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基于中医学对痘疮的认识辨治猴痘万金圣,刘涛(南京中医药大学中医学院中西医结合学院,江苏 南京 210023)摘要:梳理古代医家对痘疮病因病机的认识和辨治经验,对运用中医学理论和方法防治猴痘病具有重要的指导意义。通过梳理西晋至清代历代医家对痘疮病因病机、诊断辨证以及治疗预防的认识,探究痘疮诊治的溯源和发展脉络,以期为临床研究猴痘病的防治提供思路和方法。关键词:痘疮;天花;猴痘;病因病机;证治中图分类号:R254.3文献标志码:A文章编号:1672-0482(2023)08-0715-05DOI:10.14148/j.issn.1672-0482.2023.0715引文格式:万金圣,刘涛.基于中医学对痘疮的认识辨治猴痘J.南京中医药大学学报,2023,39(8):715 719.Syndrome Differentiation and Treatment of Monkeypox Based on Traditional Chinese Medicines Understanding of VariolaWAN Jin-sheng LIU Tao School of Traditional Chinese Medicine School of Integrated Traditional and Western Medicine Nanjing University of Chinese Medi-cine Nanjing 210023 China ABSTRACT Studying the understanding and treatment experience of ancient physicians on the etiology and pathogenesis of variola has important guiding significance for the use of traditional Chinese medicine theories and methods to prevent and treat monkeypox.By reviewing the understanding of physicians from the Western Jin Dynasty to the Qing Dynasty on the etiology pathogenesis diagnosis differentiation treatment and prevention of variola this study aims to explore the origin and development of variola diagnosis and treat-ment in order to provide ideas and methods for clinical research on the prevention and treatment of monkeypox disease.KEYWORDS variola smallpox monkeypox etiology and pathogenesis syndrome treatment 痘疮即天花,是一种由天花病毒引起的急性传染病,曾经长期威胁着人们的健康。在古代文献中,天花还有虏疮、豌豆疮、疮疹、痘疹、痘症等名称1。猴痘多见于非洲地区,与痘疮有诸多相似之处,2022年以来,全球多个非传统流行国家出现猴痘病例,且存在社区传播现象,引起了人们的关注。由于中医古代没有猴痘的文献记载,但痘疮的相关文献却有不少,故本文基于中医学对痘疮的认识探究猴痘的病因病机、辨证论治,以期对中医临床治疗猴痘有所裨益。