T∕CADERM 2002-2018 胸痛中心（基层版）建设与评估标准.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 T/CT/CADERMADERM 2002-2018 团体标准团体标准 胸痛中心（胸痛中心（基层基层版）建设与评估版）建设与评估标准标准 Standard for construction and evaluation of Chest Pain Center (Standard for construction and evaluation of Chest Pain Center (Areliminary CenterAreliminary Center) ) 20182018- -0808- -1212 发布发布 20182018- -0909- -1212 实施实施 中国医学救援协会中国医学救援协会 发布发布 T/CADERM 2002-2018 1 目 次 前言 . 1 引言 . 2 1 范围 . 3 2 术语和定义 . 3 3 缩略语 . 4 4 基本条件与资质 . 4 5 急性胸痛患者的评估及救治 . 11 6 院前急救与院内绿色通道的整合 . 16 7 培训与教育 . 18 8 持续与改进 . 20 附录 A （规范性附录）胸痛中心组织机构建设要求 . 25 附录 B （规范性附录）胸痛中心评估流程 . 26 附录 C （规范性附录）胸痛中心评估细则 . 27 附录 D （资料性附录）胸痛中心标识示例 . 38 附录 E （规范性附录）胸痛中心牌匾图例 . 41 参考文献 . 42 T/CADERM 2002-2018 2 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由中国医学救援协会、中国心血管健康联盟、中国胸痛中心认证工作委员会提出，中国心血管健康联盟、中国胸痛中心认证工作委员会归口。 本标准起草单位：心血管健康（苏州工业园区）研究院、解放军广州总医院、北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属胸科医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、广东省人民医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、厦门大学附属心血管病医院、武汉亚洲心脏病医院、复旦大学附属华东医院、河北医科大学第二医院、第三军医大学新桥医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中山大学孙逸仙纪念医院、吉林大学第二医院、西安交通大学第二附属医院、吉林大学第一医院、中山大学附属第八医院、西安交通大学第一附属医院、同济大学附属上海市第十人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院、天津医科大学总医院、泰州市人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、山西医科大学第二医院、沈阳军区总医院、成都市第三人民医院、中国人民解放军总医院、山东大学齐鲁医院、广西医科大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院、武警部队后勤学院附属医院、烟台市烟台山医院、解放军昆明总医院、深圳市人民医院、郑州市第一人民医院、武警总医院、上海交通大学医学院附属苏州九龙医院、天津市胸科医院、广西壮族自治区人民医院、徐州市中心医院、大同煤矿集团公司总医院、新疆医科大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、四川大学华西医院、兰州大学第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、宁夏医科大学总医院、安徽省立医院、遵义医学院附属医院。 本标准主要起草人：霍勇、葛均波、向定成、方唯一、颜红兵、陈纪言、王伟民、王乐丰、于波、王焱、苏晞、曲新凯、傅向华、黄岚、张瑞岩、王景峰、刘斌、李建平、葛雷、李丽君、郑杨、刘健、伍贵富、袁祖贻、徐亚伟、李国庆、万征、朱莉、聂绍平、李保、荆全民、蔡琳、陈韵岱、陈玉国、李浪、关怀敏、姜铁民、秦伟毅、范觉新、杨丽霞、董少红、余宏伟、刘惠亮、刘峰、丛洪良、李春洁、卢一郡、韩冰、孙玉红、马依彤、程晓曙、陈茂、张钲、王建安、贾绍斌、马礼坤、石蓓。 T/CADERM 2002-2018 3 引 言 本标准根据国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 （国卫办医函2015189 号） 、 国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则（试行） 的通知（国卫办医函20171026 号）文件要求起草。 胸痛中心的建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，通过对我国急性心肌梗死救治现状的分析，中国胸痛中心认证工作委员会所确立的我国胸痛中心建设的基本理念是：以具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平。 T/CADERM 2002-2018 4 胸痛中心（基层版）建设与评估标准 1 1 范围范围 本标准规定了胸痛中心建设的具体要求和评估的具体细则， 包括基本条件与资质、 急性胸痛患者的评估及救治、院前急救与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续与改进预计相关规范性附录、资料性附录。 