老年PICC非住院患者发生血栓的影响因素分析 及预测模型的构建和验证.pdf

收稿日期:基金项目:北京市卫生科技发展专项基金()作者简介:张鑫(),女,本科,护师,主要从事老年医学方面的研究.老年P I C C非住院患者发生血栓的影响因素分析及预测模型的构建和验证张鑫,张桂红,刘建立(北京市大兴区人民医院检验科,北京 ;中日友好医院急诊科,北京 )摘要:目的探讨老年经外周穿刺中心静脉置管(P I C C)非住院患者发生相关性血栓的影响因素,并构建和验证预测模型.方法选取北京市大兴区人民医院 年月至 年月间老年P I C C非住院患者 例,按照随机数字表法分为组:训练集(n )、验证集(n);组均根据置管后个月内是否发生相关性血栓分为发生亚组与未发生亚组,比较组临床资料;采用多因素L o g i s t i c回归分析老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的影响因素,构建与验证预测模型.结果训练集和验证集相关性血栓发生率分别为 和 ;组在年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识掌握情况上差异有统计学意义(均P);多因素L o g i s t i c回归分析显示,年龄(O R ,C I )、BM I(O R ,C I )、导管内径与血管内径比(O R ,C I )、合并糖尿病(O R ,C I )、外周动脉粥样硬化(O R ,C I )、静脉血栓史(O R ,C I )、活动量减少(O R ,C I )是老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的危险因素;掌握P I C C置管维护知识(O R ,C I )是老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的保护因素(P);根据上述因素构建的预测模型,校正曲线显示其具有较好的一致性;R O C曲线分析,该模型在训练集和验证集中预测相关性血栓的AU C分别为 和 ,C I为()和().结论老年P I C C非住院患者相关性血栓发生风险较高,影响因素较多,根据影响因素构建的预测模型具有较好的预测价值.关键词:经外周穿刺中心静脉置管;非住院;相关性血栓;预测模型;老年人中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i n c d m A n a l y s i so fF a c t o r s I n f l u e n c i n gT h r o m b o s i sa n dC o n s t r u c t i o na n dV a l i d a t i o no fP r e d i c t i v eM o d e l i nE l d e r l yA m b u l a t o r yP a t i e n t sw i t hP I C CZ H A N Gx i n,Z H A N GG u i h o n g,L I UJ i a n l i(C l i n i c a lL a b o r a t o r yo fB e i j i n gD a x i n gD i s t r i c tP e o p l esH o s p i t a l,B e i j i n g ,C h i n a;D e p a r t m e n t o fEm e r g e n c y,C h i n a J a p a nF r i e n d s h i pH o s p i t a l,B e i j i n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h e i n f l u e n c i n gf a c t o r s f o rr e l a t e dt h r o m b o s i s i ne l d e r l yo u t p a t i e n t sw i t hp e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r(P I C C),a n dt oc o n s t r u c ta n dv a l i d a t et h ep r e d i c t i v em o d e l M e t h o d s At o t a lo f e l d e r l yo u t p a t i e n t sr e c e i v i n gP I C Ci nB e i j i n gD a x i n gD i s t r i c tP e o p l es H o s p i t a lf r o m J a n u a r y t o A u g u s t w e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot w og r o u p s:t r a i n i n gs e t(n )a n dv a l i d a t i o ns e t(n)A c c o r d i n gt ot h eo c c u r r e n c eo fr e l a t e dt h r o m b o s i sw i t h i nm o n t ha f t e rc a t h e t e r i z a t i o n,t h e s ep a t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t oo c c u r r e n c es u b g r o u pa n d t h en o n o c c u r r e n c e s u b g r o u p T h e c l i n i c a l d a t aw e r e c o m p a r e db