脊髓型颈椎病患者行颈前路椎体次全切除术中保留椎体后壁横联结构的临床价值.pdf

7王建华,夏虹,马向阳,等.经口咽截骨松解及钢板内固定术治疗难复性寰枢椎脱位J.中国脊柱脊髓杂志,2021,31(12):1112-1120+1128.8杨进城,尹庆水,夏虹,等.经口前路寰枢椎复位钢板系统治疗先天性枕颈交界区畸形.脊柱外科杂志,2014,12(3):161-164.9 Jian FZ,Chen Z,Wrede KH,et al.Direct posterior reduction andfixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxialdislocationJ.Neurosurgery,2010,66(4):678-687.10 Zhang ZQ,Chen YQ,Chen YA,et al.Chiari I malformation as-sociated with syringomyelia:a retrospective study of 316 surgicallytreated patientsJ.Spinal Cord,2008,46(5):358-363.11 张云东,谢家洪,周济,等.Chiari 畸形合并脊髓空洞症后颅窝扩大成形手术方式探讨.重庆医科大学学报,2010,35(3):424-426.12 Durham SR,Fjeld-Olenec K.Comparison of posterior fossa de-compression with and without duraplasty for the surgical treatmentof Chiari malformation Type I in pediatric patients:a meta-analysisJ.J Neurosurg Pediatr,2008,2(1):42-49.13 Abuodeh Y,Ahmed KA,Naghavi AO,et al.Postoperative ster-eotactic radiosurgery using 5-Gy 5 sessions in the managementof brain metastasesJ.World Neurosurg,2016,90(6):58-65.14 Stanko KM,Lee YM,Rios J,et 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手术一致的减压效果,且手术时间短、术中出血量少,减少了对椎体结构的破坏程度,手术安全可靠。关键词:脊髓型颈椎病;颈前路手术;椎体次全切除;植骨融合;保留椎体后壁中图分类号:R681.5,R687.3 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0570-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.018Clinical value of preserving posterior wall structure of vertebral body in anterior cervical subtotal vertebrectomySHI Feng-zhi,WU Cheng-ru,SUN Jun-zhan,SUN Guo-rong,JIANG Chuan-hai,CHEN Ran,GU Qing-zhi,SHI Lin-xin(Department of Orthopaedics,the 901st Hospital of the Joint ServiceSupport Force of the Peoples Liberation Army,Hefei 230031,China)Abstract:Objective To explore the clinical value of preservingthe posterior wall structure of vertebral body in anterior cervicalcorpectomy and fusion(ACCF).MethodsThe clinical data of 60patients with cervical spondylosis who underwent ACCF surgery in our075颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4department from March 2015 to March 2021 were retrospectively analyzed.They were divided into groups according to different surgicalschemes of ACCF:30 patients with conventional ACCF surgery were included in the conventional group;30 cases of modified ACCF withpreservation of posterior wall structure of vertebral body were included in the modified group.After one year of follow-up,theperioperative indexes(operation time,bleeding volume and hospital stay),decompression effect(JOA score),imaging indexes(cervical curvature,fusion segment height),surgical safety and bone graft fusion of the two groups were compared.ResultsTheoperation time and intraoperative bleeding volume of the improved group were significantly lower than those of the conventional