本标准适用于年度接诊急性心肌梗死患者30 例，且暂时还达不到 EADERM/T 2001-2018 团体标准的二级以上（含二级）医院胸痛中心建设与评估工作。 2 2 术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2 2. .1 1 胸痛胸痛 chest pain 任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括可能由胸部疾病而导致的其他部位的疼痛。 2 2. .2 2 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome ACS 冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 ST段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。 2 2. .3 3 急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction AMI 在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因，引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌急性坏死。 2 2. .4 4 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 percutaneous coronary intervention PCI 经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 T/CADERM 2002-2018 5 2.5 2.5 主动脉夹层主动脉夹层 aortic dissectionaortic dissection AD 由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔的状态。 2.6 2.6 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolismpulmonary embolism PE 由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征， 包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 2.7 2.7 急性心包炎急性心包炎 acute pericarditisacute pericarditis 心包的脏层和壁层的急性炎症。常见的原因是非特异性炎症、细菌病毒感染、自身免疫系统疾病、肿瘤累及、代谢性疾病、物理性损伤和邻近器官的病变累及等。 2.8 2.8 气胸气胸 pneumothoraxpneumothorax 气体进入胸膜腔，造成积气的状态。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。 3 3 缩略语缩略语 下列缩略语适用于本文件。 3.1 CCU: 冠心病监护病房（coronary care unit） 3.2 STEMI: ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction） 3.3 NSTEMI: 非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction） 3.4 UA: 不稳定型心绞痛（unstable angina） 3.5 PPCI: 直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention） 4 4 基本条件与资质基本条件与资质 4.4.1 1 胸痛中心的组织机构胸痛中心的组织机构 主要包含以下要素（胸痛中心组织机构建设要求见附录 A） ： T/CADERM 2002-2018 6 a) 医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会； b) 任命胸痛中心医疗总监、行政总监； c) 任命胸痛中心协调员。 4.4.2 2 医院对胸痛中心的支持医院对胸痛中心的支持 4.2.1 分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行。 4.2.2 应对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、应对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化，在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛患者优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、 ACS 的抗血小板药物、 STEMI 患者的抗凝、 溶栓治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间。 4.2.3 与院前急救系统及社区医院签署联合救治协议，以实现区域协同救治体系的建立。 4.2.4 支持并协助胸痛中心实施各类培训计划。 4.2.5 若救护车归属医院管理，对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的应求。 