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妇科疾病的超声诊断
第一节 盆腔器官的超声解剖
一、解剖概要：
(一) 盆腔及其内的结构：
盆腔分为前、中、后三部分：
前部：膀胱和尿道
中部：子宫和阴道，卵巢，输卵管
后部：直肠、乙状结肠
腹膜反折在膀胱、子宫、直肠间形成三个陷窝：
前腹膜陷窝
膀胱子宫陷窝
子宫直肠陷窝

(二)女性内生殖器官及其血液供应
女性内生殖器官是生殖器的内藏部分，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢(子宫附件)
1、 阴道：
阴道穹隆：阴道上端环绕子宫颈周围的部分。
后穹隆较深，其顶端与子宫直肠陷窝贴近。
2、子宫：
子宫体壁由三层组织构成：浆膜层、肌层、粘膜层（由外向内）。
子宫分为三部分：子宫底、子宫体、子宫颈
子宫体与子宫颈的比例：幼童期为1:2
青春期为1:1
生育期为2:1
老年期为1:1
3、输卵管：输卵管可分为四部分（由内向外）:
①间质部，为输卵管子宫壁内的部分，此处管腔最细。
②峡部，为间质部外侧的一段，管腔略变大。
③壶腹部，为管腔最大部分。
④伞部，开口于腹腔呈漏斗状。
4、卵巢：①白膜：卵巢表面一层致密的结缔组织
②皮质：有数以万计的始基卵泡及致密的结缔组织
③髓质：含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢固有韧带相连接的平滑肌纤维。
女性内生殖器官的血液供应
1、 盆腔内脏器的血液供应主要来自髂内动脉的分支。但两侧卵巢动脉起自腹主动脉前壁
2、子宫动脉在宫内的分支： 髂内动脉前干—>子宫动脉—> 至子宫肌层内即弓状动脉和放射状分支—>至粘膜层即为螺旋动脉。
3、子宫动脉主干上升至子宫角时即分为三支：
①一支分布于子宫底
②一支循输卵管而行
③另一支分布至卵巢。
4、卵巢具有双重血供：
①腹主动脉—>卵巢动脉（与卵巢前缘平行，发出小支入卵巢实质）
②子宫动脉上升支—>卵巢支（自内侧缘从卵巢门进入卵巢）

二、正常子宫、输卵管和卵巢声像图表现及正常测值
1. 正常子宫的声像图
纵切面：子宫一般呈梨形，轮廓线光滑清晰，内部呈均匀的中等强度回声，宫腔呈线状高回声。
横切面：子宫近宫底角部呈三角形，体部则呈椭圆形。其中心部位尚可见宫腔内膜线高回声。

★如何判断子宫的位置：
通过显示子宫与宫颈的纵切面，根据宫颈与宫体的位置关系可以判断子宫的倾屈程度，宫体与宫颈的纵轴角度小于90°时，为高度前屈或后屈。
(1)子宫纵径：
宫体长度：宫底部至宫颈内口的距离
宫颈长度：宫颈内口至宫颈外口的距离
(2)子宫前后径：
纵向扫查时，测量与宫体纵轴相垂直的最大 前后距离。
(3)子宫横径：
在两侧宫角下缘的子宫横断面呈椭圆形，测其最大横径。

★不同发育阶段妇女正常子宫测值(cm)
纵径 前后径 横 径
青春前期 2.0-3.3 0.5-1.0 0.5-1.0
青春后期 7 4 4
绝经期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8

★正常生育过的子宫三径之和为15－18cm
未生育过的子宫三径之和为12－15cm
注意：子宫大小的判断应重点参考三径之和，因个体差异，常可见单纯某个径线增大，如无临床症状，不能认为是异常。
★成年妇女正常子宫的参考值为：(cm)
纵径 前后径 横径 子宫颈长
5.5～7.5 3.0～4.0 4.5～5.5 2.5～3.0

