胃溃疡PBL 心得.docx

生理PBL心得
140101349 临本三班 翁越

在开始讨论分析该案例之前，我们首先复习回顾了一些基本知识。
【讨论前知识的铺垫】
1、腹部内脏器官的解剖位置
如图所示

2、胃的大体解剖结构
胃是消化管的最膨大部分，由食管送来的食团暂时贮存胃内，进行部分消化，到一定时间后再送入十二指肠，此外胃还有内分泌的机能。胃大部分位于腹上部的左季肋区。上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。
　　胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和浆膜四层构成。粘膜上皮为柱状上皮。上皮向粘膜深部下陷构成大量腺体(胃底腺、贲门腺、幽门腺)，它们的分泌物混合形成胃液，对食物进行化学性消化。粘膜在幽门处由于覆盖幽门括约肌的表面而形成环状的皱襞叫幽门瓣。胃肌膜由三层平滑肌构成，外层纵形，中层环形，内层斜行，其中环形肌最发达，在幽门处特别增厚形成幽门括约肌。幽门括约肌和幽门瓣具有控制胃内容物排入十二指肠以及防止肠内容物逆流回胃的作用。

3、胃黏膜保护屏障的作用机制
常是胃酸和胃蛋白酶不会消化胃黏膜本身，主要原因是胃内存在抵抗胃蛋白酶侵蚀的粘液-碳酸氢盐屏障以及胃上皮细胞的顶端膜和相邻细胞之间的紧密连接起保护作用。粘液具有较高的粘滞性，可形成凝胶，分泌后覆盖在胃黏膜表层形成凝胶保护层。粘液的粘滞性可H+降低在粘液层的扩散速度，从而减弱氢离子对胃黏膜的侵蚀；粘液中还含有胃粘膜表面上皮细胞分泌的碳酸氢根，当氢离子从粘液表面向深层扩散，从粘液深层向表层扩散,当两者相遇，可中和形成碳酸。因此，胃黏膜处于中性或偏碱性，从而防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。胃上皮细胞的顶端膜和临近细胞的紧密连接也起重要作用，它们对氢离子相对不通透，因此阻止胃腔内的氢离子进入粘膜层。这种结构叫胃黏膜屏障。同时，胃黏膜还能合成和释放大量前列腺素，它们可以抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，使胃黏膜微血管扩张，增加粘膜血流量，有助于维持胃黏膜的完整和促进受损粘膜的修复。胃黏膜上皮细胞更新迅速，损伤细胞更新迅速，从而为胃黏膜提供进一步保护作用。

4、胃液的主要成分及其作用
胃液的主要成分包括：HCl、胃蛋白酶原、粘蛋白、内因子等。
1) 盐酸的作用
盐酸由泌酸腺壁细胞分泌作用：①可杀死随食物进入胃内的细菌，因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义。②激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶作用提供必要的酸性环境。盐酸进入小肠后：③可以引起促胰液素的释放，从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌。④盐酸所造成的酸性环境，还有助于小肠对铁和钙的吸收。
2) 胃蛋白酶原的作用
胃蛋白酶原由主细胞合成和分泌，其主要作用是分解蛋白质，主要分解产物是长链多肽、寡肽及少量氨基酸。胃蛋白酶只有在酸性较强的环境中才能发挥作用，其最适pH为2。随着pH的升高，胃蛋白酶的活性降低，当pH升至6以上时，即发生不可逆的变性。
3) 粘液和碳酸氢盐的主要作用
粘液和碳酸氢盐共同构筑成粘液-碳酸氢盐屏障，以抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，对胃粘膜具有保护作用。
4) 内因子的主要作用
内因子可与食物中的维生素B12结合，形成一种复合物，这种复合物对蛋白质水解酶有很强的抵抗力，可保护维生素B12不被小肠内水解酶破坏。当复合物移行至回肠，可与远端回肠粘膜的特殊受体结合，从而促进回肠上皮吸收维生素B12。若体内产生抗内因子抗体或内因子分泌不足，将会出现维生素B12吸收不良，从而影响红细胞的生成，造成巨幼红细胞性贫血。

5、胃溃疡药物的药理机制
如奥美拉唑，质子泵可被选择性抑制剂奥美拉唑抑制，使胃酸分泌减少。

6、幽门螺杆菌与胃溃疡的关系
幽门螺杆菌与胃粘膜有特殊趋向性,胃粘膜、十二指肠粘膜、胃上皮化生区是HP感染的靶器官,文献报导HP是引起胃炎和胃溃疡不愈合的重要因素之一。由HP引起胃溃疡的病理机制有三个方面。( l ) 物理损伤: HP菌丝插人到胃粘膜上皮细胞之间,破坏了细胞间连接HP附着在胃粘液上皮表面,损害了胃粘膜的粘液屏障,导致H+逆流,造成胃粘膜自身消化和溃疡形成; HP浸人到上皮细胞内致细胞变性,坏死,萎缩,腺体减少,间质增生,是溃疡形成和不愈合的重要因素之一。( 2 ) 微生物毒素损伤: HP作为致病菌浸人机体,在局部产生毒素,虽然其毒性较低,不引起全身反应,但可造成局部上皮细胞损伤; HP产生蛋白分解酶,分解粘液蛋白,使粘液理化性质改变,削弱了胃粘膜粘液屏障,也在胃溃疡的发病过程中起一定作用。(3) 变态反应性损 伤: HP菌膜作为异体蛋白可引起局部变态反应。组织学观察局部嗜酸性白细胞、浆细胞浸润,肥大细胞增生,脱颗粒。血液生化检查抗体IgG、IgA、IgM增高,说明有变态反应的存在。在变态反应过程中,胺类物质如5-羟色胺等,使胃粘膜血管扩张,通透性增加,血流瘀滞,组织水肿,局部供血障碍,胶原纤维增生,胃壁平滑肌痉挛,胃动力学发生改变,由此参与了胃溃疡的发病过程。