4.4.3 3 胸痛中心急救的配套功能区域设置及标识胸痛中心急救的配套功能区域设置及标识 4.3.1 急诊科、胸痛中心的标识与指引 包括但不限于以下内容（标识示例参见附录 B） ： a) 在医院周边地区的主要交通要道、 医院门诊、 急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心； b) 在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引应要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心； c) 急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识。 4.3.2 胸痛急救的功能分区 应有如下功能区： T/CADERM 2002-2018 7 a) 急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；对于急诊量较小、不具备设置急诊分诊条件的医院，应建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗； b) 急诊分诊台或功能替代区应配置电话及急救相关的联络系统，以便进行院内、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基层医院以及接受本院转诊的 PCI 医院的联络机制与方式； c) 急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果应要），以便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启用胸痛中心数据填报平台实时网上填报； d) 分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室； e) 急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用； f) 急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后 10 分钟内完成首份 12/或 18 导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原则； g) 急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后 20 分诊获取检测结果； h) 应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确、应要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所应要的相应设施（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承担的急诊任务为原则。 4.4.4 4 人员资质及专科救治条件人员资质及专科救治条件 4.4.1 至少有 2 名取得中级职称资格且从事心血管内科临床工作 3 年以上的心血管内科专业医师 专业资质的认定应满足以下两个条件： a) 心血管内科专业硕士以上学位或在三级甲等医院进修心血管内科专业 6 个月以上； b) 每年（评估时提交连续 2 年）参加 ACS 相关继续教育的证明。 4.4.2 应具备开展心血管内科常见疾病专科诊疗的基本条件，设有开放床位不小于 20 张的心脏专科 T/CADERM 2002-2018 8 病房或心脏病患者专用床位；应配有不少于 2 张的心脏重症监护室（CCU、ICU 或 EICU）或心脏重症专用床位。 。 4.4.3 每年接受或转诊的急性心肌梗死患者不少于 30 例。 4.4.4 已建立为诊断明确的 ACS 患者尽快开始双联抗血小板和抗凝治疗的流程图，根据预计的再灌注策略使用指南推荐的双联抗血小板和抗凝药物剂量，首次负荷量的抗血小板和抗凝药物应实行先救治后收费原则。 以下条件为建设与评估工作选择性条件，根据医院实际情况在以下 4.5.5-4.5.7 三种再灌注策略中选择首选再灌注策略和次选再灌注策略，其中具备 PPCI 能力的医院（当前无法达到标准版胸痛中心评估要求）应以 PPCI 为首选再灌注策略；对于不具备 PPCI 能力的医院，若能在 120 分钟内完成转运PCI，应选择转运 PCI 作为首选再灌注策略：若不能在 120 分钟内实施转运 PCI，应将溶栓作为首选再灌注策略，并要求接受溶栓治疗后 224 小时内转运至上级医院进一步治疗。 选择项：首选再灌注策略（单选） ：5 6 7 +次选再灌注策略（可多选，不包含首选再灌注策略）5 6 7 4.4.5 若本院胸痛中心所制订的 STEMI 再灌注治疗方案中包含有溶栓治疗 应具备以下基本条件： a) 溶栓场所，为达到在首次医疗接触后 30 分钟内实施溶栓治疗的目标，溶栓场所最好是方便患者快速到达的急诊科抢救室或 CCU，亦可在其它重症监护室，但均应具备心电、血压、血氧饱和度等监护条件以及处理再灌注心律失常、心力衰竭、实行心肺复苏的相应条件，包括相应的抢救设备及人员配备； b) 常备溶栓药物：最好备用特异性纤溶酶原激活剂，溶栓药物的保存地点、领用机制等应能体现先救治后收费的原则，为实现在首次医疗接触后 30 分钟内开始溶栓治疗创造条件； c) 溶栓团队：应由急诊和心血管内科/ICU 专业人员组成，能熟练掌握 STEMI 的诊断、溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物使用方法、溶栓注意事项、溶栓结果判定标准、各种并发症的处理以及心肺复苏能力，如果值班一线医师不具备上述能力，要有相应的支援机制以确保全天候开展溶栓治疗，在满足进门-溶栓时间小于 30 分钟的基础上，逐步实现首次医疗接触后 30 分钟内开始溶栓治疗的目标。 