2.输卵管及卵巢声像图和正常值：
正常输卵管一般不易显示。
正常卵巢切面声像图呈杏仁形。
成年女子的卵巢约4cm×3cm×lcm，绝经期后卵巢萎缩变小。
3.月经周期中子宫内膜的变化 （分为三期）：
①月经期(第1～4日)：黄体素及雌激素突然下降，内膜坏死脱落；
超声：内膜模糊不清或见小暗区。
②增殖期(第5～14日)：卵巢以分泌雌激素为主， 内膜发生增殖性变化；
超声：多呈线状回声，厚约1～4mm。
③分泌期(第15～28日)：黄体分泌黄体素，同时也有雌激素的分泌，内膜发生分泌性变化；超声：增厚，达5～10mm，呈梭形或椭圆形，周围有衰减的晕。
4.卵泡发育的监测与意义 ：
①直接反映卵泡形态学改变
②判断有无卵泡发育以及是否成熟和排卵
③对不孕症的治疗和人类生殖工程的研究具有重要价值。
★卵泡发育
始基卵泡——>生长卵泡——>成熟卵泡——>血体——>黄体——>白体

(1)成熟卵泡的特点：
①卵泡最大直径范围为17～24mm。
②卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。
③卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。
(2)已排卵的指征(即进入黄体期)
①卵泡外形消失或缩小，内壁塌陷。
②缩小的卵泡腔内有细弱的光点回声。
③陶氏腔内可有少量液性无回声区。
第二节 妇科器官的超声检查方法
一、仪器和检查技术
(一)仪器：一般选用常规B型超声仪，
经阴道专用腔内探头的应用已成为妇产科超声检查重要手段之一。
经阴道专用腔内探头分扇扫和线阵二类：
*最大扫查角度：可达240°
*频率：一般为5～7.5MHz
*用法：探头套上避孕套放人阴道内，紧贴穹窿

(二)检查技术
1、经腹体表检查
（1)检查前准备：使膀胱适度充盈，标准为以能显示子宫底部时为宜。
(2)扫查方法：常规取平卧位，在下腹部探头作纵向、横向和多种角度的扫查。
2、经阴道超声检查
(1)检查前的准备：毋须充盈膀胱，或使膀胱少量充盈以利于检查时子宫的定位。
(2)检查方法：
体位：膀胱截石位。
方法：先将消毒的胶料套或避孕套内放人适量的耦合剂后，套入阴道探头，然后在其表面涂以耦合剂。将探头插入阴道内，可纵向、横向及多方向扫查。
如探测脏器部位较高时： ①左手可在腹壁加压，使盆腔器官接近探头。
② 垫高臀部。
★优点：①盆腔器官处于声束近区，故盆腔器官显示清晰。
②不需充盈膀胱
③不受肥胖的限制
④对妇科介入超声的应用提供一条较为理想的途径
★缺点：①扫查范围较局限，体积较大的盆腔肿块则不适于作经阴道超声检查；
②同时，对未婚妇女、月经期、阴道畸形、炎症时不应使用本法
3.经宫腔超声探测：
经宫腔探头进入宫腔，可清晰显示子宫内膜和肌层情况
4.子宫、输卵管超声造影检查：
由于造影剂在宫腔内或输卵管产生的微气泡，在声像图上呈明显强回声，易于识别造影剂到达的部位，以鉴别肿块与子宫腔的关系和了解输卵管通畅的情况。

二、图像分析方法
1.判别肿块形态轮廓
2.确定肿块内部结构 (1)肿块的物理性质 (2)分析肿块内部结构的细节(3)肿块后方回声特征
3.了解肿块的位置以及子宫的毗邻关系
4.测量子宫及肿块的大小
5.肿块对周邻和远隔脏器有无影响
6.有无腹腔积液征象
7.彩色多普勒超声有助于对病变血供特点和血流动力学研究。