e t w e e n t h e t w og r o u p s T h e i n f l u e n c i n gf a c t o r s f o r r e l a t e dt h r o m b o s i s i ne l d e r l yo u t p a t i e n t sw i t hP I C Cw e r ea n a l y z e du 南昌大学学报(医学版)年第 卷第期J o u r n a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y(M e d i c a lS c i e n c e s),V o l N o s i n gm u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s t oc o n s t r u c t a n dv a l i d a t e t h ep r e d i c t i v em o d e l R e s u l t sT h e i n c i d e n c eo f t h r o m b o s i sw a s i nt h et r a i n i n gs e ta n d i nt h ev a l i d a t i o ns e t T h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e t w og r o u p s i na g e,BM I,r a t i oo f c a t h e t e rd i a m e t e rt ov e s s e l d i a m e t e r,d i a b e t e s,p e r i p h e r a la t h e r o s c l e r o s i s,h i s t o r yo fv e n o u st h r o m b o s i s,d e c r e a s e i na c t i v i t y,a n dk n o w l e d g eo fP I C C m a i n t e n a n c e(P)M u l t i v a r i a t el o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e d t h a t a g e(O R ,C I ),BM I(O R ,C I ),r a t i oo f c a t h e t e rd i a m e t e r t ov e s s e l d i a m e t e r(O R ,C I ),d i a b e t e s(O R ,C I ),p e r i p h e r a l a t h e r o s c l e r o s i s(O R ,C I ),h i s t o r yo f v e n o u s t h r o m b o s i s(O R ,C I ),a n dd e c r e a s e i na c t i v i t y(O R ,C I )w e r et h er i s kf a c t o r sf o ra s s o c i a t e dt h r o m b o s i s i ne l d e r l yo u t p a t i e n t sw i t hP I C C M a s t e r i n gt h ek n o w l e d g eo fP I C C m a i n t e n a n c e(O R ,C I )i sap r o t e c t i v ef a c t o rf o rt h eo c c u r r e n c eo fr e l a t e dt h r o m b o s i si ne l d e r l yo u t p a t i e n t sw i t hP I C C(P)T h ep r e d i c t i o nm o d e l c o n s t r u c t e db a s e do n t h e a b o v e f a c t o r s s h o w e dag o o dc o n s i s t e n c y i nt h ec a l i b r a t i o nc u r v e R O Cc u r v ea n a l y s i sd e m o n s t r a t e d t h a t t h eAU Co f t h em o d e l f o rp r e d i c t i n gr e l a t e dt h r o m b o s i sw a s i nt h et r a i n i n gs e t(C I )a n d i nt h ev a l i d a t i o ns e t(C I )C o n c l u s i o n E l d e r l ya m b u l a t o r yp a t i e n t sw i t hP I C Ca r ea t ah i g hr i s kf o rr e l a t e dt h r o m b o s i s,w h i c hi sa s s o c i a t e dw i t h m u l t i p l ei n f l u e n c i n gf a c t o r s T h ep r e d i c t i o nm o d e l c o n s t r u c t e db a s e do nt h e i n f l u e n c i n gf a c t o r sh a sg o o dp r e d i c t i v ev a l u e K E Y WO R D S:p e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r;a m b u l a t o r y;a s s o c i a t e dt h r o m b o s i s;p r e d i c t i v em o d e l;e l d e r l y经外周穿刺中心静脉置管(P e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r,P I C C)是临床应用于长期静脉营养、肿瘤化疗中的重要手段,具有留置时间长、避免多次穿刺、可携带导管出院等优点,临床认可度较高 .