低钠血症的中国专家共识.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz指南与共识低钠血症的中国专家共识中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组通信作者:陈适(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科国家卫生健康委员会内分泌重点实验室北京):.王桂侠(吉林大学第一医院内分泌代谢科长春):.赵家军(山东第一医科大学附属山东省立医院内分泌代谢科济南):.【提要】细胞外钠离子浓度是形成血浆渗透压的重要成分 目前低钠血症的定义为血清钠浓度/是临床中最常见的电解质紊乱 低钠血症的死亡率较血钠正常者显著升高 低钠血症常合并多种临床不良结局其诊治具有一定挑战性 目前国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程本共识结合国内外最新研究结果以及我国实践经验从低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预这几个方面进行总结以期指导临床诊疗使患者获益【关键词】电解质紊乱 低钠血症 专家共识基金项目:国家重点研发计划“主动健康和人口老龄化科技应对”重点专项():./.:():.():.():.【】./.【】:():./.低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱 根据美国 年至 年全国健康和营养调查成人低钠血症的患病率为.而在急性、慢性住院患者中低钠血症的发生率更可达 尽管住院患者中的低钠血症程度多较轻相关症状不明显但低钠血症仍有重要的临床意义 低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高甚至在新型冠状病毒肺炎()中也是如此 而正确纠正低钠血症可以降低死亡风险此外低钠血症还和其他不良结局有关包括骨质疏松、骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭等低钠血症患者的机械通气比例、住院时间、重症监护室()治疗时间、再住院率、住院花费也均明显增加 目前国内尚无针对低钠血症的共识和诊治流程 中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组组织相关领域专家以循证医学为基础结合国内外最新研中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz究以及我国临床实践证据总结低钠血症的分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预等方面以期规范低钠血症的临床诊疗一、共识制定方法 年 月“低钠血症中国专家共识研讨会”召开多学科专家讨论了共识的总体框架并进行具体任务分工基于低钠血症的临床诊疗(分类、常见病因、诊断和评估、临床干预和治疗、生活方式干预)并结合国内外低钠血症研究前沿进展确定了共识拟解决的问题组建了共识制订工作组共识制订工作组依据牛津循证医学中心证据分级方法并参考国内外共识制订的方法学文献将纳入的研究证据分为 个证据等级(、表)并根据证据等级将推荐强度分为(强)、(中)、(弱)共 级(表)以代表共识制订工作组的建议表 本共识的证据等级定义证据等级定义 总结多项随机对照研究的 分析 至少有 项随机对照研究 至少有 项设计良好的对照研究但未随机分组 至少有 项设计良好的其他类型的准试验研究 设计良好的非试验性描述性研究如比较研究、相关性研究、病例研究等 专家委员会的报告或观点以及权威专家的临床经验 年 月初编写组完成了共识意见初稿同年 月 日专家组进行线上交流、沟通逐条讨论、修改和完善共识意见同年 月 日所有条款均经专家组无记名投票赞成人数在 以上被认为专家意见达成共识最终形成共识终稿二、低钠血症的分类推荐意见()低钠血症定义为血钠/(证据等级:推荐强度:)()建议根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类(证据等级:推荐强度:)低钠血症定义为血钠/可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类 根据血浆渗透压可将低钠血症分为低渗性低钠血症(血浆渗透压/)根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症(血钠在 /)、中度低钠血症(血钠在 /)和重度低钠血症(血钠/)根据进展速度可将低钠血症分为急性低钠血症(低钠血症持续时间)和慢性低钠血症(低钠血症持续时间)根据临床症状可将低钠血症分为轻度、中度和严重症状低钠血症 