猴痘是感染猴痘病毒引起的以发热、剧烈头痛、乏力、局部淋巴结肿大、背痛、肌肉酸痛等,继之面部和四肢出现皮疹为主要临床表现的一种病毒性人畜共患病2,该病主要发生于非洲中西部的热带雨林地区,是一种罕见的、散发的、以皮肤出疹为特征的急性传染病3。猴痘病毒与天花病毒同属正痘病毒,因此,猴痘的临床表现与天花相似,但病情通常较轻4。猴痘病毒主要通过亲密接触由动物传染给人,部分在人与人之间传播,血液和体液是其重要传播途径5。作为一种以出疹为特点的急性传染病,猴痘属于中医温病学范畴。1 病因病机 黄帝内经云:“少阳司天,客胜则丹胗外发,及为丹熛疮疡。”6304张仲景伤寒论亦有“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹”7的记载。此时虽未正确认识到天花,但对发疹性疾病的论述却已包括天花在内。晋隋唐时期出现关于天花的明确记载,东晋葛洪肘后备急方用“恶毒之气”842来解释天花病外因,明确指出此为时气病。隋代巢元方诸病源候论则更侧重于内因,指出“表虚里实,热毒内盛”9110。唐代王焘外台秘要认为“热毒内盛,攻于脏腑,余气流于肌肉”1052可形成状如豌豆的疱517南京中医药大学学报 2023 年 8 月第 39 卷第 8 期J Nanjing Univ Tradit Chin Med Vol.39 No.8 Aug.2023收稿日期:2023-02-28第一作者:万金圣,男,硕士研究生,E-mail:wanjs1112 通信作者:刘涛,男,教授,主要从事温病学的理论与实践研究,E-mail:13952091103 疮。宋金元时期,关于痘疮的记载逐渐丰富,对其病因的认识也更加全面。北宋太平圣惠方载:“夫婴孩患疹痘疮子,皆是积热在于脏腑,蒸郁热毒,散于四肢”11,将小儿痘疮的成因归结于脏腑积热。北宋钱乙小儿药证直诀专辟疮疹侯论述疮疹,提出“胎毒外感说”。外因为“遇天行时热,或乳食所伤,或惊恐所触”12;内因为“小儿在胎十月,食五脏血秽,生下则其毒当出。”1311钱氏用“胎毒”来解释天花的病因,指出痘疮是因内染血秽胎毒,外感天行时气而致病,这一观点对后世医家影响巨大。明代医家基本承袭前人之胎毒致病说。寇平全幼心鉴直接引用南宋陈文中观点,提出:“小儿在胎之时,乃母五脏所养成形也。”14薛铠也认为:“痘疹之由,因儿在胎食母五脏血秽,伏于命门,或至天行时气,或惊骇跌扑,或饮食所伤”15。清代对胎毒病因说进行了拓展。张志聪侣山堂类辩提出:“痘之毒气,已萌于有生之初”16,认为痘疮是先天之毒,蕴藏于肾中,随着肾中少阳之气上交于心而发病。但是,胎毒致病说也为部分医家所质疑。例如北宋初虞世养生必用方云:“又一岁之中,疮疹大小相类,此疫气也。当作疫气治之”17,认为疮疹乃由疫气引起,并未提及胎毒。清代张璐则明确指出:“岁气并临,疫疠传染,岂可概为胎毒哉”18,直接否定了胎毒病因观,跳脱出钱乙胎毒学说的桎梏。吴鞠通重视运气学说,认为各家论痘之发源“只及其半”,究其原因,“皆由不明六气为病与温病之源”19188,将痘证的发病与先天胎毒和运气学说联系起来。历代医家对痘疮病因病机的认识,主要有感受邪气和胎毒血秽两类。其中“邪气”多为“疫邪”“疠气”,与现代医学中的致病微生物,如天花病毒、猴痘病毒、麻疹病毒等有关,具有传染性,可造成一定程度的流行。因此将猴痘视作一种由传染而致的时疫病,更符合现代认识。不论是猴痘还是痘疮,其发生发展均取决于正气强弱和疫毒盛衰两方面。疫疹一得指出:“以其胃本不虚,偶染邪气,不能入胃。”2016说明人体正气强盛,则病邪不易伤人,即使发病,病情也相对较轻。倘若疫邪太盛,远超机体的防御能力,便如吴又可温疫论所云:“无论老少强弱,触之者即病。”2142 临床表现葛洪肘后备急方云:“比岁有病时行,仍发疮,头面及身,须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生,不即治,剧者多死。