T/CADERM 2002-2018 9 d) 溶栓后治疗方案： 若在本院实施补救性 PCI 治疗方案的， 导管室基本条件和介入人员资质应能够满足要求；若溶栓后实施转运 PCI，则应依据就近原则与至少一家以上具备心血管救治能力（优先选择通过评估的胸痛中心）的上级医院建立双向转诊合作，具备全天候转运 STEMI 患者的救护车，包括车载设备和人员具备处理转运途中并发症的能力。 4.4.6 若本院胸痛中心所制订的 STEMI 再灌注治疗方案中包含有在本院实施急诊 PCI 治疗 应具备以下基本条件： a) 导管室基本条件： 具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备 （状态良好的数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统） ； b) 介入人员资质： 至少一名以上具备急诊 PCI 能力的介入医师， 要求接受过规范的介入诊疗技术培训、年手术量不低于 75 例； c) 常备急诊 PCI 相关的各类消耗性器材； d) 若实施转运介入医生方案： 应至少与 2 名以上的外院介入医生签订合作协议， 要求介入医生具备介入治疗资质，且能够确保 D-to-B 时间在 90 分钟内。 4.4.7 若本院胸痛中心所制订的 STEMI 再灌注治疗方案中包含转运 PCI 策略 则应满足以下全部条件： a) 与至少 1 家以上具有急诊 PCI 能力且导管室全天候开放的医院建立了常规转诊机制，根据就近原则优选通过标准版胸痛中心评估的医院签订联合救治协议、 共同制订的 STEMI 再灌注流程图、 一键启动机制、绕行急诊直达导管室的机制等，能确保所有 STEMI 患者在 120 分钟内完成转运 PCI； b) 具备全天候转运 STEMI 患者的救护车，包括车载设备和人员具备处理转运途中并发症的能力。 4.4.5 5 胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 4.5.1 建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线全天候提供支持；对于以转运 PCI 为主要再灌注策略的医院，该信息共享平台应与 PPCI 医院建立响应机制，以提高早期决策能力并为转运 PCI 患者绕行急诊直达导管室提供条件； 该信息共享平台至少要与周边 5 家 T/CADERM 2002-2018 10 以上的基层医院对接，并签订合作协议，以便及时为基层医院的急性胸痛患者提供心电图诊断等支持。 4.5.2 具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声。 4.5.3 具备多排螺旋 CT 增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉 CTA 检查，从启动 CT 室到接受患者进行检查的时间在 30 分钟以内。 4.5.4 在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等。 4.4.6 6 时钟统一方案及管理时钟统一方案及管理 4.6.1 已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性。 4.6.2 已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一。 4.6.3 能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记录等。 4.4.7 7 数据库的填报与管理数据库的填报与管理 4.7.1 已开始启用中国胸痛中心评估数据填报平台数据库，并至少提供 6 个月的数据供评估时考核。 4.7.2 制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确。 4.7.3 应有专职或兼职的数据管理员。 4.7.4 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训。 4.7.5 急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应及时在数据库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版的时间记录表格伴随急性胸痛患者诊疗的全过程， 进行时间节点的前瞻性记录， 尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性。 4.7.6 数据库的完整性 应满足以下全部条件 a) 所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于 75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断； b) ACS 患者的登记比例应达到 100%； T/CADERM 2002-2018 11 c) STEMI 患者的录入应达到 100%， 且各项关键时间节点的填报应齐全， 关键时间节点的缺失率不能高于 10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到 100%。STEMI 患者的关键时间节点如下： 1) 发病时间； 2) 呼叫 120 时间； 3) 到达本院大门时间； 4) 首次医疗接触时间（救护车到达现场或自行来院患者到达分诊台时间） ； 5) 首份心电图时间（救护车入院者为院前首份心电图，自行来院者为院内首份心电图） ； 6) 心电图远程传输时间； 7) 确诊时间； 8) 开始（溶栓、PPCI 或转运 PCI）知情同意时间； 9) 签署（溶栓、PPCI 或转运 PCI）知情同意书时间； 10) 溶栓或 PPCI 开始时间； 11) 转出患者离开医院大门时间。 