轻度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁中度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛严重症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(昏迷评分表)表 昏迷评分量表评分项目及反应评分 睁眼反应 正常(自发)睁眼 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 运动反应 可执行指令 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体躲避反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲(去皮质强直)疼痛刺激时肢体过度伸展(去大脑强直)对疼痛刺激无反应 语言反应 能正确对话 能说话但定向障碍 说话能被理解但无意义 能发出声音但不能被理解 不能发声 三、低钠血症的常见病因推荐意见()根据血浆渗透压低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑建议测定血浆渗透压(证据等级:推荐强度:)()低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能(证据等级:推荐强度:)表 本共识的推荐强度定义推荐强度定义证据等级(强)有 项或多项高质量的随机对照研究回答该临床问题 、(中)针对该问题有设计良好的临床研究但未随机分组 、(弱)专家委员会的报告或观点以及权威专家的临床经验提示本领域需进行高质量的临床研究 中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz ()低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等渗性或高渗性低钠血症可能(证据等级:推荐强度:)()低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性建议进一步评估容量状态(证据等级:推荐强度:)人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素()、醛 固 酮、心 房 钠 尿 肽()等激素协同调节 因此按照血浆渗透压调节的病理生理过程低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑 血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定造成血钠测定值假性降低 低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能 渗透压调定点偏离正常值时如在妊娠期间由于血浆容量增加可降低渗透压调定点使血钠浓度下降 /葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液稀释细胞外液导致等渗性和高渗性低钠血症 但由于钠离子是形成血浆渗透压的重要成分故多数情况下低钠血症表现为血浆渗透压降低 低渗性低钠血症是低钠血症最常见的病因依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性和低容量性三类高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者 心力衰竭患者心输出量降低导致有效血容量降低、交感神经系统活化、分泌增加、肾灌注不足自由水清除率降低可导致高容量性低钠血症 对心衰患者进行限盐及利尿治疗也会加重低钠血症 肝功能衰竭患者常伴随低白蛋白血症、内脏血管扩张、动静脉分流可引起腹水形成、有效血容量降低 而有效血容量减少则可引起类似心力衰竭的病理生理结果进而导致高容量性低钠血症 同样肝功能衰竭患者的限盐及利尿治疗也会加重低钠血症 肾脏疾病可引起肾小球滤过率下降、肾小管损伤均可降低肾脏自由水排泄力导致高容量性低钠血症等容量性低渗性低钠血症中不适当抗利尿综合征()是最常见的病因 其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高可分为由 分泌异常增多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征()或由 受体 突 变 引 起 的 肾 性 不 适 当 抗 利 尿 综 合 征()恶性肿瘤异位分泌 或类 物质如肺小细胞癌、支气管类癌、胸腺瘤、胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金病、泌尿生殖系统肿瘤等可导致 