★注意事项
1.经腹壁探测子宫时，须使膀胱充盈其界达到子宫底部。
2.经腹壁直接扫查时，受检者应腹壁放松，有时需用内诊配合检查。
3.探头压力应适度，做多角度扫查。
4.使用阴道内探头时，必须掌握适应证，同时应严格注意消毒。
第三节 子宫疾患：
一、子宫肌瘤
(一)子宫肌瘤病理：
1、子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成，其中含少量结缔组织纤维。
2、假包膜：周围肌层受压后而形成一层疏松网隙区域。
3、绝大多数发生在子宫体部。
4、根据肿瘤所在的位置分为：粘膜下、肌壁间、浆膜下。
5、子宫肌瘤的变性：玻璃样变、脂肪变、囊性变、钙化、红色样变、肉瘤样变等。
(二)临床表现：
常伴有症状：1. 子宫出血：月经量过多或月经延长
2. 腹部肿块
3. 不孕或压迫感
(三)超声检查：
1、子宫肌瘤的声像图表现：
(1)壁间肌瘤：
①子宫增大
②单发肌瘤多表现为结节状弱回声。
多发肌瘤常表现为宫体形态失常，宫体 表面凸凹不平，宫区出现多结节回声
③如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失。
(2)浆膜下肌瘤：
①子宫形体不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。
②常与壁间肌瘤同时存在。
(3)粘膜下肌瘤：
①子宫腔内见中等或弱回声团块，即杯内球状。
②可有“宫腔分离征”。宫腔线多扭曲不规则。
③ 如肌瘤脱入颈管及阴道，宫颈管内及阴道可见肿瘤团块
2、子宫肌瘤变性的声像图表现
(1)玻璃样变：
是肌瘤缺乏血液供应的结果。变性区没有漩涡状及条纹状结构，质地较软。
超声表现：出现相应的弱回声区域，后壁回声略增强。
(2)液化或囊性变：
是玻璃样变进一步发展而来。
超声表现：肌瘤内出现液性无回声区，边界往往不规则。
(3)钙化：
常见于绝经后妇女的子宫肌瘤，亦可发生在玻璃样变或坏死之后。由于肌瘤血液循环障碍，钙盐被其组织成分以及其它变性的物质所吸收而沉积，即成“营养不良性钙化”。
超声表现：包膜钙化呈光环样，亦可表现为散在的光点或光斑。如钙化形成“子宫石”，表现为弧形强回声带伴后方高度衰减。
(4)脂肪样变：
瘤体内可见区域性强回声，界限清楚，有时整个瘤体呈强回声团。

(四)鉴别诊断：
1、卵巢肿瘤：
浆膜下肌瘤需与卵巢肿瘤鉴别
① 浆膜下肌瘤往往形态规则，有的可发现蒂部。彩色多普勒可探及肌瘤与宫体血管上的连接。
② 肌瘤的外侧能发现正常的卵巢。

2、子宫内膜息肉：
粘膜下肌瘤需与子宫内膜息肉鉴别
①形态：粘膜下肌瘤多呈球形；子宫内膜息肉形态较扁平。
②回声：粘肌回声往往较低；息肉回声较高，有的内部可见扩张的小腺体形成的囊腔。
③血供：彩色多普勒显示肌瘤内血供较息肉丰富。
3、子宫腺肌瘤：
子宫内膜侵入子宫肌层,称为子宫内膜异位症；也可局限于肌层内,称为子宫腺肌瘤。
病史：腺肌瘤有痛经史。
声像图特征：在子宫切面内显示一局限性回声异常区，内有小的无回声区。肿块边缘欠规则，无包膜回声，子宫可呈局限性隆起，呈非对称性增大，且以后壁居多。声像图在月经前后有变化
鉴别难点：约10%的肌瘤可合并子宫腺肌瘤