但临床实践 发现,老年P I C C患者发生相关性血栓风险是中青年患者的倍,尤其是携带导管出院的非住院老年患者,相关性血栓发生概率更高,不仅会导致治疗中断,还会增加患者痛苦,甚至遗留后遗症.因此,明确此类患者P I C C相关性血栓的影响因素,构建预测模型,及早识别高危患者,及时给予干预,具有积极的预防意义.既往研究 多分析老年住院患者P I C C相关性血栓发生的危险因素,关于老年非住院患者的报道极少.为此,本研究基于老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的影响因素构建预测模型,并进行验证,旨在为临床防治提供参考依据.对象与方法研究对象选取北京市大兴区人民医院 年月至 年月间老年P I C C非住院患者 例作为研究对象,按的比例将其随机分为组:训练集(n )与验证集(n).纳入标准:)年龄 岁;)均为肿瘤患者;)首次留置P I C C;)沟通能力、认知功能良好;)经综合评估可携带导管出院;)预期留置导管时间在个月以上;)患者及家属均知情,签订知情同意书.排除标准:)近个月应用抗凝/促凝药物的患者;)P I C C置管次数次的患者;)因其他疾病所致凝血功能异常的患者;)置管时发现D 二聚体、凝血时间、血小板计数等凝血指标异常的患者;)置管前确诊静脉血栓性疾病者.资料收集及观察指标根据美国国家综合癌症网络临床实践指南中癌症相关性静脉血栓栓塞疾病的诊断标准,按照置管后个月内是否发生相关性血栓将训练集、验证集分为发生亚组与未发生亚组.收集组年龄、性别、体重指数(BM I)、疾病类型、置入肢体、置入静脉、置管长度、导管内径与血管内径比、用药情况、合并高血压、慢性阻塞性肺疾病(C O P D)、冠心病、糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识掌握情况等临床资料.其中,活动量减少是指置管后活动量少于置管前日常生活活动的活动量;P I C C置管维护知识掌握情况参考文献自制 老年患者院外P I C C置管维护知识掌握情况调查问卷,包含日常生活护理知识(个条目)、导管维护知识(个条目)、异常症状(个条目)个部分,共 个条目,总分为 分,将原始分值换算为标准分值(标准分值原始分值最高分值 ),标准分值 分为完全未掌握,张鑫等:老年P I C C非住院患者发生血栓的影响因素分析及预测模型的构建和验证 分为部分未掌握,分为基本掌握,分为完全掌握,将完全未掌握、部分未掌握判定为未掌握,基本掌握、完全掌握判定为掌握.预试验显示,该问卷内容效度为,内部一致性为,说明其具有较好信效度.所有临床资料均采用双录入的形式进行记录,若发现不一致,则通过查找原始病历进行核实.统计学方法所有数据采用S P S S 软件进行处理.计数资料以n()表示,采用 检验,符合正态分布的计量资料以xs描述,采用独立样本t检验;影响因素分析采用L o g i s t i c多因素回归分析;采用R软件(R软件包)和r m s程序包构建列线图预测模型,采用受试者工作特点(R O C)曲线、一致性指数、校正曲线评估预测价值.以P 为差异有统计学意义.结果组患者相关性血栓发生情况训练 集 发 生 相 关 性 血 栓 例,发 生 率 为 (/);验证集发生相关性血栓 例,发生率为 (/).组患者临床资料比较组在性别、疾病类型、置入肢体、置入静脉、置管长度、用药情况、合并高血压、C O P D、冠心病上差异无统计学意 义(均P );而组在 年 龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识 掌 握 情 况 上 差 异 有 统 计 学 意 义(均P).见表.表组临床资料比较项目训练集验证集发生亚组(n)未发生亚组(n)t或P发生亚组(n)未发生亚组(n)t或P性别/n()男()()()()女()()()()年龄(xs)/岁 BM I(xs)/(k gm)疾病类型/n()实体肿瘤()()()()非实体肿瘤()()()()置入肢体/n()左上肢()()()()右上肢()()()()置入静脉/n()贵要静脉()()()()肘正中静脉()()()()头静脉()()()()置管长度(xs)/c m 导管内径与血管内径比(xs)用药情况/n()抗生素()()()()营养液联合抗生素()()()()化疗药物()()()()合并症/n()高血压()()()()C O P D()()()()冠心病()()()()糖尿病()()()()外周动脉粥样硬化()()()()静脉血栓史()()()()活动量减少/n()是()()()()否()()()()P I C C置管维护知识掌握情况/n()未掌握()()()()掌握()()()()南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的影响因素以训练集老年P I C C非住院患者是否发生相关性血栓作为因变量(未发生,发生),年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识掌握情况作为自变量,赋值方法见表.多因素L o g i s t i c回归分析显示,年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少是老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的危险因素,掌握P I C C置管维护知识是老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的保护因素(均P).