治得差后,疮瘢紫黑,弥岁方灭,此恶毒之气。”842葛氏详述了天花的发病特征、发展过程及预后情况,注意到天花具有流行性、起病急、病情重的特点,认识到失于治疗、病情危重可致人死亡。钱乙小儿药证直诀对疮疹初期症状的记述基本符合临床实际:“面燥腮赤,目胞亦赤,呵欠顿闷,乍凉乍热,咳嗽嚏喷,手足梢冷,夜卧惊悸,多睡,并疮疹证。”1311钱氏所论之“疮疹”,并不仅仅是痘疮,而是泛指所有出疹性疾病。随着该病患者不断增多,众医家的认识亦愈加深入,例如闻人氏痘疹论就进一步论述了痘疮发病过程中陷伏与倒靥两种逆证的病理和临床表现。这一时期,相关医学著作对痘疮鉴别诊断的描述也已较为细致。小儿斑疹备急方论曰:“然于斑疹欲出,证候与伤风相类,而略无辨说,致多谬误”2297,指出斑疹初期与伤风、伤寒等证的临床表现相似,要注意与之鉴别。又云:“小儿斑疹一候,不惟脉理难辨,通都辅郡,名医辈出,则犹能辨其一二,远地左邑,执病不精,失于详审,投药暴妄”2298,强调痘疮鉴别诊断以及正确辨证的重要性。小儿卫生总微论方也提及:“疮疹之候,古今皆云大率与伤寒相似,然亦有小异也”2398,并对痘疮的具体表现进一步总结到:“其疮疹者,不恶寒而恶热,面色与四支俱赤,眼睛黄,手足厥,唇红,耳尖冷,骨尻骨冷,小便赤,大便秘,其脉三部皆洪数绝大不定。”2398闻人氏痘疹论则将伤寒、伤风、伤食等引起的发热与痘疹初期的发热症状进行了鉴别,指出痘疮初期除发热外,呵欠频作、多睡面赤、咳嗽喷嚏等也是其主要症状,这对痘疮早期诊断具有重要意义。历代医家对痘疮的描述可归纳为:起病突然,寒战、发热及全身不适,且伴有出疹。温疫论 云:“杂气之毒亦有优劣也,众人有触之者,各随其气而为诸病。”2173可见“杂气之毒”各异,接触感受到的“杂气”不同,便会导致不同的疾病。素问刺法论篇则有:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”6342的记载,强调疫病具有传染、流行性的同时,还带有其特定的属性。在温疫病程中,若肌肤出现明显斑疹,即可称为疫疹。有学者进一步指出“疫疹是由疫疠毒邪所致,以肌肤发有斑疹为基本特征的急性外感热病,临床上以壮热、斑疹,伴有各种出血为特征。”24猴痘与痘疮感受病性属热之617南京中医药大学学报 2023 年 8 月第 39 卷第 8 期疫疠病邪,症状十分相似,均以发热、特征性皮损为主要临床表现。因此,从皮肤、黏膜损害这一角度分析,猴痘可归属于疫疹范畴。3 辨证要点3.1 辨轻重巢元方诸病源候论曰:“伤寒势毒气盛,多发疱疮,其疮形如豌豆,故以名焉。”989巢氏认为伤寒热毒内盛导致发疮,根据具体症状将天花分为轻证与重证。疮色白赤有白脓为轻证;色紫黑有根连于肌肉中为重证。并依据疮状和皮肤损害特征,将其称为“豌豆疮”,指出病情极为严重时,五内七窍均可生疮。明清医家对痘疮善恶进行了深入阐发,其中明代魏直在痘疹博爱心鉴中创立的“顺、逆、险三法图说”对后家鉴别痘疮善恶症的影响较大,主要内容是通过观察灌脓情况、脓色、痘脚、根窠、伴随症状、收靥是否齐整等作出判断25124。3.2 辨脏腑钱乙重视脏腑在痘疮发生发展中的重要作用。其曰:“凡疮疹乃五脏毒,若出归一证”1337,认为疮疹与五脏功能失调密切相关,疮疹形态由五脏主液所决定。其用“五脏各有一证 其疮出有五名”1311,概括了五脏属性与疮疹形态、色泽、转归的对应关系。南宋闻人规在钱乙五脏辨证的基础上有所发挥。其言:“诸痛痒疮,皆出于心火,今疮痘之出,虽四脏各有证要,其心实为之主”26,突出强调心在痘疮发生中的重要作用。杨士瀛也承钱乙五脏辨证观点,特色在于以五脏为纲,紧密结合八纲辨证,着重阐述痰、风、热、食的病理机制。古代医家在明确疾病的前提下,依据痘疮的症状表现、病情轻重,运用藏象理论予以详诊细辨。猴痘的诊断可以参考实验室的各项检查,但仍需与天花、风疹、水痘等急性热性发疹性疾病相鉴别。