基于属性层次模型的儿童用质子泵抑制剂合理性评价.pdf

收稿日期:作者单位:亳州市人民医院药学部安徽 亳州 基金项目:安徽省重点研究与开发计划项目()亳州市重点研发计划项目()亳州市人民医院院级科研项目()通信作者 :./.基于属性层次模型的儿童用质子泵抑制剂合理性评价过之一夏茹楠刘 丽赵欢欢鲁 宁吴 炜杨 淼梁 海 摘 要 目的建立儿童用质子泵抑制剂()合理性评价标准分析其不合理用药情况为儿童临床合理应用 提供参考依据方法参考 的药品说明书、专家共识和应用指南等制定儿童用 合理性评价细则并应用属性层次模型()对亳州市人民医院 年 月至 年 月 例住院儿童用 的出院病历进行评价结果 例病历中病历评分()分的优秀病历 例()分 分的良好病历 例()分 分的合格病历 例()以及 ()()()()()()()()().:引言质子泵抑制剂()通过特异性作用于/酶导致其不可逆性失活从而抑制质子泵的泌酸功能具有持久、强大的抑酸效果 在儿童治疗方面临床主要用于胃食管反流病、反流性食管炎、嗜酸细胞性食管炎、功能性消化不良、消化性溃疡、慢性胃炎、消化道出血、幽门螺杆菌根除治疗以及预防应激性溃疡等但用药后会影响儿童 、维生素 等物质吸收长期用药还可能诱发低镁血症、肾脏疾病、骨折、感染、肿瘤等 近年来随着 的广泛使用超适应证、超剂量、超疗程以及联合用药不合理问题越来越多不仅导致用药风险增加还会增加患者经济负担 尤其在儿童中的应用目前仍存在适应证不明确、用药剂量及疗程不规范等问题 国家卫健委关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知中明确要求加强 等重点药品的使用管理保障儿童、孕产妇、老年人等重点人群的用药安全属性层次模型()是一种以属性数学为基础通过相对属性求解得出指标权重的无结构决策方法 该方法无需考虑临床资料的分布无需对原始数据进行标准化无需进行一致性检验尤其在临床用药合理性评价中适用性好、简明直观、优势十分明显 鉴于目前国内外尚无 法应用于儿童用 合理性评价的相关报道因此为进一步规范我院 在儿童中的合理使用本研究通过实用药物与临床 年第 卷第 期 .制定儿童用 合理性评价标准并基于 法对 的使用情况进行评价旨在为其合理使用提供参考 资料与方法 资料来源 利用医院信息系统()随机抽取我院 年 月至 年 月采用 治疗的住院儿童归档病例 纳入标准:年龄 岁信息完整(包括出入院诊断、住院医嘱、实验室报告、病程、护理和出院记录等)排除标准:自动出院、转院、死亡、住院时间 :()()()第 个指标的权重()()合理性评价满足 项评价指标的病历赋 分结合已确定的相对权重系数分别赋各指标相应的分值扣除病历中不合理的指标对应的分 值 即 为 病 历 评 分()根据相关文献报道并结合我院合理用药文件规定 分为优秀 分 分为良好 分 分为合格 分为不合格 药物评价小组根据已建立的标准对我院儿童用 合理性进行评价 结果 一般情况 份儿童用 病历中适应证主要包括应激性溃疡、功能性消化不良、消化性溃疡、慢性胃炎以及消化道出血等其中应激性溃疡使用率最高 例()使用 注射剂型 种共 例()分别为注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠、注射用雷贝拉唑钠、注射用兰索拉唑以及注射用艾司奥美拉唑钠口服剂型 种共 例()分别为奥美拉唑镁肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊以及泮托拉唑钠肠溶片其中注射用奥美拉唑钠使用率最高 例()覆盖科室排名前 位 的 分 别 为 小 儿 神 经/血 液 科 