见表.表自变量赋值表自变量赋值方法年龄连续变量,实际值BM I连续变量,实际值导管内径与血内径比连续变量,实际值糖尿病无,有外周动脉粥样硬化无,有静脉血栓史无,有活动量减少否,是P I C C置管维护知识掌握情况未掌握,掌握表多因素L o g i s t i c回归分析变量SEW a l dO R C IP年龄 BM I 导管内径与血管内径比 糖尿病 外周动脉粥样硬化 静脉血栓史 活动量减少 P I C C置管维护知识掌握情况 常量 :空缺.构建预测模型基于老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的影响因素(年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识掌握情况)构建预测模型.见图.图老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的预测模型张鑫等:老年P I C C非住院患者发生血栓的影响因素分析及预测模型的构建和验证预测模型的验证根据预测模型绘制R O C曲线,训练集预测相关性 血 栓 的A U C为 ,C I为 ,敏感度为 ,特异度为 ;验证集预测 相 关 性 血 栓 的A U C为 ,C I为 ,敏感度为 ,特异度为 .见图.校准曲线显示,该模型在训练集与验证集中的一致性指数分别为 、,提示其具有较好的一致性.见图.1.00.80.60.40.20.0敏感度0.20.40.60.81.00.01.00.80.60.40.20.0敏感度0.20.40.60.81.00.0AB特异度特异度A:训练集;B:验证集.图预测模型的R O C曲线1.00.80.60.40.20.0实际发生率0.80.60.40.20.01.0显著误差修正校准曲线1.00.80.60.40.20.0实际发生率0.80.60.40.20.01.0显著误差修正校准曲线BA列线图预测发生率B 重复,平均绝对误差 ,n 列线图预测发生率B 重复,平均绝对误差 ,n A:训练集;B:验证集.图预测模型的校正曲线讨论本研究结果显示,训练集老年P I C C非住院患者相关性血栓发生率为 ,验证集老年P I C C非住院患者相关性血栓发生率为 ,均高于宋丹报 道 岁P I C C住 院 患 者 的 发 生 率 ,表明老年P I C C非住院患者相关性血栓发生风险更高,防治形势更严峻.同时,训练集、验证集组年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少、P I C C置管维护知识掌握情况存在显著差异,提示临床应关注上述因素对相关性血栓发生风险的影响.多因素L o g i s t i c回归分析发现,老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的危险因素包括年龄、BM I、导管内径与血管内径比、合并糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史、活动量减少,掌握P I C C置管维护知识是其保护因素.分析产生上述结果的原因如下:)在年龄方面,既往国内外研究 均显示,年龄 岁尤其是 岁以上接受化疗患者更易发生P I C C相关性血栓,这可能与此类患者伴发多种基础疾病、身体各组织器官机能衰退等因素有关.)一项前瞻性队列研究 表明,恶性肿瘤患者经过血栓超声筛查置管 d内P I C C相关性血栓发生情况发现,BM I k gm是其独立危险因素,且危险度极高,与本研究结果相符.分析原因,可能是由于肥胖患者体内过多的脂联素、瘦素等脂南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期肪细胞因子会对糖代谢、脂代谢的阈值产生明显干扰,从而导致纤维蛋白溶解活性降低,凝血系统活性增强,进而致使血栓风险增加 .)导管因素是P I C C患者相关性血栓形成的重要危险因素之一,其中导管内径与血管内径比是最主要因素,导管内径越大,对穿刺部位静脉内皮损伤越严重,更易影响周围凝血情况,同时导管在血管内的容积越大,血管内血流速度越慢,便会增加静脉血栓形成风险 .)关于合并症因素,糖尿病、外周动脉粥样硬化、静脉血栓史等均会导致某些凝血因子活化,并产生、释放大量炎症因子,从而与P I C C相关性血栓形成产生紧密联系 .)活动量减少会增加P I C C相关性血栓发生风险是因为多数患者担心导管脱落,加之化疗所致的胃肠道不适、乏力疲劳等不良反应导致其活动量减少,尤其是置管侧手臂活动量减少会造成周围血流速度减慢,血液瘀滞,导致导管壁内的血小板 不 断 聚 集,加 重 血 管 壁 损 伤,最 终 引 发 血栓 .)掌握P I C C置管维护知识是老年P I C C非住院患者发生相关性血栓的保护因素,是由于P I C C置管维护知识掌握得越多,患者的导管维护依从性越高,有利于增强导管维护技能,减少导管相关并发症发生.由上可知,临床可从上述因素出发为老年P I C C非住院患者制定合理的、科学的血栓防治方案.与构建预测模型相比,单一因素的预测价值非常有限 .为此,本研究根据上述因素构建预测模型,结果发现,该预测模型在训练集、验证集中预测老年P I C C非住院患者相关性血栓发生风险的AU C均在 以上,且校正曲线显示其具有较好的一致性,提示该预测模型应用于老年P I C C非住院患者相关性血栓预测中具有较高的应用价值,可作为临床实践中早期预测老年P I C C非住院患者相关性血栓发生风险的优选方式,不仅能保障预测准确性,还能为采取针对性的预防措施提供全面、可靠的参考依据.然而,本研究具有一定的局限性,包括受临床实际条件、时间的限制,在构建预测模型时纳入的样本量偏少,这在一定程度上可能影响预测模型的准确性,今后需继续收集病例,做深入分析与探讨.