4.7.7 数据资料的溯源性： 确保 STEMI 患者的上述关键时间节点可以溯源， 其中发病时间、 呼叫 120、到达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件） 、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。 5 5 急性胸痛患者的评估及救治急性胸痛患者的评估及救治 5.5.1 1 急性胸痛患者的早期快速甄别急性胸痛患者的早期快速甄别 5.1.1 制订了急性胸痛分诊流程图，该流程图应包括详细的分诊细节，指引分诊护士或承担类似分诊任务的首次医疗接触医护人员在进行分诊和初步评估时将生命体征不稳定的患者快速识别出来并尽快送进急诊抢救室，生命体征稳定的急性胸痛患者尽快完成首份心电图并由接诊医师进行初步评估。 5.1.2 所有负责分诊的人员及其他首次接诊急性胸痛患者的医护人员均熟悉上述分诊流程图。 5.1.3 制订了急性胸痛鉴别诊断流程图，指引首诊医师对胸痛的原因做出快速甄别，该流程图中应包括 ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为主要表现的常见疾病，流程 T/CADERM 2002-2018 12 图应能指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查方法以快速完成上述疾病的诊断和鉴别诊断。 5.1.4 所有负责急性胸痛患者接诊的急诊医师熟悉上述诊疗流程图。 5.1.5 所有急性胸痛患者在首次医疗接触后 10 分钟内完成 12/18 导联心电图检查。 5.1.6 确保在首份心电图完成后 10 分钟内由具备诊断能力的医师解读，若急诊医师不具备心电图诊断能力， 心血管内科医师或心电图专职人员应在 10 分钟内到达现场进行确认， 或通过远程 12 导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断。 5.1.7 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后 10 分钟内由首诊医师接诊； 5.1.8 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在从抽血到获得检测结果不超过 20 分钟。 5.1.9 制订了 ACS 诊治总流程图，当心电图提示为 ACS 时，该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程。 5.1.10 所有急性胸痛患者均应录入数据填报云平台数据库。 5.5.2 2 对明确诊断为对明确诊断为 STEMISTEMI 患者的再灌注流程患者的再灌注流程 5.2.1 以最新的 STEMI 诊治指南为依据，结合本院实际情况制订 STEMI 再灌注治疗策略，该流程图应包括了各种不同来院途径的 STEMI 患者；具备 PPCI 能力的医院（但当前无法达到 PCI 医院胸痛中心EADERM/TB 2001-2018 标准者）应以 PPCI 为首选治疗策略；对于不具备 PPCI 能力的医院，应根据是否能在 120 分钟内完成转运 PCI 确定本院 STEMI 优先选择的再灌注策略及不能实施首选策略时的次选策略，并明确首选及次选策略的选择条件，以指引一线医师选择。 5.2.2 根据最快到达的原则与附近至少一家以上已经建立胸痛中心的PPCI医院 （优选通过EADERM/TB 2001-2018 标准评估的单位）建立转诊关系，并应签署联合救治协议（加盖医院公章） ，原则上应建立双向转诊机制，该协议应明确双方的责任与义务，以便及时转运本院无法救治的危重心血管等疾病，包括STEMI 患者；若与两家以上接受转诊医院建立了转诊关系，应根据转运时间优先并结合导管室是否可用确定优选和次选转诊的医院，并制订流程图指导一线医护人员使用。 5.2.3 若再灌注策略中包括了溶栓治疗 应满足以下全部条件 T/CADERM 2002-2018 13 a) 有规范的溶栓筛查表，其中包括 STEMI 的确诊条件、溶栓适应症、禁忌症； b) 有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应精确到分钟； c) 制订了溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等； d) 制订了溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进行溶栓治疗； e) 建立流程优化机制，确保从自行来院或经 120 入院的 STEMI 患者能在首次医疗接触后 30 分钟内开始溶栓治疗(FMC-to-N)； f) 制订了溶栓后转运方案和转运机制，其中包括转运时机、与 PCI 医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的应急预案等安全保障措施。 5.2.3 若再灌注策略中包括了转运 PCI 应满足以下全部条件： a) 与接收转诊医院建立信息共享平台，建立心电图远程传输和远程会诊机制，申请认证时应提交流程图及实际应用证据； b) 与接收转诊医院建立了联络及转诊机制，包括转运救护车的派遣、转运途中病情变化时应急预案以及达到接受医院的目标科室，其中应包括绕行 PPCI 医院急诊科和 CCU 直达导管室的机制，申请认证时应提交流程图； c) 与接收转诊医院的联络机制中应建立一键启动的快速响应机制，转诊决策者及参与转诊人员熟悉该电话号码； d) 建立流程优化机制，确保行直接转运 PCI 的患者从入门至转出（Door-in and Door-out）的时间小于 30 分钟。 