例()、疝腹壁小儿外科 例()和小儿消化/内分泌科 例()单项指标病历不合理率和相对权重系数应用 法进行矩阵一致性检验单项指标相对权重系数排名前 位的依次为适应证()、用法用量()以及用药疗程()单项指标病历不合理率排名前 位的依次为适应证()、给药途径()以及用法用量()见表 病历评分情况 例儿童用 病历中 最高为 分最低为 分 分的合格(包括良好和优秀)病历 份()严重创伤、多发伤各种困难、复杂手术脓毒症多脏器功能障碍休克心、脑、肺复苏后过度紧张、精神创伤等严重心理应激等:符合 中任意一条:不符合 中任意一条用法用量胃食管反流病及反流性食管炎(口服):奥美拉唑:个月 岁 /岁 /日剂量 兰索拉唑:个月 岁 /岁/日剂量 泮托拉唑:岁 /日剂量 雷 贝 拉 唑:岁 /日 剂量 艾司奥美拉唑:个月 岁 /岁 /日剂量 艾普拉唑:岁 /日剂量 嗜酸细胞性食管炎(口服):奥美拉唑 /功能性消化不良(口服):岁奥美拉唑 /消化性溃疡及慢性胃炎(口服):奥美拉唑 /消化道出血(静脉滴注):奥美拉唑 /日剂量 幽门螺杆菌根除治疗(口服):奥美拉唑 /低龄 /预防应激性溃疡(静脉滴注):标准剂量 或:符合 中任意一条:不符合 中任意一条用药疗程胃食管反流病及反流性食管炎:周嗜酸细胞性食管炎:周功能性消化不良:消化性溃疡及慢性胃炎:疗程 周(十二指肠溃疡 周胃溃疡 周对存在高危因素和巨大溃疡者适当延长)消化道出血:无活动性出血后序贯口服至溃疡愈合幽门螺杆菌根除治疗:预防应激性溃疡:待高危因素解除后序贯口服至疗程结束:符合 中任意一条:不符合 中任意一条停药时机在病情稳定、临床症状好转、开始进食、可耐受肠内营养或由 转入普通病房后可停用(根据疾病严重程度可延长 甚至 周):符合:不符合溶媒奥美拉唑:静脉滴注:氯化钠注射液()或 葡萄糖注射液()静脉注射:专用溶媒(助溶剂聚乙二醇 和 调节剂枸橼酸)兰索拉唑:泮托拉唑:或 雷贝拉唑:艾司奥美拉唑:艾普拉唑:符合 中任意一条:不符合 中任意一条给药途径静脉注射或滴注用于有上消化道出血、应激性黏膜病变()等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药者:符合:不符合药物相互作用禁与强酸性药物如 、奈非那韦等配伍联用不宜与弱酸性药物如地西泮、阿司匹林、呋塞米等配伍联用不宜与弱碱性药物如酮康唑、吲哚美辛、氨苄西林等配伍联用不宜与铁剂、铋盐、钙盐、维生素 等配伍联用避免与需经 酶转化代谢的药物配伍联用如地高辛、苯妥英、华法林、氯吡格雷等:符合 中任意一条:不符合 中任意一条禁忌证对本品中任何其他成分过敏者禁用:符合:不符合联合用药避免 种 同时应用避免与其他抑酸药联用(夜间酸突破除外):符合和:不符合或疗效评价病程记录中有疗效分析或者有病情评估和治疗方案调整:符合:不符合实验室指标监测全血细胞计数、血小板计数、胃 值、隐血等肝、肾功能:符合和:不符合或不良反应发生胃肠道症状(腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘)、口干、关节痛、肌痛、肌无力、过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等不良反应减量或停药并对症处理:符合:不符合 注:“”为相应指标合理“”为相应指标不合理实用药物与临床 年第 卷第 期 .表 各指标病历不合理率、相对权重系数和赋值序号评价指标不合理例数例()相对权重系数赋分不合理扣分适应证(.).用法用量(.).用药疗程(.).停药时机.溶媒(.).给药途径(.).药物相互作用(.).禁忌证.联合用药(.).