对中枢神经系统和下丘脑的直接刺激如头颅外伤、脑肿瘤及转移瘤(如肺癌脑转移)、蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑积水、脊髓病变等中枢神经系统疾病也可以破坏 释放的正常调节从而引起 胸腔和肺部疾病也是引起 的常见原因如急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病、气胸、慢性支气管炎、肺发育不良、肺纤维囊性变以及使用正压呼吸机等原因均可引起 三环类抗抑郁药、选择性 羟色胺再摄取抑制剂、氯磺丙脲、二甲双胍、胺碘酮、吩噻嗪类、阿片类、奥卡西平、丙戊酸钠、环磷酰胺、长春新碱等药物也均有引起 的报道 此外术后疼痛、麻醉、运动、应激、人类免疫缺陷病毒感染等原因也可引起 为 连锁隐性遗传疾病常因肾脏远端小管 受体激活性突变所致可使 受体持续活化重吸收水增加引起低钠血症 其临床表现与 相似但血浆 水平降低 继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏皮质醇促进肾脏排水的作用减弱皮质醇缺乏还会降低对 释放的抑制作用共同造成排水障碍发生低钠血症 严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者可因甲状腺功能减退症引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、释放增多、水清除率降低导致水潴留和血钠降低 肾脏功能正常情况下饮水过多不容易引起低钠血症但在合并原发性烦渴症的精神分裂症患者或者低溶质摄入患者中因为饮水量过大或过快可出现一过性低钠血症低容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因 严重呕吐或腹泻可降低血容量引起血钠异常 噻嗪类利尿剂较容易引起低钠血症袢利尿剂很少引起低钠血症 原发性肾上腺皮质功能减退症可因盐皮质激素缺乏导致钠离子从肾脏丢失引起低钠血症 慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾、肾钙化、镇痛药性肾病等可引起失盐性肾病导致肾脏对钠重吸收障碍引起低钠血症 脑耗盐综合征()多见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后 目前其机制尚不明确可能是由于交感神经传入肾脏受损和(或)脑钠肽分泌增多导致近端小管对钠离子重吸收减少钠离子从尿液丢失引起低钠血症 第三间隙丢失血钠常见于肠梗阻、胰腺炎、败血症、肌肉创伤等 液体从血管渗漏到第三间隙有效循环血容量降低 释中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz放导致低容量性低钠血症四、低钠血症的诊断和评估推荐意见()低钠血症伴随血渗透压/提示 分泌相对过多建议进一步测定尿钠浓度 尿钠浓度/提示有效血容量降低尿钠浓度/应进一步评估细胞外容量状态除外利尿剂应用史、肾病史等(证据等级:推荐强度:)()静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因(证据等级:推荐强度:)()血钠波动大与院内死亡率增加相关建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度(证据等级:推荐强度:)()患者的低钠血症与不良预后相关建议在 管理中监测血钠(证据等级:推荐强度:)低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史 结合病史、症状、体征、辅助检查等综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因 具体诊断流程如图 所示.初步判断低钠血症:收集病史并进行体格检查首先根据血钠浓度判断低钠血症其次根据病史及体征迅速判断病程急缓及严重程度 通常血钠与低钠血症的症状关系密切血钠越低、变化越快临床症状越明显 病史收集时应注意患者的饮食饮水情况、近期运动情况、是否合并急性疾病、基础疾病是否加重、是否存在恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病等以及近期是否服用利尿剂或其他可导致低钠血症的药物等 此外 还应评估患者血钠的波动值(血钠最高值与最低值的差值)血钠波动值是住院患者死亡率的独立危险因素血钠波动越大院内死亡风险越高可通过血钠的波动值辅助判断疾校正血钠浓度血钠测量值.血糖(/).(/).(/)图 校正血钠浓度计算公式 注:不适当抗利尿综合征图 低钠血症诊断流程中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz病严重程度.