居民健康档案.doc

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓 名：

现 住 址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建 档 人：

责任医生：

建档日期： 年 月 日

附表1
个人基本信息表
姓名： 编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人
电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□

附表2
健康体检表
姓名： 编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生

内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数

臀 围
cm
腰臀围比值

老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□

老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□

生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他
□/□
职业暴露
情 况
1无 2有（具体职业 从业时间 年）
毒物种类 化学品 防护措施1无 2有
毒 物 防护措施1无 2有
射 线 防护措施1无 2有
□
□
□
□

脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮 肤
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他
□
巩 膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否　　2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□

肛门指诊*
1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　 □
乳 腺*
1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常 2异常 □
阴道*
1未见异常 2异常 □
宫颈*
1未见异常 2异常 □
宫体*
1未见异常 2异常 □
附件*
1未见异常 2异常 □
其 他*

辅
助
检
查
空腹血糖*
_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性 2阳性　　　 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
血 脂*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
眼 底*
1正常 2异常
□
心电图*
1正常 2异常
□
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
其 他*

中医体质辨识
*
平和质
1是 2基本是 □
气虚质
1是 2倾向是 □
阳虚质
1是 2倾向是 □
阴虚质
1是 2倾向是 □
痰湿质
1是 2倾向是 □
湿热质
1是 2倾向是 □
血瘀质
1是 2倾向是 □
气郁质
1是 2倾向是 □
特秉质
1是 2倾向是 □
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他

□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

家 庭
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/

/

主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律　2间断　3不服药
1

2

3

4

5

6

非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1

2

3

健康
评价
1体检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5控制油盐摄入
（盐6克/天 油25-30克/天）
6减体重（目标 ）
7建议疫苗接种
7其他

附表3-1：
老年人健康体检年检表
姓名： 编号□□-□□□□□
年检日期

责任医生

内容
检 查 项 目
症
状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
Kg
腰 围
cm
B M I
Kg/m2
老年人
认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
脏
器
功
能
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见 　　 □
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 　 □
查
体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白 　　　 　 　 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 　 　 □
肺
桶状胸：1否2是 　 　 □
呼吸音：1正常 2异常 　　 □
罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 　　 □
心 脏
心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □
杂音：1无 2有 　 □
腹 部
压痛：1无 2有 　 □
包块：1无 2有 　 □
肝大：1无 2有 　 □
脾大：1无 2有 　 □
移动性浊音：1无 2有 　 □
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □
肛门指诊*
1正常　2 触痛　 3包块　 4其他 　 　　　　　 □
前列腺 ：1 正常　2异常 　　 　　 　 □
其 他

健康辅助检查
血常规*
Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
尿常规*
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
大便潜血*
1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） 　　　　 □
肝功能*
ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
肾功能*
Scr umol/L, BUN mmol/L
血 脂*
mmol/l
CHO , TG , LDL-C ，HDL-C
随机血糖
__________________________ mmol/L mg/dl
空腹血糖*
mmol/L
HBsAg*
1阴性2阳性 □
眼 底*
1正常 2异常 □
心电图*
1正常 2异常 □
胸 片*
1正常 2异常 □
其 他*

特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有 2无 □
糖化血红蛋白
_____________％
高血压
血 生 化
K+__________________________ Na+__________________________
C
O
P
D
症
状
咳 嗽
0分：无咳嗽　　　　　 　　　　 　　 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯 痰
0分：无痰　　　　　　　　　　　 　　　 □ 　
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）　　　　　　　　 　 　
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）　　　　　　 　
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）　　　　 　　　 　　
呼吸困难
0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无 2 有 □
颈 静 脉
1正常 2怒张 □
哮 鸣 音
0分：无哮鸣音 □
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
其
他
6分钟步行距离
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2 ％
肺功能
FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％
COPD患者生活质量
SGRQ评分

生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
每次锻炼
时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 　□/□/□
吸 烟 史
是否吸烟
1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □
吸烟量
平均每天吸烟 支
开始吸烟
时间*
岁
戒烟
时间*
岁
饮 酒 史
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
饮酒量
平均每次饮酒 两
是否戒酒*
1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □
开始饮酒
时间*
岁
开始饮酒
时间*
岁
主要饮酒品种
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 　 □/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 　　　　 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作 5其他
肾脏疾病
1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 　　　　 □/□/□/□/□
4慢性肾炎 5其他
心脏疾病
1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 　　　　 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他
血管疾病
1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 　　 □/□/□
眼部疾病
1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 　 　 □/□/□
神经系统
1 无 2 有 　　　　 □
其他疾病
1 2 3
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原 因**
医疗机构名称
病案号
/

/

家 庭
病床史
建/撤床时间
原 因**
医疗机构名称
病案号
/

/

用药
情况
服药依从性 ： 1规律服药 　2间断服药 　3不服药 □ 　
药物1
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物2
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物3
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物4
用法 每次 mg（片）　每天 次
药物5：胰岛素
用法
吸氧*
平均每日 小时

非免
疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次 　 □
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 　 □
其它疫苗名称1

其它疫苗名称2

健康评价
1年检无异常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
2有异常
异常1 　　　　　　　　　　　　　　
异常2 　　　　　　　　　　　　　　
异常3 　　　　　　　　　　　　　　
异常4 　　　　　　　　　　　　　　
健康教育处方

定期随访： □

1无需 2每两年 3每年 4每3个月
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他
注：* 有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明附表3-2：
老年人健康管理随访表
姓名： 编号□□-□□□□□
时间
项目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
无不适

新出现症状

原症状持续

需转诊

心理状态与指导
好

可疑抑郁

心理指导

需转诊

危险因素与指导
生
活
方
式
指
导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
戒烟
年 月
年 月
年 月
年 月
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
戒酒
年 月
年 月
年 月
年 月
运动
次/周 分次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
饮食
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理 2基本合理
3不合理 □
1合理2基本合理
3不合理 □
心理调整
／
／
／
／
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好 2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种

冠心病预防

骨质疏松预防

下次随访事项
下次随访目标

下次随访日期

随访医生签名

附表4-1：
高血压患者健康体检年检表
姓名： 编号□□-□□□□□
年检日期

责任医生

内容
检 查 项 目
症
状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
Kg
腰 围
cm
B M I
Kg/m2
老年人
认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
脏
器
功
能
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见 　　 □
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 　 □
查
体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白 　　　 　 　 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 　 　 □
肺
桶状胸：1否2是 　 　 □
呼吸音：1正常 2异常 　　 □
罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 　　 □
心 脏
心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □
杂音：1无 2有 　 □
腹 部
压痛：1无 2有 　 □
包块：1无 2有