疗效评价.实验室指标监测.不良反应.表 统计分布病历数(份)构成比()合计 表 不合理用药病历具体情况序号不合理评价指标具体问题不合理例()总不合理例()适应证应激性溃疡无预防用药指征(.)(.)无静脉用药指征(.)用法用量单次剂量过大(.)(.)给药频次过多(.)给药频次不足(.)超日累计剂量(.)用药疗程用药疗程过长(.)(.)用药疗程不足(.)溶媒溶媒错误(.)(.)给药途径静脉滴注不适宜(.)(.)静脉注射不适宜(.)药物相互作用奥美拉唑与地西泮药物相互作用(.)(.)联合用药重复用药(.)(.)疡无预防用药指征和无静脉用药指征 研究显示儿童在严重创伤、复杂手术、危重疾病等应激状态下具有预防使用 的指征但本研究预防使用 多为腹腔镜下腹股沟斜疝修补术、腹腔镜下阑尾切除术、包皮环切术等一级或二级非复杂手术手术时间短且无应激源和高危因素研究显示超过 以上使用 住院患者无预防使用指征 建议对于心、脑、肝和肾等重要器官三级以上手术且手术时间超过 的患者可以预防使用 本研究无静脉用药指征多为正常饮食的消化性溃疡或慢性胃炎患儿病历中无禁食医嘱 研究显示对于严重创伤、上消化道出血、应激性黏膜病变()等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药患儿具有预防使用静脉 指征使用 后待高危因素解除且可以进食或耐受肠内营养情况下继续序贯口服治疗或逐渐停药 因此建议具备口服给药条件的患儿首选或及时转为口服剂型有利于避免过度用药产生的用药安全问题同时减轻患儿家庭医疗经济负担 给药途径给药途径不适宜包括静脉滴注和静脉注射不适宜 目前 注射剂型均要求加入溶媒稀释至 值约等于 后使用从而保证配制液的稳定性 本研究 例静脉滴注奥美拉唑(静脉注射剂型)而 例静脉注射泮托拉唑(静脉滴注剂型)两种给药途径均不符合药品说明书规定属于超说明书用药 研究显示 具有对酸不稳定的特点配制液 值决定了 的降解程度注射剂型均含有氢氧化钠等碱性成分对稀释后的配制液进行缓冲使其偏碱性从而保证其稳定性 静脉滴注剂型为确保稳定的 值含有较多的缓冲碱性成分若只稀释至 值约等于 直接用于静脉注射对血管产生刺激会损伤血管内膜甚至导致化学性静脉炎 相反静脉注射剂型的缓冲碱性成分较少若稀释至 值约导致静脉滴注期间溶液不稳定 因此建议使用 应遵循药物说明书规定的给药途径保证儿童用药安全 用法用量用法用量不合理包括单次剂量过大、给药频次过多或不足以及日剂量过大 本研究 例患儿使用奥美拉唑或泮托拉唑单次剂量均 其中 例消化道出血患儿奥美拉唑用量为 指南推荐即使儿童消化道出血剂量仅为 /()且日剂量 其次 例慢性胃炎患儿奥美拉唑给药频次均为 超过说明书及指南推荐 对胃酸分泌抑制作用强 给药基本可以维持胃内 值 近 无需 给药给药频次过多给药间隔缩短导致患儿血药浓度过高增加了用药安全风险 另外 例消化道出血患儿 给药给药频次不足导致患儿血药浓度过低达不到治疗要求 研究显示 给药使胃内 值 的时间保持 可促进血小板聚集和局部凝血因此建议结合药物药效学和药动学特点设定给药频次保持血药浓度相对稳定从而保证药物治实用药物与临床 年第 卷第 期 .