑞马唑仑的诱导时间相对较长,可能是因为瑞马唑仑的代谢方式是被非特异性酯酶代谢为非活性产物,需联用阿片类药物来增强其镇静作用,因此表现为起效较慢.此外,另一个起效较慢的原因可能是诱导剂量不够,有文献报道,诱导期快速推注瑞马唑仑m g/k g时,可快速达到较深的镇静深度,满足手术需求,该剂量远大于说明书推荐剂量.本研究结果显示,两组患者在诱导前以及诱导插管后的血清N E水平均高于诱导后,但在诱导后观察组患者血清N E水平高于对照组患者,而在插管后m i n与插管后m i n的血清N E水平明显低于对照组,提示瑞马唑仑相比于依托咪酯对患者循环系统的抑制作用更轻,更能抑制气管插管引起的剧烈心血管反应.参考文献高丽红,杨保仲,刘思敏,等右美托咪定和利多卡因对高血压病人全身麻醉苏醒期拔管反应的影响J中西医结合心脑血管病杂志,():刘会凤,陶志国,罗宏丽,等右美托咪定对气管插管全麻老年高血压病人血流动力学的影响J蚌埠医学院学报,():Q I UY,GU W,Z HAO M,e ta l T h eh e m o d y n a m i cs t a b i l i t yo f r e m i m a z o l a mc o m p a r e dw i t hp r o p o f o l i np a t i e n t su n d e r g o i n ge n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n:ar a n d o m i z e dt r i a lJF r o n tM e d(L a u s a n n e),:GUOJ,Q I AN Y,Z HAN G X,e ta l R e m i m a z o l a mt o s i l a t ec o m p a r e dw i t hp r o p o f o l f o rg a s t r o i n t e s t i n a l e n d o s c o p yi ne l d e r l yp a t i e n t s:ap r o s p e c t i v e,r a n d o m i z e da n dc o n t r o l l e ds t u d yJBMCA n e s t h e s i o l,():苏冠男全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年高血压腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果及心率 变异性的影响 J临 床研究,():赵晓咏,夏瑞,刘香玉,等瑞马唑仑用于腹部手术患者全麻诱导与维持的效果J中华麻醉学杂志,():邓彩英,覃兆军,陈小波,等丙泊酚联合依托咪酯对全麻诱导气管插管期间血流动力学的影响J广东医学,():K I MKM R e m i m a z o l a m:p h a r m a c o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n dc l i n i c a l a p p l i c a t i o n si na n e s t h e s i o l o g yJA n e s t hP a i n M e d(S e o u l),():安璐,刘颖,崔秀花,等氟马西尼拮抗瑞马唑仑全身麻醉术后残余镇静作用的临床观察J中国医药,():窦豆,栗亚茹,王璐,等新型镇静药物瑞马唑仑的研究进展J中国医药 ,():AN T ON I KLJ,GO L DWA T E RDR,K I L P A T R I C K GJ,e ta l Ap l a c e b o a n d m i d a z o l a m c o n t r o l l e dp h a s e s i n g l ea s c e n d i n g d o s es t u d ye v a l u a t i n gt h es a f e t y,p h a r m a c o k i n e t i c s,a n dp h a r m a c o d y n a m i c s o f r e m i m a z o l a m(C N S ):p a r tS a f e t y,e f f i c a c y,a n d b a s i c p h a r m a c o k i n e t i c sJA n e s t hA n a l g,():张璇,李亭仪,郭志佳,等甲苯磺酸瑞马唑仑在子宫病损电切术麻醉中的应用研究J中南药学,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 (上接第 页)赵晶晶,李玉红,俞敏,等妊娠晚期孕妇体力活动对泌乳启动延迟的影响研究J中国全科医学,():杨莹,王金瑞妊娠期糖尿病诊断标准的思考J医学与哲学,():T HOM P S O NE H a m i l t o nr a t i n gs c a l ef o ra n x i e t y(HAM A)JO c c u pM e d(L o n d),():Z I MM E RMA N M,MA R T I N E ZJH,Y O UN GD,e t a l S e v e r i t yc l a s s i f i c a t i o no n t h eh a m i l t o nd e p r e s s i o nr a t i n gs c a l eJJA f f e c tD i s o r d,():张双燕,王艳波,韩改英赋能教育对妊娠糖尿病患者泌乳、心理弹性及生活质量的影响J中华现代护理杂志,():罗凤娟,包能珍,李双辉妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟发生风险的预测模型构建及验证J临床与病理杂志,():刘君,刘敏,蒋盘华,等中国产妇泌乳期启动延迟发生率及影响因素的系统评价J中华现代护理杂志,():胡珊珊,刘君,蒋盘华,等产妇泌乳期启动延迟发生率及影响因素的系统评价J中国全科医学,():梅春美,柯丽娜,李侠,等不同孕前B M I孕妇孕早期增重对妊娠期糖尿病的影响J中国妇幼健康研究,():丁佩佩,赵梅,张凤英,等产妇妊娠晚期营养素摄入情况及期泌乳启动延迟影响因素分析J中国全科医学,():黄海丽,顾晓青,封红伟上海市宝山区产妇泌乳期启动延迟发生现状及影响因素J华南预防医学,():(本文编辑:邓丽萍)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o