5.2.4 若再灌注策略中包括了在本院实施 PPCI 或转运介入医生者，则应满足以下全部条件： a) 制订了明确的 PPCI 治疗的适应症和禁忌症； b) 制订了 STEMI 患者 PPCI 治疗流程图，确保从入门到球囊扩张时间90 分钟，该流程图中应包括：经救护车入院的 STEMI 患者应绕行急诊和 CCU 直达导管室,自行来院 STEMI 患者绕行 CCU 从急诊科直达导管室,先救治后收费机制； T/CADERM 2002-2018 14 c) 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法； d) 为救护车及急诊科提供了 PPCI 治疗的一键启动机制； e) 建立了导管室激活机制，确保在启动后 30 分钟内接纳 STEMI 患者； f) 若本院医生不具备 PPCI 能力，应要从外院转运介入医生，应制定标准的联络和转运流程图及方案，确保 D-to-B 时间90 分钟。 5.2.5 制订了本院 STEMI 患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案。 5 5.3 .3 对初步诊断为对初步诊断为 NSTEMI/UANSTEMI/UA 患者的危险分层及治疗患者的危险分层及治疗 5.3.1 制订对 NSTEMI/UA 患者进行初步评估及再次评估的流程图 流程图应明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间并包括以下条件： a) NSTEMI/UA 初始评估和再次评估流程图应符合当前指南精神； b) 流程图应有首次、再次评估的具体内容； c) 应有公认的危险分层工具，包括缺血和出血评分工具； d) 流程图中应明确根据情况确定心电图和肌钙蛋白复查的时间和再次评估的间隔时间，以便根据临床情况的变化调整相应的再灌注治疗策略，应满足以下三项： 1) 初始心电图和/或持续 ST 段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图，确保症状复发或恶化时，应在 15-30 分钟的间隔内重新采集心电图；无持续或复发性症状且临床情况稳定的患者应在不超过 4 小时内复查心电图； 2) 确定心肌生化标志物诊断 NSTEMI 的标准界值，生化标志物中应包含肌钙蛋白，有条件时可开展超敏肌钙蛋白检测，以满足快速评估和早期诊断的应要，应确保能在抽血后 20 分钟获得肌钙蛋白检测结果； 3) 若首次肌钙蛋白为阴性，则应在入院后 6 小时内复查，若采用高敏肌钙蛋白，则应根据当前指南确定复查时间； 5.3.2 制订相应的流程，确保首次或再次评估为极高危的患者能在 2 小时内实施紧急 PCI 治疗；若不能在本院实施紧急 PCI，则应与接受转诊的 PCI 医院合作，建立联络及转诊机制，包括转运救护车的派遣、转运途中病情变化时应急预案以及达到接受医院的目标科室。 T/CADERM 2002-2018 15 5.3.3 强调一旦 NSTEMI 或 UA 转变为 STEMI，应立即按 STEMI 流程执行后续治疗。 5.3.4 上述评估过程和临床实际工作中应尽可能避免医疗资源的浪费，防止过度检查和治疗。 5.3.5 依据指南制订了 NSTEMI/UA 患者的药物治疗规范，包括早期药物治疗及长期二级预防方案。 5.3.6 建立规范的流程，使首次或再次评估为高危或中危的患者能在指南规定的时间内接受早期或延迟介入治疗；若不能在本院实施 PCI，则应与接受转诊医院建立联络及转运机制，明确转运时机。 5.3.7 对于初步和再次评估均为低危的 ACS 患者，若医院具备条件，应安排患者进行心脏负荷试验，不具备条件时也可行冠状动脉 CTA 评估， 并根据结果决定是否接受冠状动脉造影检查， 对于不具备条件的医院应安排择期转院评估。 5.3.8 与接受转诊医院共同制订了 ACS 患者在完成 PCI 治疗后病情稳定情况下即时转回本院进行后续康复治疗和长期随访的方案。 5 5. .4 4 对低危胸痛患者的评估及处理对低危胸痛患者的评估及处理 5.4.1 在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；对于症状提示为非心源性胸痛， 流程图应能指引一线医师进行相关的辅助检查以进一步明确诊断， 同时应尽量避免医疗资源的浪费。 5.4.2 对于症状提示 ACS 但初始评估诊断不明确、暂时无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应制订根据不同临床症状复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，确保病情变化或加重时能被及时评估，又避免医疗资源的浪费。 5.4.3 对于具备心电图运动试验条件的医院，低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验，并应制订运动心电图的适应症、禁忌症、标准操作规程、结果判断标准、并发症的处理措施；对于不具备运动心电图条件的医院， 应对后续的评估给出明确的建议， 包括可能的替代性评估方法或建议患者转到上级医院做进一步评估。 5.4.4 对于完成基本评估从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育。 5.4.5 对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的医疗文书及知情文件。 T/CADERM 2002-2018 16 5 5. .5 5 医医院内发生院内发生 ACSACS 的救治的救治 医院内发生的 ACS 包括因非心血管病住院期间新发生的 ACS 及因误诊收入其它科室的 ACS， 针对此类患者，胸痛中心应满足以下全部条件： 5.5.1 制订院内发生 ACS 时的救治流程图，该流程图应包括从明确诊断到实施关键救治的全部过程，明确患者所在科室的现场处理要点、会诊机制及紧急求助电话； 5.5.2 全院各科室人员均应熟悉 ACS 现场救治的基本流程和会诊机制， 熟练掌握心肺复苏的基本技能，熟悉紧急联系电话。 