回顾了所学的知识后，我们对以下问题进行了回答
第一幕：
① 病人引起腹痛的常见原因。
1、急性胃肠炎2、胃、十二指肠溃疡3、急性阑尾炎4、胆囊炎、胆结石5、急性胰腺炎6、肠梗阻7、腹腔脏器破裂8、输尿管结石9、急性心肌梗塞10、铅中毒
② 你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。
胃溃疡。首先病人间断上腹痛10余年，可以说明这是一种慢性病。其次病人呕血、黑便6小时，这就是胃溃疡的临床表现
③ 你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？
1、X线钡餐检查：X线钡餐检查又叫X线钡餐造影，患者口服硫酸钡充盈剂，X线透视时它可将胃的轮廓清楚地显示出来。X线钡餐检查能够诊断胃、十二指肠溃疡、胃穿孔、胃出血及幽门梗阻等多种疾病。
2、胃镜检查：纤维胃镜检查是目前对胃病最有诊断价值和最常用的方法。它具有视野广、检查安全、图像直观，诊断准确、及时，资料可靠，治疗方便等特点。检查时，医生直接将镜身从患者口腔送入，经食道到达胃腔内。这样就能直接观察到胃内粘膜的情况，清楚地看到有无溃疡，有无出血，鉴别良恶性溃疡，辨别是胃息肉还是胃癌等等。胃镜检查时，还能采取活组织进行病理检查，便于明确诊断，大大提高了早期胃癌的检出率。胃镜不仅用于诊断，还可用于治疗，如发现胃出血时，可用微波或激光止血，也可对出血的部位直接喷洒孟氏液或凝血酶止血，使病人免受开刀之苦。另外，胃镜还具有送水、吸水、送气、抽气等功能。
3、胃液分析：胃液分析是一种诊断胃病最古老而又最常用方法。它是指抽取胃液进行有关指标(如胃酸)的测定和检查，从而判断胃液是否正常。其主要包括三项内容，即一般性状检查，化学检查和显微镜检查。胃液分析不但能反映一个人胃酸分泌是否正常，而且对胃溃疡、十二指肠球部溃疡，甚至对胃癌的诊断都有一定的意义。4、大便潜血试验：有呕血或黑便，或怀疑有出血倾向。的溃疡病患者，可选择大便潜血试验。大便隐血试验呈阳性，则可提示胃出血。

第二幕：
1、胃溃疡的诊断标准是什么？
　　（1）慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。
　　（2）上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左，好发于餐后半小时到1～2小时。疼痛常伴反酸嗳气。
　　（3）基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏。
　　（4）溃疡活动期大便隐血阳性。
　　（5）x线钡餐检查可见龛影及粘膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛，激惹变形等间接征象仅作参考。
　　（6）胃镜检查，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为：
　　①活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。
　　②愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见粘膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。
　　③瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。
2、胃溃疡合并出血的治疗原则是什么？
(1)一般治疗：包括卧床休息，给予镇静剂，如巴比妥类药物或吗啡制剂，使其精神镇静，减少恐惧。密切观察各生命体征的变化和检查血红蛋白与红细胞计数，以作为进一步治疗的依据。如患者一般情况稳定，可给予口服溃疡病饮食，并可口服止血药，如仙鹤草素、云南白药、汉三七或其他止血药等。
(2)输血和补液
(3)止血：①胃低温疗法②冷生理盐水洗胃法③经内窥镜止血：
3、结合该病的病因及发病机制，请思考该疾病如何预防？
（1）注意饮食卫生：不注意饮食卫生、偏食、饥饱失度或过量进食冷饮冷食，或嗜好辣椒、浓茶等刺激食物，均可导致胃肠消化功能紊乱。注意饮食卫生，做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽，是保护肠胃的良好习惯。
（2）加强营养：应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。限制多渣食物：应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。
（3）烹调要恰当：以蒸、烧、炒、炖等法为佳。煎、炸、烟熏等烹制的菜不易消化，在胃内停留时间较长，影响胃溃疡面的愈合。
（4）生活要有一定规律，劳累过度会影响食物的消化。而且溃疡病发作与气候变化有一定的关系，因此必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。
（5）保持情绪乐观，作息规律， 戎烟。避免精神紧张，胃溃疡是一种典型的心身疾病，心理因素对胃溃疡影响很大