综上,老年P I C C非住院患者相关性血栓发生风险较高,影响因素较多,根据影响因素构建预测模型具有较好的预测价值.参考文献:L I UL,HUAN GJ,WUZP,e ta l E f f e c t i v e n e s sa n ds a f e t yo fc a t h e t e r r e m o v a l a l o n ev e r s u s s t a n d a r da n t i c o a g u l a t i o n t h e r a p ya f t e rc a t h e t e r r e m o v a l f o r p e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r(P I C C)r e l a t e dt h r o m b o s i sJ A n nT r a n s lM e d,():B A L S O R ANOP,V I R G I L IG,V I L L AG,e t a l P e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r r e l a t e dt h r o m b o s i sr a t e i nm o d e r nv a s c u l a ra c c e s s e r a w h e n i n s e r t i o n t e c h n i q u em a t t e r s:a s y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sJJV a s cA c c e s s,():L I U WL,HELX,Z E NG WJ,e t a l P e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r i nu p p e r e x t r e m i t i e s l e a d s t oa n i n c r e a s e i nD d i m e ra n dd e e pv e i nt h r o m b o s i si nl o w e re x t r e m i t i e sJT h r o m bJ,():S HA R PR,C A R RP,CH I L D SJ,e ta l C a t h e t e rt ov e i nr a t i oa n dr i s ko f p e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t e r(P I C C)a s s o c i a t e dt h r o m b o s i sa c c o r d i n gt od i a g n o s t i cg r o u p:ar e t r o s p e c t i v ec o h o r t s t u d yJBM JO p e n,():e 刘芬,刘德军,徐月,等老年住院患者经外周静脉穿刺中心静脉置管相关深静脉血栓危险因素分析J中国临床保健杂志,():曹文娟,王珏岚,李采虹,等老年患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的危险因素研究进展J实用医院临床杂志,():S T R E I F F M B,HO LM S T R OM B,AN G E L I N ID,e ta l C a n c e r a s s o c i a t e dv e n o u st h r o m b o e m b o l i cd i s e a s e,v e r s i o n ,N C C Nc l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s i no n c o l o g yJJN a t lC o m p rC a n cN e t w,():徐晖,赵燕利,张振香,等老年肿瘤患者经外周静脉留置中心静脉导管置管后院外自我维护知识及意愿J中国老年学杂志,():宋丹 岁住院P I C C置管患者深静脉血栓 危险因素分析J国际医药卫生导报,():K L E I D ON T M,HO R OW I T ZJ,R I C KA R DC M,e ta l P e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e rt h r o m b o s i sa f t e rp l a c e m e n tv i ae l e c t r o c a r d i o g r a p h yv s t r a d i t i o n a lm e t h o d sJ AmJM e d,():e e 白延霞,何玉琴,霍丹,等肿瘤患者P I C C并发血栓危险因素的调查分析J贵州医药,():S ON G Y,L I US,L OU T,e ta l R i s kf a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hp e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r r e l a t e dv e n o u st h r o m b o s i s i nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t so fa d v a n c e da g eJJI n tM e dR e s,():S H IYL,WE NL,Z HOUYY,e ta l T h r o m b o t i cr i s kf a c t o r si np a t i e n t su n d e r g o i n gc h e m o t h e r a p yv