5 5. .6 6 对急性主动脉夹层及急性肺动脉栓塞的诊断及处理对急性主动脉夹层及急性肺动脉栓塞的诊断及处理 5.6.1 经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在 30 分钟内进行“增强 CT扫描” ，不具备 CT 增强扫描条件者应在病情允许时尽快转移至具有诊治条件的医院明确诊断。 5.6.2 怀疑 A 型夹层、急性心包炎者能在 30 分钟内完成心脏超声检查。 5.6.3 制订了主动脉夹层的早期紧急治疗方案，若无禁忌症，在明确诊断后能尽快实施以-受体阻滞剂和静脉药物为主的降压和镇痛治疗方案，以降低主动脉夹层破裂的风险，为后续治疗赢得时间。 5.6.4 明确诊断或高度怀疑为急性主动脉夹层的患者，若本院不具备急诊介入治疗及外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，并制定明确的转诊适应症和转运途中病情变化时的应急措施，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受最佳治疗。 5.6.5 制订了急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图。 5.6.6 制订了急性肺动脉栓塞的标准治疗方案，对于诊断明确的患者能根据危险分层及时开始相应的治疗措施，对于具备溶栓适应症且排除了禁忌症的患者能在诊断明确后及时开始溶栓治疗。 5.6.7 对于高危肺动脉栓塞患者，若本院不具备条件，应与具备救治能力的医院建立转诊关系，能在诊断明确后及时转诊。 5.6.8 急诊接诊医师熟悉急性肺动脉栓塞的临床表现、诊断方法和治疗手段。 6 6 院前急救系统与院内绿色通道的整合院前急救系统与院内绿色通道的整合 6 6. .1 1 院前急救系统要求院前急救系统要求 T/CADERM 2002-2018 17 6.1.1 院前急救系统（120 或 999，以下简称 120）在急性胸痛的救治过程中承担着现场急救及将患者从发病现场转运至医院的任务，应承担起首次医疗接触后早期救治并与院内绿色通道无缝衔接任务。 6.2.2 胸痛中心应与 120 进行全面合作。由于我国不同地区 120 的模式不同，分为独立型、指挥型、依托型等不同类型， 医院与 120 的合作方式不可能完全一致。 各医院应根据本地区 120 的特点制订相应的合作方式和内容。 6 6.2 .2 胸痛中心与胸痛中心与 120120 合作合作要求要求： 6.2.1 医院应围绕急性胸痛救治与本地区 120 签署正式的合作协议，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。 该协议应包括针对急性胸痛患者的联合救治计划、 培训机制、 共同制定改进质量的机制；评估时应提交双方盖章的正式协议，此协议应在正式申请评估之前至少 6 个月签署生效。6.2.2 胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS 及心肺复苏指南等对 120 相关人员进行培训的计划，并有实施记录。 6.2.3 胸痛中心与 120 共同制订从胸痛呼救到从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练；评估时应提交演练方案以及演练现场照片。 6.2.4 院前急救人员参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施。 6.2.5 转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件，必备设备包括心电图机、多功能（心电、血压、血氧饱和度等）监护仪、便携式除颤器、移动式供氧装置、人工气道建立设备和各类急救药品等，有条件时尽可能配备便携式呼吸机、吸引器、具有远程实时传输功能的监护设备、心脏临时起搏器、心肺复苏机。 6.3 6.3 与胸痛中心合作的与胸痛中心合作的 120120 要求要求 两个机构的合作两个机构的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，提高了急性胸痛的院前救治能力，应应满足以下满足以下其中其中 8 8 项，其中项，其中 6.3.26.3.2- -6.3.86.3.8 项为项为必备条件：必备条件： 6.3.1 120 调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场自救。 6.3.2 从接受 120 指令到出车时间3 分钟。 T/CADERM 2002-2018 18 6.3.3 院前急救人员能在首次医疗接触后 10 分钟内完成 12 导联 （怀疑右室、 后壁心肌梗死患者 18 导联）心电图记录。 6.3.4 院前急救人员能识别 ST 段抬高心肌梗死的典型心电图表现。 6.3.5 院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道的联络机制，能在完成首份心电图后 10 分钟内将心电图传输到胸痛中心信息共享平台， 并通知具有决策能力的医生； 对于从首次医疗接触到进入医院大门时间大于 15 分钟的急性胸痛患者，传输院前心电图的比例不低于 50%。 6.3.6 院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的识别要点。 6.3.7 院前急救人员熟练掌握了初级心肺复苏技能。 6.3.8 对于急性胸痛的救治，120 与胸痛中心采用相同的时间节点定义。 6.3.9 对于急性胸痛患者，实现了从救