group(P0.05).There were 7 postoperativecomplications in the two groups,including 4 cases(13.3%)in the conventional group,3 cases of postoperative shoulder and neckpain,and 1 case of hoarseness.In the improved group,3 cases(10%)suffered from shoulder and neck pain.The above complicationswereimproved spontaneously after 1 4 weeks.Compared with preoperativeindexes,the JOA scores of patients in the two groups weresignificantly improved in the first week after operation,and the JOA scores in the third and twelfth months after operation showed a trendof continuous improvement(P0.05).The cervical curvature,fusion segment height and other imaging indexes of the two groups were improved to varying degrees,but there was no significantdifference between the two groups(P0.05).After 12 months of operation,both groups of patients obtained bone fusion.Conclusion The modified ACCF operation with the preservation of the posterior wall structure of the vertebral body can achieve the samedecompression effect as the conventional ACCF operation in the treatment of cervical spondylosis,and the operation time is short,theamount of bleeding during the operation is small,the damage to the vertebral body structure is reduced,and thus the operation is safeand reliable.Key words:cervical spondylosis;anterior cervical surgery;subtotal resection of vertebral body;bone graft fusion;preservation ofposterior wall of vertebral body 颈前路椎体次全切除植骨融合术(anteriorcervical corporectomy and fusion,ACCF)是临床治疗颈椎疾病的常用术式,因术野大、减压彻底,广泛应用于椎体后壁有明确压迫(如后纵韧带骨化、椎体后缘存在较大骨赘)的颈椎病患者1-2。但由于 ACCF术中切除了大部分椎体结构,术后存在以下隐患3-5:钛网移位、脱出,压迫脊髓;随着手术节段增加,融合率逐渐下降,且存在假关节形成的可能;颈椎的稳定性有所下降,等等。为此,国内袁文等学者6提出了保留椎体后壁横联结构的改良 ACCF 术式(以下简称“改良 ACCF 手术”),前期应用取得了满意疗效,但国内的临床证据仍显不足。本研究回顾性分析本科于2018 年3 月 2021 年3 月行 ACCF手术治疗的脊髓型颈椎病患者 60 例作为研究对象,旨在对比传统 ACCF 与改良 ACCF 手术的围手术期指标、疗效和安全性。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料按照上述选择标准,选择本科于 2015 年 3 月 2021 年 3 月行 ACCF 手术治疗的脊髓型颈椎病患者60 例作为研究对象,按 ACCF 手术方案的不同进行分组:常规 ACCF 手术 30 例,纳入常规组;保留椎体后壁横联结构的改良 ACCF 手术 30 例,纳入改良组。统计两组患者的性别、年龄等资料并作分组比较,均无显著性差异(P0.05),见表 1。纳入标准:(1)连续性多节段脊髓型颈椎病,需减压节段2个;(2)存在以下一项或多项条件:椎体后缘有明显骨赘者;椎间隙较窄,经椎间隙减压困难;存在椎间盘脱出、游离至椎体后缘,但未超过椎体后缘的 1/2 者6。排除标准:(1)存在后纵韧带骨化者;(2)减压节段4 个;(3)不符合上述纳入标准的其他情况。表 1 两组 ACCF 手术患者的一般资料比较分组例数性别(男:女,例)年龄(岁)常规组3016:1449.59.3改良组3017:1351.68.7t0.0670.903P0.7950.3701.2 手术方法所有患者均在全身麻醉下,由同一组医生完成ACCF 手术。减压方案:需 2 节段减压者,切除 1 个椎体;3 节段减压者,切除 1 个椎体和另 1 节段椎间盘。患者仰卧于手术床,保持颈部自然后伸,取颈前外侧斜切口显露病变节段,经 C 臂 X 线机透视定位后,将椎体上、下位相邻的椎间盘切除,将变性的髓核组织摘除,至后纵韧带显露。常规组:安装 Caspar撑开器,采用常规 ACCF 手术操作将椎体次全切除,175颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4并去除后纵韧带和椎体后缘的致压物;改良组:将椎体骨质逐步切除,但保留椎体后壁约 3 5 mm 厚度的横联骨梁。安装 Caspar 撑开器,沿椎间隙扩大减压,并将后纵韧带切断,将脱出的髓核组织摘除。两组减压完成后,将填充碎骨的钛网植入减压槽,但改良组注意将钛网尽量向深部植入、与术中保留的椎体后壁相接触。