例如猴痘与天花的主要区别在于天花不引起淋巴结肿大,但多数猴痘患者会出现颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结肿大。猴痘的辨证可借鉴痘疮,以脏腑辨证为主,同时结合八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种辨证体系的辨证分型,对患者病情的轻重和顺逆做出合理的分析与判断。猴痘是一种温疫,人群对猴痘普遍易感。患者常因先天禀赋不足,素体正气虚弱,或饮食不洁,寒温失宜,导致机体卫外不固,防御能力下降,温热疫邪趁虚入侵人体而发病。同时,温疫为病,往往易兼夹秽浊之气。因而在辨证时应注意是否有秽浊之邪的存在。4 治疗东晋陈延之小品方已有治疗“丹疹”“肿毒”的方药,如升麻汤、升麻膏、治白疹方、治赤疹方、治肿毒初起方等,并给出外敷内服的治疗方案。葛洪肘后备急方记录了两种治疗天花的方法:其一,“取好 蜜 通 身 上 摩,亦 可 以 蜜 煎 升 麻,并 数 数食”842;其二,“以水浓煮升麻,绵沾洗之,苦酒渍弥好,但痛难忍”842。他还提到:“其余治犹依伤寒法”843。由此可见,葛氏虽然认为天花属于疫病,但对其治疗的认识仍不出伤寒范畴。巢元方对天花病愈后所留瘢痕的治疗作出论述,其言:“伤寒病发豌豆疮者,皆是热毒所为所以宜用消毒灭瘢之药以傅之。”989孙思邈备急千金要方载:“治人及六 畜 时 气 热 病,豌 豆 疮 方:浓 煮 黍 穰 汁 洗之。”27202除用方药治疗外,孙氏还提及艾灸法,其云:“热病后发豌豆疮,灸两手腕研子骨尖上三壮,男左女右”27203。王焘外台秘要曰:“水解散,疗天行热气,则生疱疮疼痛,解肌出汗方”1053,该方由麻黄、黄芩、芍药、桂心组成,对于痘疮的治疗使用了发汗解表法。宋代以来,逐渐形成了寒凉与温阳两大学术流派。钱乙指出:“大抵疮疹属阳,出则为顺”1312,治疗原则是“惟用温凉药治之,不可妄下及妄攻发。”1311应以清凉解毒,宣透达邪为法度,使邪毒能疏散于外,清解于里,而不致于内陷。小儿药证直诀言:“有大热者,当利小便;有小热者,宜解毒”1312,即痘疮发热者应以解毒、利尿为先,可选用导赤散、紫草散等使热毒从小便排解。一旦痘疮出现倒压黑陷、寒颤噤牙、身黄紫肿,当急用下法,解其内盛之热毒。董汲深受钱乙影响,反对使用热药治疗痘疮。其云:“大率世俗医者,斑疹欲出,多以热药发之,遂使胃中热极”2298,强调治以清凉。陈文中曰:“凡痘疹出不快,多属于虚”285,提出温补条畅的治则。陈氏对寒凉伤阳损气之药,如牛黄、轻粉、朱砂、黄连等持反对意见,认为“药性既温则固养元阳,冷则败伤真气”,创用桂、附等燥热温补之剂,治疗阳气虚寒、出迟倒塌。杨士瀛认同陈文中,提出“泻后温脾,脾土一温,胃气随畅,独不可消胜已泄之肾水乎”29422。体现了其先清泻热邪,后重视用甘温之品温养脾胃的用药特点。杨氏认为痘疮病因为气血虚弱,主张“调顺血气,温和脾胃”29424,治用人参、黄芪、甘草等温补脾胃,进而化生气血,托毒外出。717万金圣,等:基于中医学对痘疮的认识辨治猴痘 第 8 期明清时期对痘疮的治疗更趋完善。关于治疗原则,明代可分两大派别:一派主张分期施治,另一派则主张始终同治25125。前者如王纶,其明医杂著云:“愚按小儿痘疮,未出则补托之,已出及出完则调理之”30,认为痘疮是脾胃气虚所致。在治疗上常以脾胃为主,虚寒用温补法,实热用解毒法。再如龚信指出:“痘疹未出之先,预解胎毒;发热未出之际,急须微汗;已出未收之时,当用温和之剂”31。另一派则是魏直创立的补益保元法,其在用药上极力推崇保元汤,对于当时影响较大。清代医家对此也展开了激烈争论,费建中遵循钱氏,主张清热解毒法,他在反对陈文中温热之偏的同时,力主痘疮属火热,当治以寒凉,用药如生地、滑石、木通、黄连等。