除外非低渗性低钠血症:建议测定血浆渗透压低钠血症伴随血渗透压/提示 分泌异常增多此种情况需根据尿钠浓度进一步判断.尿钠浓度:尿钠浓度/应注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起 尿钠浓度/提示有效动脉血容量降低可根据细胞外液容量进一步判断病因.血容量:血容量情况应进行综合判断 评估患者是否存在呕吐、腹泻、摄入量明显减少等容量不足的危险因素是否存在体位性低血压、心率加快、皮肤弹性改变、黏膜干燥等容量不足的表现或是否存在皮下水肿、肺水肿、胸腔积液等容量过多的征象 有条件可行血流动力学监测结合血钠、尿钠、血尿渗透压、尿酸、尿酸排泄分数、尿素氮/肌酐比值(/)、脑钠肽、肾素血管紧张素醛固酮等实验室检查综合判断细胞外液容量和病因 当根据临床评估无法明确时可进行补液试验:输注.生理盐水后低血容量性低钠血症患者低钠血症可纠正而 患者尿 钠 增 加 血 清 钠 浓 度 保 持 不 变 或 进 一 步 下降 低容量性低钠血症患者中需结合病史和辅助检查综合判断肾外失盐和肾脏失盐 在应用利尿剂患者中通常尿酸水平/且尿酸排泄分数不高 等容量或高容量低钠血症患者中需综合评估心功能、肝功能、肾功能、甲状腺功能、糖皮质激素等寻找低钠血症的病因 在 患者中通常尿酸水平/且尿酸排泄分数增加 血清尿酸水平值/多见于血容量不足 尿酸排泄分数 多见于多见于容量不足和肾上腺功能减退.其他有提示意义的检查:可进行心肌酶、心电图、超声心动图、脑钠肽、中心静脉压、肝肾功能等检查心、肝、肾功能障碍可进行甲状腺功能检查识别甲状腺功能减低可进行垂体激素测定、皮质醇测定、肾素血管紧张素醛固酮测定等检查鉴别肾上腺皮质功能减退或盐皮质激素缺乏 合并代谢性碱中毒的低钠血症患者可依尿氯浓度/判断细胞外液容量不足.的诊断:的诊断目前主要有美国标准(来自 年发布的美国低钠血症诊治、评估和治疗专家共识)和欧洲标准(来自 年欧洲专家组发布的低钠血症临床诊治指南表)美国标准包括 条标准 欧洲指南则在此之上进一步提出低钠血症合并低血尿酸、低血尿素氮时应警惕 的可能表 诊断标准美国标准欧洲标准血浆渗透压/正常水、盐摄入情况下尿钠/血容量正常无肾功能、甲状腺、肾上腺、垂体功能不全未使用利尿剂主要标准:同美国标准次要标准:尿酸/尿素氮.尿素排泄分数 尿酸排泄分数 限水治疗可以纠正低钠 注:不适当抗利尿综合征 .与低钠血症:是由严重急性呼吸综合征冠状病毒()引起经飞沫或密切接触途径传播的一种急性传染性疾病 大多数为轻症但在重症及需要长期住院的 患者中低钠血症的患病率较高 多数 相关的低钠血症与 有关疾病过程中炎症因子风暴可能直接刺激 的非渗透性释放也可能通过直接侵害肺泡基底膜导致低氧性肺血管收缩途径激活从而导致 生成增加 此外不能忽视非 相关的低钠血症如恶心呕吐引起的有效循环血容量减少也是 相关低钠血症的常见原因 低钠血症与 重症肺炎的发生密切相关并可成为预测疾病严重程度的指标 对于大多数 导致低钠血症的患者限制液体即能纠正低钠血症 对于患有基础肺部疾病及 相关肺部感染的患者需要密切监测血钠和尿渗透压水平决定液体复苏的速度避免加重呼吸窘迫以改善 相关低钠血症的不良结局.其他注意事项:肾脏疾病导致的低钠血症中肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节故应谨慎使用以上诊断中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz流程 此外低钠血症可能同时存在多种病因共同作用、相互影响需谨慎鉴别和查因五、低钠血症的临床干预和治疗低钠血症的临床干预和治疗主要依据患者症状严重程度对不同症状的低钠血症采用不同的治疗方案急性严重症状的低钠血症应该立即采用 氯化钠溶液治疗 而无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗.伴有严重症状的低钠血症推荐意见()伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估(证据等级:推荐强度:)()伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正(证据等级:推荐强度:)()伴有严重症状的低钠血症建议在 内迅速静脉输注 氯化钠溶液 后复测血钠浓度并在第 个 内重复静脉输注 氯化钠溶液 重复上述治疗 次或直至血钠浓度升高 /、症状改善后可停用 氯化钠溶液并输注.