植骨完成后,采用自锁钢板固定。1.3 术后处理患者术后常规给予抗生素预防感染,予以脱水剂和小剂量糖皮质激素治疗3 5 d;术后2 d 可在颈托保护下尝试下床活动,颈托保护时间应不少于 3个月。1.4 观察指标所有患者术后均获访 1 年,统计以下指标:围术期指标:手术时间,术中出血量,住院时间,围术期并发症等;疗效指标:术后 JOA 评分,JOA 改善率=(术后 1 年的 JOA 评分-术前)/(17-术前)100%;影像学指标:通过术前和术后 1 周、3 个月、1 年的 X 线片,测量颈椎曲度、融合节段高度等影像学指标,改善度=术后值-术前值。其中,颈椎曲度的测量采用 Borden 法7;节段高度的测量,即:上位椎体的下终板中部至下位椎体的上终板中部的连线高度。末次随访时评价植骨融合情况,采用 Bohlman标准8结合 CT 三维重建进行评价。1.5 统计学分析 所有数据均利用 SPSS 19.0 软件包进行统计学分析,计量资料均符合正态分布、且方差齐,采用“xs”表示,组间比较采用独立 t 检验,手术前后的多组数据比较采用重复测量方差分析;计数资料的组间比较采用 x2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 手术情况 两组患者 ACCF 手术均顺利完成,术后均获得 1年随访;共切除 C49 个,C536 个,C615 个。两组患者的围术期指标,见表 2。改良组的手术时间、术中出血量等数据均显著低于常规组(P 0.05)。两组术后共出现 7 例(11.7%)并发症,其中常规组 4 例(13.3%):3 例为术后肩颈部疼痛,1 例声音嘶哑;改良组 3 例(10%),均为肩颈部疼痛。上述并发症均未予特殊处理,1 4 周后自行好转。表 2 两组 ACCF 手术患者的围术期指标比较(xs)分组例数手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)常规组30142.331.6329.6104.57.31.6改良组30118.533.8192.358.47.21.8t0.2826.2820.227P0.0070.0000.8212.2 疗效指标与术前相比,两组患者术后 1 周的 JOA 评分均显著改善(P0.05),见表 3。2.3 影像学指标分析两组患者术后的颈椎曲度、融合节段高度等影像学指标均获不同程度改善,与术后 1 周相比,术后3 个月和 1 年时的两项指标均有所丢失,但术后各时期的组间差异无统计学意义(P0.05),见表 4。截止术后 1 年,经 CT 三维重建证实,两组患者均获得骨性融合,可见钛网中的碎骨均与减压槽和上、下终板融合;改良组中,钛网植骨也与保留的椎体后壁相融合。表 3 两组 ACCF 手术患者的 JOA 评分比较(xs)分组例数术前术后 1 周术后 3 个月术后 1 年改善率(%)常规组309.71.513.81.315.41.214.71.568.217.1改良组309.61.413.31.715.21.314.51.663.918.4t1.3351.2800.6190.4990.938P0.1870.2060.5380.6190.352 注:与术前相比,F=102.438,P0.001;与术前相比,F=81.978,P0.05),说明保留椎体后壁横联结构并不影响 ACCF 手术的减压效果;此外,表 4 证实,两组患者的颈椎曲度和融合节段高度的矫正效果无统计学差异(P0.05),说明改良 ACCF 手术在矫正颈椎曲度和节段高度方面,与常规 ACCF 手术也相对一致。郑军等11关于保留椎体后壁 ACCF 手术的分组对照研究,也得出了类似结论。在手术创伤性方面,由于改良 ACCF 手术保留了椎体后壁横联结构,其创伤性小于常规 ACCF 手术,表 2 表明,与常规组相比,改良组患者的手术时间明显缩短、术中出血量显著减少(P0.05),也证实了这一点。分析原因,改良 ACCF 手术因减少了对椎体后壁骨质的切除等操作,创伤性减少,手术时间有所缩短,出血量也随之减少。改良 ACCF 手术的优点有以下方面:相对于颈前路经椎间隙减压而言,该术式减压操作方便、术野较大,可获得更彻底的减压效果,可在直视下去除椎体后缘增生物、突出的髓核组织和后纵韧带等结构;由于保留了椎体后壁横联结构,在无形中增加了植骨接触面积,即上终板、下终板、椎体侧壁和椎体后壁,可确保植骨融合率。本研究中,改良 ACCF手术的植骨融合率达到 100%。在郑军等11的研究中,术后 3 个月时,常规 ACCF 手术的植骨融合评分显著小于保留椎体后壁横联结构的 ACCF 手术患者(P0.05),证实了保留椎体后壁横联结构对提高ACCF 植骨融合率的益处。理论上而言,保留椎体后壁横联结构有利于维持颈椎的框架结构,从而提高了颈椎的几何稳定性,增强了颈椎活动时轴向负荷和扭转负荷的抵抗力,并有利于降低钛网下沉等情况的发生。改良 ACCF 手术需掌握以下适应证:连续型后纵韧带骨化症,或是后纵韧带肥厚增生需予以切除减压者,若术中勉强保留椎体后壁横联结构,可能难以获得彻底的减压效果,建议改行常规 ACCF 手术。应掌握好椎体后壁横联结构的保留量,建议以 3 5 mm 厚度的椎体后壁为宜,若保留太厚,增加了椎间隙内减压的难度,易导致减压不彻底;若保留太薄,则不能起到预期的后壁阻挡和支撑力,甚至在植骨过程中引起后壁骨折、突入椎管造成脊髓损伤等后果。术中植骨时,尽量将植骨块与椎体后壁相接触,以增加植骨接触面,提高融合率。参考文献:1 Park S,Lee DH,Lee CS,et al.Anterior decompression andfusion for the treatment of cervical myelopathy caused by ossificationof the posterior longitudinal ligament:A narrative review J.Asian Spine J,2023 Jan 17.2 Qin R,Chen X,Zhou P,et al.Anterior cervical corpectomy andfusion versus posterior laminoplasty for the treatment of 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