此外还有王清任的活血化瘀法,叶天士的生津养胃法,吴鞠通的芳香透络法等。综上所述,宋以前对天花的治疗已有初步认识,虽未言明其疗效,但医家们的各种尝试,如内服、外敷、针灸,甚至涉及愈后瘢痕的治疗等,均对后世医家有所启发。分析宋代之后寒温两派的学术观点及治法用药,不难发现二者治疗的重点均在于“毒”,目的都是使疮疹顺利向外透发。不同之处在于,寒凉派强调“解毒”,温阳派则重在“托毒”。选方用药上前者主张苦寒清热,后者主张温补阳气,二者看似截然不同,实则内在统一,本质在于针对患者体质寒热偏性与痘疮不同阶段的邪正关系,不离辨证论治这一原则。治疗猴痘亦当结合患者体质、感邪轻重、病变程度、寒热兼夹、病变部位等,在辨证的前提下,确定不同的治疗原则和治疗大法。选方用药或偏寒凉,或偏温热,或寒热折中,但须灵活变通,不可拘泥一法。疫疠病邪不同于六淫邪气,其发病来势迅猛,传变无常,稍一迟缓则变证蜂起,邪胜正败。因此猴痘治疗应以逐邪为第一要义,因势利导,祛邪外出。研究表明,患者感染猴痘后,发病早期可出现寒战、发热、头痛、背痛、肌痛、嗜睡、疲惫等天花样前驱症状32。温热疫邪外袭肌腠,内侵脏腑,邪正相争则寒战发热;疫毒之气上扰清窍则头痛,侵袭经脉则背痛、肌痛、全身不适。治宜解肌退热,透疹解毒,可用升麻葛根汤加味。猴痘发病后约 13 天出现皮疹,皮疹通常从面部和躯干开始,继而向手掌和足底离心扩散33。此时火毒炽盛,充斥表里,内逼营血,蒸迫于外,使痘疹从肌表杂出。怫热内郁,当郁而发之,可用升降散化裁宣郁透散,通达内外,助热邪外透。毒热深沉于里,气营两燔,又当大清气血疫毒,方用清瘟败毒饮加减。温病治疗虽以祛邪为第一要义,但也不能忽视正气。猴痘从发病至结痂脱落约 24 周,还可遗留红斑或色素沉着,甚至瘢痕。此时毒邪渐退,但机体尚未恢复正常状态,表现为正气亏虚,脾胃虚弱,气阴损耗的病理状态,治疗应以扶正为主,使正气充足,托邪外出,促使病体早日康复。疫疹的本质为热证,病程中易耗气伤血,伤津耗液,治疗当注重益气、养血、滋阴。然温邪致病虽伤阴者居多,因寒凉太过而致伤阳者亦不鲜见。因此猴痘病后期,需审慎明辨,结合患者具体症状,辨证用药调理善后。5 预防葛洪曰:“每多作毒意防之,用地黄黑膏亦好。”843另有文献记载:“疮疹盛行,恐相传染,煎茜根汁与服,以解利之。”34可见在古代,服药法是预防痘疮的一个重要措施。后来种痘术的出现,是预防天花的一个重大突破。清初张璐在医通中较为全面地介绍了四种人痘接种方法,即痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法。其中,痘衣法和痘浆法比较原始和直接,危险性也较高;旱苗法和水苗法则相对安全,效果也相对可靠35。人痘接种术在长期的经验摸索和实践中不断进步,有效预防了天花。据清初张琰种痘新书记述,当时接种人痘预防天花,失败的几率仅仅只有 3%,可见人痘接种术在 18 世纪的中国已达到相当高的水平36。1796 年,英国爱德华琴纳通过多年实验研究,成功用牛痘代替人痘,实现了由种人痘到种牛痘的薪火相传。1805年,牛痘接种术逐渐在中国传播开来,成为有效预防天花的利器。总之,在预防痘疮方面,古代主要有服药法、避痘法和种痘法三种预防方法,这三种方法目前仍是猴痘的主要预防措施。另外,有研究指出,接种天花疫苗可有效预防猴痘的发生,对猴痘的预防具有重要的意义37。参考文献:1 黄颖.天花病名演变探析J.浙江中医药大学学报,2016,40(6):456-458.HUANG Y.Study on evolution of the names of smallpoxJ.J Zhe-jiang Chin Med Univ,2016,40(6):456-458.2 FARAHAT RA,SAH R,El-SAKKA 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