氯化钠溶液直至开始对因治疗(证据等级:推荐强度:)()伴有严重症状的低钠血症若初始治疗后低钠血症症状未改善可继续静脉输注 氯化钠溶液使血钠浓度每小时升高不超过 /当症状改善或血钠浓度总计升高 /或血钠达到/时停止输注 氯化钠溶液 在输注 氯化钠溶液时应至少每 复查 次血钠(证据等级:推荐强度:)()可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征()高危患者血钠纠正应适当放缓最初 内血钠浓度增加不超过 /(证据等级:推荐强度:)伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正最初 内处理:应在具有密切临床和生化监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 可在 内立即静脉输注 氯化钠溶液 与缓慢持续输注相比静脉输注 氯化钠溶液患者血钠浓度初始升高更快 昏迷评分恢复更快且未观察到 发生增多 静脉输注 氯化钠溶液 后应复测血钠浓度并在第 个 内重复静脉输注 氯化钠溶液 重复上述治疗 次或直至血钠浓度升高 /对于体重超重或超低者可考虑基于体重予 氯化钠溶液按照 /输注若 内血钠上升 /后症状改善可停用高渗盐水输注.氯化钠溶液、后复查血钠浓度直至血钠浓度保持稳定 若 内血钠上升了 /但症状未改善可继续静脉输注 氯化钠溶液使血钠浓度每小时升高 /直至症状改善或血钠浓度总计升高 /或血钠达到/值得注意的是重度低钠血症患者脑功能恢复需一定时间症状常无法立即缓解且应用镇静剂和气管插管等也容易影响症状判断 此外血钠纠正幅度过快过大可能导致 在输注 氯化钠溶液时应至少每 复查 次血钠 还应寻找除低钠血症外、引起症状的其他病因可根据不同病因制定严重低钠血症的治疗目标与精神病有关的水中毒、马拉松运动所致低钠血症者应在数小时内纠正血钠 术后低钠血症、与颅内疾病有关的低钠血症可在 内纠正血钠 上述原因引起的低钠血症在最初 内血钠浓度通常应增加 /对于 高风险患者如血钠浓度/、低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝脏疾病纠正血钠时间可 血钠纠正应适当放缓在最初的 内血钠浓度增加 /即可.伴有中度严重症状的低钠血症推荐意见()伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估并在治疗、后复测血钠浓度(证据等级:推荐强度)()建议在 内一次性迅速静脉输注 氯化钠溶液 使血钠浓度每 升高超过/但第 个 升高不超过 /之后每 升高不超过 /直至血钠浓度达/(证据等级:推荐强度:)对于伴有中度严重症状的低钠血症应及时进行诊断评估并在治疗、后复测血钠浓度 应尽量停用可能导致或加重低钠血症的药物和其他因素及时在 内一次性静脉输注 氯化钠溶液 目标为使血钠浓度每 升高超过/但第 个 升高不超过 /之后每 升高不超过 /直至血钠浓度达 /应及时进行对因治疗若血钠浓度升高后症状未改善应考虑并寻找引起症状的其他原因 对因治疗后若血钠仍进一步下降需按照严重症状低钠血症进行治疗.无严重症状的急性低钠血症推荐意见()无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz断评估并在 后复测血钠浓度(证据等级:推荐强度:)()无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初 内血钠水平升高不超过 /此后每 内血钠水平升高不超过 /(证据等级:推荐强度:)对于无严重症状的急性低钠血症应及时进行诊断评估并在 后复测血钠 尽量停用可能导致或加重低钠血症的液体、药物并避免导致血钠降低的其他因素及时进行对因治疗 对于轻度低钠血症建议不以提高血钠水平为唯一目的进行治疗 对于中度或重度低钠血症建议在最初 内血钠水平升高不超过 /此后每 内血钠水平升高不超过/.无严重症状的慢性低钠血症推荐意见()无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物并避免导致血钠降低的其他因素进行对因治疗(证据等级:推荐强度:)()低容量性低钠血症可通过静脉输注.氯化钠溶液或平衡盐溶液.扩容(证据等级:推荐强度:)()等容量或者高容量性低钠血症在情况允许时可限制液体摄入(证据等级:推荐强度:)()高容量或者正常容量低钠血症包括心力衰竭和 可考虑使用血管加压素 受体拮抗剂治疗过程中应从小剂量起始密切监测血钠和尿量避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用 在肝硬化患者中使用血管加压素 受体拮抗剂需提前评估其获益和风险(证据等级:推荐强度:)无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物并避免导致血钠降低的其他因素采用对因治疗低容量性低钠血症可通过静脉输注.氯化钠或平衡盐溶液.