i ap e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e rJJ I n tM e dR e s,():YU E N H LA,Z HAOJ,T R AN H,e ta l D e v e l o p m e n to far i s ks c o r et op r e d i c tp e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e rt h r o m b o s i s i na c t i v ec a n c e rJI n t e r n M e dJ,():C HE N P,Z HU B Q,WAN G M,e ta l T h ei n c i d e n c eo fa s y m p t o m a t i c t h r o m b o s i s r e l a t e dt op e r i p h e r a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r i na d u l t s:as y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sp e o p l esJ N u r sO p e n,():(下转第 页)张鑫等:老年P I C C非住院患者发生血栓的影响因素分析及预测模型的构建和验证中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识J中华儿科杂志,():熊妮娜,杨丽,于洋,等孤独症、肢体残疾、智力残疾儿童家庭经济负担调查J中国康复理论与实践,():赵亚楠,罗雅楠,王翔宇,等中国岁孤独症儿童家庭直接经济负担研究J中华疾病控制杂志,():吕柯,马英鹏当前我国医疗卫生资源分配中存在的主要问题J中华疾病控制杂志,():HOWA R DJS,S T AN I S L AW H,G R E E N G,e ta l C o m p a r i s o no fb e h a v i o ra n a l y t i ca n de c l e c t i ce a r l yi n t e r v e n t i o n sf o ry o u n gc h i l d r e nw i t ha u t i s ma f t e r t h r e ey e a r sJR e sD e vD i s a b i l,():中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健学组中国低龄孤独症谱系障碍患儿家庭干预专家共识J中华儿科杂志,():L O R DC,E L S A B B AGH M,B A I R DG,e t a l A u t i s ms p e c t r u md i s o r d e rJL a n c e t,():徐秀,邹小兵,柯晓燕,等孤独症谱系障碍婴幼儿家庭实施早期干预专家共识J中国循证儿科杂志,():王艳娟,刁旺,王文荣儿童屏幕暴露对孤独症谱系障碍和语言发育迟缓患病风险的影响J中华行为科学与脑科学杂志,():C OUN C I LON C OMMUN I C A T I ON SAN D ME D I A M e d i aa n dy o u n gm i n d sJP e d i a t r i c s,():e 宋文亚,潘晓巍,孙龙霞,等幼儿屏幕暴露对认知社交发育的影响研究J中国妇幼健康研究,():Z HO UB,X UQ,L IH,e ta l E f f e c t so fp a r e n t i m p l e m e n t e de a r l ys t a r t d e n v e rm o d e l i n t e r v e n t i o no nc h i n e s et o d d l e r sw i t ha u t i s ms p e c t r u md i s o r d e r:an o n r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJ A u t i s mR e s e a r c h,():R O D G E R SM,S I MMON D SM,MA R S HA L LD,e ta l I n t e n s i v eb e h a v i o u r a l i n t e r v e n t i o n sb a s e do na p p l i e db e h a v i o u ra n a l y s i s f o ry o u n gc h i l d r e nw i t ha u t i s m:a ni n t e r n a t i o n a lc o l l a b o r a t i v ei n d i v i d u a lp a r t i c i p a n td a t a m e t a a n a l y s i sJ A u t i s m,():S I NA IGAV R I L OV Y,G E V T,MO RS N I RI,e ta l I n t e g r a t i n gt h eE a r l yS t a r tD e n v e rM o d e l i n t o I s r a e l i c o mm u n i t ya u t i s ms p e c t r u m d i s o r d e rp r e s c h o o l s:E f f e c t i v e n e s sa n dt r e a t m e n t r e s p o n s ep r e d i c t o r sJ A u t i s m,():TURN E RB R OWNL,HUMEK,B OY DBA,e ta l