4、子宫畸形：
双子宫及双角子宫：主要观察是否有子宫内膜存在

二、子宫体癌
(一) 子宫体癌病理：子宫体癌又称子宫内膜癌，初期病变可局限于局部子宫内膜，病变逐渐波及全部内膜并向周围浸润，侵犯整个子宫
病变的肉眼检查可分为三种类型
①弥漫型：癌瘤累及整个子宫内膜，使之显著增厚，并可有不规则的乳头状突起。
②局限型：肿瘤累及部分子宫内膜。
③息肉型：子宫腔内有突出的息肉样癌瘤。
(二) 临床表现：
子宫内膜癌多发生于绝经后妇女
（1）子宫不规则出血
（2）阴道分泌物
（3）下腹痛，多发生在晚期
(三) 超声检查：
★早期子宫体癌，可无异常所见。
★早期很难与子宫内膜增生过长鉴别，须结合病史和诊断性刮宫
★对于绝经后妇女，其内膜厚度(两层之和)大于5～6mm，内膜血供增多，应考虑子宫内膜癌的可能
中、晚期子宫体癌的声像图表现有：
①子宫体积增大。
②宫腔内为杂乱回声团，边界模糊。
③宫腔内有积液、积脓时可见无回声区。

三、子宫发育异常
(一) 病因及分类：
先天性子宫发育异常是由胚胎期副中肾管不同阶段发育障碍而形成。

根据发育障碍的不同，子宫和阴道发育异常可分为四类：
I、副中肾管停止发育：有幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫；
Ⅱ、两侧副中肾管会合不良：有双子宫、双角双颈子宫、双角单颈子宫和弓形子宫；
Ⅲ、中隔未完全退化：有纵隔子宫；
Ⅳ、混合缺陷。

(二) 临床表现：
先天性无子宫或始基子宫患者：无月经。
幼稚型子宫患者：可以无月经，亦可有月经过少。
双子宫、双角子宫患者常：可出现月经量过多及经期持续时间延长。
子宫发育异常也常常是不孕、流产或难产的主要原因。
(三) 超声检查
1.先天性无子宫：看不到子宫影像，有时可发现两侧卵巢。常合并先天性无阴道
2.始基子宫：子宫很小
中央无宫腔内膜回声
可有卵巢
3.幼稚子宫：宫体小，其前后径<2cm
4.双子宫：盆腔内见两个左右对称宫体，两个子宫内分别可看到宫腔内膜回声，宫颈横断像可见宫颈较正常横宽
5.双角子宫：横切面见靠宫底部回合不全,形成左右各一角,呈羊角形,内膜回声呈“蝶翅”样表现
6. 纵隔子宫：子宫形态正常，横切面见子宫内膜分隔成两团
(四) 鉴别诊断：
（1）浆膜下子宫肌瘤
（2）附件炎性肿块等鉴别

四、子宫积液
(一) 病因：子宫积液系子宫积血和积脓的总称。
*积血多为处女膜闭锁所致。
*积脓则是宫腔积液、积血、癌灶坏死感染而引起，常见于子宫体癌、宫颈癌放疗后。
(二) 临床表现：
处女膜闭锁的临床表现：青春期后月经不来潮，出现逐渐加重的周期性下腹痛，处女膜部膨隆，透紫。
子宫积脓的临床表现：阴道排出脓样分泌物，有臭味。子宫呈球状增大，柔软，有压痛。
(三)超声检查：
1.子宫积血(处女膜闭锁)：
盆腔内见葫芦状液性包块，上端厚壁性液性区为子宫积血，下端膨大部分为阴道积血。
2.子宫积脓：子宫呈球形增大，宫腔内呈液性，并有较多光点
(四) 鉴别诊断：
与卵巢囊性肿物相鉴别，应注意观察肿物与宫颈和阴道之间的联系。

五、宫内节育器
(一) 宫内节育器的种类：
主要为不锈钢环形节育器、塑料环和尼龙环。
宫内节育器的形状有圆形、T形、蛇形、麻花形、v形及混合形多种。
(二) 超声检查：
超声对宫内节育器的显示主要依靠节育器的形状及超声扫描方向而定。
多呈强回声伴“彗星尾征(comet tail sign)”。
(三) 临床价值：
（1）可清楚观察节育器在宫腔内的位置、有否嵌入，有无下移。
（2）金属、非金属结构的节育器均能显示。