扩容 密切监测血流动力学如伴有血流动力学不稳定优先纠正休克等容量或者高容量性低钠血症首先应针对患者原发病因进行治疗 若患者情况允许可限制液体摄入注意对所有液体均应限制摄入每日液体摄入量应 且应低于 尿量若无禁忌不限制钠盐、蛋白质摄入 对于每日限水量 而 内血钠浓度上升仍/或者 尿量/者可考虑联合药物治疗 药物治疗包括增加溶质摄入(尿素./)或口服氯化钠治疗 锂剂、地美环素由于肾毒性和光敏感等不良反应较大而不推荐使用 与单纯限液治疗相比小剂量袢利尿剂联合口服氯化钠及限液并没有表现出纠正血钠的益处且接受袢利尿剂治疗的患者急性肾损伤和低钾血症的发生率增加故建议谨慎使用 此外静脉注射白蛋白治疗肝硬化相关低钠血症也有部分病例报告 在接受液体限制治疗的 住院患者中服用恩格列净患者的血钠水平升高更明显 患者特别是中重度患者仅限制液体摄入往往很难有效提升患者血钠水平 受体拮抗剂可用于限液治疗效果不佳的轻、中度 以及无症状的重度 一项中国的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示口服 受体拮抗剂托伐普坦治疗 引起的低钠血症疗效良好且安全对于心力衰竭患者若低钠血症引起的症状不太严重或者血钠水平不适合用利尿剂可使用 受体拮抗剂 对于肝硬化患者若限制液体摄入后血钠仍不能维持在 /可予 受体拮抗剂 一项中国的纳入 例低钠血症患者的临床试验表明托伐普坦可提高大多数失代偿期肝硬化低钠血症患者的短期生存率 但长时间大剂量使用托伐普坦可引起肝功能损伤所以在肝硬化患者中应用托伐普坦应评估其获益和肝功能恶化的风险 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验还表明托伐普坦能有效逆转慢性低钠血症引起的多种神经认知障碍 多尿、尿频、口渴、口干和便秘是接受托伐普坦治疗患者最常见的不良反应 但是在重度低钠血症患者中 受体拮抗剂可能引起血钠纠正过快而出现 所以 受体拮抗剂尽量不与其他纠正低钠的治疗方案联合使用且应从小剂量起始起始治疗的最初 要密切监测血钠(/次)对于渴感减退患者若患者病情恶化水摄入困难时应立即停用托伐普坦并增加血钠监测频率 为了减少托伐普坦药物使用节约费用并减轻不良反应也可尝试托伐普坦限液间歇性给药方案.低钠血症的纠正速度推荐意见()血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑 可能(证据等级:推荐强度:)()急性低钠血症建议立即升高血钠 /慢性低钠血症若治疗前血钠/的患者通常不会发生 因此建议急性低钠血症应立即升高血钠 /以防止出现脑疝和脑缺血引起的神经损伤 而慢性低钠血症若治疗前血钠/其血钠纠正速度按照发生 风险分类 对于 高风险人群任意 内血钠纠正的速度不应超过 /对于非 高风险人群任意 内血钠纠正的速度不应超过/任意 内不应超过 /若血钠纠正过快建议停止现有治疗可考虑补水()、使用去氨加压素(每 次每次 肠道外给药)等也可酌情应用糖皮质激素六、低钠血症的生活方式干预推荐意见()低钠血症患者除临床诊治之外应密切关注和监测电解质水平变化并在日常生活中调整个体化饮食和运动等生活方式(证据等级:推荐强度:)()长时间耐力训练应控制摄水量并及时补充含电解质水(证据等级:推荐强度:)低钠血症患者除临床诊治之外应密切关注和监测电解质变化并在日常生活中调整个体化饮食和运动等 在饮食方面对于低钠血症尤其是合并心力衰竭以及使用袢利尿剂的患者建议改变限盐饮食习惯适量增加饮食中钠盐摄入 富含钠离子的食物包括各种酱菜、酱豆腐、黄酱、泡菜、榨菜、松花蛋、海米、虾皮、挂面、酱油、浓缩鸡汤、肉汤等 同时建议多食用一些富含钾和镁的食物如绿叶蔬菜、坚果、粗粮等如有大量出汗、腹泻时应酌情增加食盐摄入量 避免刺激、生冷和油腻的食物警惕急性胃肠炎引起剧烈呕吐导致电解质紊乱进一步加重运 动 相 关 性 低 钠 血 症()是一种最常见的危及生命的耐力运动并发症 的病理生理特征为血钠降低、渗透压降低、体液潴留以及 升高最先导致脑神经细胞水肿和颅内压升高因此临床上最早出现头痛、恶心甚至晕厥症状 运动过程中不受限制地摄入水分、超过尿液和汗液的排出量时很有可能发生 因此在进行长时间耐力训练时如常规和超级马拉松赛应控制摄水量并及时补充含电解质水 在女性、体重指数/、肾功能不全的老年人群中发生 风险较大 建议运动前至少 周进行平衡膳食在烹制食物时可适当增加盐分运动前一天晚上、运动当天以及运动前 分别饮水 保证身体得到充足的水分避免饮用纯净水以及酒精、咖啡、茶等利尿饮品七、结语低钠血症是临床中最为常见的电解质紊乱 低钠血症的发生率高危害大若不系统认识、诊断和治疗可能带来胃肠道、骨骼运动和神经等系统的不良后果而早期、规范的低钠血症生活方式干预、分型、诊断和治疗可以有效降低疾病死亡率改善患者不良结局避免出现渗透性脱髓鞘病变专家委员会成员(按姓氏拼音排列):窦京涛(中国人民解放军总医院)单忠艳(中国医科大学附属第一医院)洪天配(北京大学第三医院)焦凯(空军军医大学唐都医院)刘礼斌(福建医科大学附属协和医院)刘铭(天津医科大学总医院)李艳波(哈尔滨医科大学附属第一医院)吕朝晖(中国人民解放军总医院)母义明(中国人民解放军总医院)宁光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)彭永德(上海市第一人民医院)曲伸(上海市第十人民医院)秦贵军(郑州大学第一附属医院)童南伟(四川大学华西医院)滕卫平(中国医科大学附属第一医院)汤旭磊(兰州大学第一医院)王桂侠(吉林大学第一医院)王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院)杨刚毅(重庆医科大学附属第二医院)严励(中山大学孙逸仙纪念医院)杨涛(南京医科大学第一附属医院)余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院)夏维波(北京协和医院)张波(中日友好医院)张力辉(河北医科大学第二医院)张俊清(北京大学第一医院)赵家军(山东第一医科大学附属山东省立医院)编写委员会成员(按姓氏拼音排列):陈康(中国人民解放军总医院)陈适(北京协和医学院)程彦臻(南方医科大学珠江医院)董爱梅(北京大学第一医院)刚晓坤(吉林大学第一医院)谷晓岚(大连市中心医院)郭琳(深圳大学总医院)韩文霞(山东第一医科大学附属山东省立医院)黄慧(四川大学华西医院)姜葳(哈尔滨医科大学附属第一医院)金丽霞(北京清华长庚医院)康庄(云南省第一人民医院)李圣贤(上海交通大学附属仁济医院)李小明(福建省立医院)梁杏欢(广西医科大学第一附属医院)刘立朝(大连医科大学附属第二医院)刘云峰(山西医科大学第一医院)刘长勤(厦门大学附属第一医院)苗振春(上海市第十人民医院)莫泽纬(海南省人民医院)彭依群(中南大学湘雅二医院)孙琳(吉林大学第一医院)王琛(北京大学第三医院)王桂侠(吉林大学第一医院)王娟(内蒙古医科大学附属医院)王萍(青岛大学附属医院)王淑琼(青海省人民医院)吴丹荣(贵州医科大学附属医院)谢志君(重庆市万盛人民医院)许文琼(南昌大学第一附属医院)杨川(中山大学孙逸仙纪念医院)杨架林(复旦大学附属闵行医院)杨静(陆军军医大学第二附属医院)袁扬中华内分泌代谢杂志 年 月第 卷第 期 .fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz(东南大学附属中大医院)张洁(新疆自治区人民医院)张云(河南省人民医院)张众(哈尔滨医科大学附属第二医院)郑超(浙江大学医学院附属第二医院)周灵丽(北京大学人民医院)周伟斌(浙江大学医学院附属第一医院)赵家军(山东第一医科大学附属山东省立医院)编写秘书组成员:孙琳(吉林大学第一医院)梁思宇(北京协和医院)吕晓虹(北京协和医院)执笔者:陈适(北京协和医院)梁思宇(北京协和医院)吕晓虹(北京协和医院)吴丹宁(北京协和医院)强佳琪(北京协和医院)江楠(北京协和医院)孙琳(吉林大学第一医院)利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 赵家军教授牵头制订共识框架组建共识制订工作组并审阅定稿王桂侠教授、陈适教授带领工作组复习文献起草共识初稿王桂侠教授组织全国多学科专家讨论、修改并最后定稿所有成员参与讨论并形成修订意见窦京涛教授、陈康教授、张力辉教授、韩文霞教授、刘长勤教授、刚晓坤教授、周伟斌教授、袁扬教授、周灵丽教授对共识内容进行修订和审校参 考 文 献 .:.():.:./.陈适 顾锋.低钠血症诊疗中问题和处理经验.中国实用内科杂志():.():.:./.:.():.:./.:.:./.关月宁陈适段炼等.低钠血症流行病学研究进展.中国临床医生杂志 ():.:./.梁思宇 陈适 潘慧 等.与低钠血症.基础医学与临床 ():.:./.:.():.:./.:.:./.():.:./.:.():.:./.():.:./.():.():.:./.:.():.:./.陈适 刘慧婷 朱慧娟 等.从低钠血症看代谢性疾病的诊断思路.中华诊断学电子杂志():.:./.孙杰 窦京涛 吕朝晖 等.抗利尿激素分泌不适当综合征的不同诊断标准的比较研究.中国实用内科杂志():.陈适 顾锋 张力 等.初诊表现为低钠血症的肺癌 例临床特点分析.中国实用内科杂志():.陈光 李乐乐 窦京涛.抗利尿激素不适当分泌综合征的临床管理和治疗新选择.药品评价():.:./.陈光 李乐乐 孙杰 等.不同病因抗利尿不适当综合征患者临床特征回顾性分析.中华内科杂志():.:./.陈适 艾合买提江吐乎提 顾锋 等.内分泌相关低钠血症患者临床特征分析.中国实用内科杂志 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