疗安全有效 其他情况 例儿童用 病历中 例用药疗程过长问题是预防使用静脉 持续时间覆盖全病程应激源等高风险因素解除后仍继续静脉使用 例为奥美拉唑和地西泮药物相互作用问题研究显示奥美拉唑通过抑制胃酸分泌导致地西泮胃内溶解减少吸收增加其次奥美拉唑通过抑制肝药酶 减少地西泮代谢导致血浆清除减少半衰期延长 例为奥美拉唑与 受体拮抗剂联用问题除胃食管反流防止夜间酸突破加用 受体拮抗剂外其余情况均为重复用药 例为泮托拉唑选择 葡萄糖注射液()酸性溶媒问题 的 值约为 小于泮托拉唑配制液的最适()可能导致泮托拉唑降解变色影响药物疗效产生不良反应综上所述我院儿童用 主要集中在血液科、外科和消化内科 通过基于 法对儿童用 药物进行合理性评价赋予各评价指标不同权重系数解决了传统评价单个指标或多个指标不合理同等对待问题提高了医师对于此类评价的认可度 针对 法合理性评价发现的问题笔者对此进行深入剖析并给予相应措施管理改进 临床药师承担着全院合理用药监控工作在对使用 重点科室合理用药培训的同时通过合理用药软件()处方前置审核模块设置精细化的 审核规则事前拦截不合理问题其次进一步加强 专项点评针对屡次不改的情况通过经济处罚、纪委约谈、停处方权和调离岗位等行政干预联合药学干预进一步提高儿童 用药合理性但本研究尚存在以下不足之处:评价小组成员根据自己的专业认知和主观意识导致 法评价指标的权重系数存在一定的主观性和灵活性其次本研究方法具有一定的时效性需结合实际应用的反馈意见进行补充和完善针对出院患者继续用药的合理性评价主要以医师出院记录中用药交代为主缺乏长期跟踪和随访目前儿童应用 的合理性和安全性证据不充分需进一步检索文献进行评价完善相关数据资料规范药物的合理使用参考文献:.:.():.王焱刘英李芳等.质子泵抑制剂的临床应用研究进展.中华保健医学杂志():.马静.我院 年质子泵抑制剂不良反应的病例资料分析.中国现代药物应用():.:.():.中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知/.:/./.程乾生.属性层次模型:一种新的无结构决策方法.北京大学学报(自然科学版)():.王庆东侯海军.属性层次模型 在质量评估中的应用.数学的实践与认识():.刘源刘慧马亚丽等.基于 赋权联合 法的康艾注射液利用合理性评价.中国药物应用与监测():.吴柳婷白敦耀黄艳芳等.应用属性层次分析法加权 法评价我院头孢西丁用药合理性.中国药房():.邢孔浪宋佳伟柴芳等.基于属性层次模型的罗沙替丁醋酸酯药物合理性评价.中国临床药学杂志():.王刚李在玲谢晓丽等.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(年版).中国实用儿科杂志():.中华人民共和国国家卫生健康委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(年版).中国实用乡村医生杂志():.质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识().中国医师杂志():.柏愚李延青任旭等.应激性溃疡防治专家建议(版).中华医学杂志():.李建明刘庆欧曲成毅等.基于属性层次模型()的医院质量综合评价.中国卫生统计():.何青青田娜妮姚杨等.基于 法的骨科围手术期蔗糖铁注射液合理性评价.实用药物与临床():.孟冰冰宋佳伟陈慧娟等.基于属性层次模型的神经外科手术预防性应用抗菌药物合理性评价.中国医院药学杂志():.梁海杨淼吴炜等.丙氨酰谷氨酰胺合理性评价标准的建立及应用.中国新药与临床杂志():.:.():.():.实用药物与临床 年第 卷第 期 .吴玉娇张晶熊浩.基于 法的围手术期预防使用质子泵抑制药合理性评价.中国药师():.():.李靖王亚妮邓国祥等.常用质子泵抑制剂配伍稳定性文献分析.解放军药学学报():.中华医学会儿科学分会消化学组.儿童胃炎、消化性溃疡诊断治疗推荐方案.中华儿科杂志():.中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.中国急救医学():.周长凯高静付蕾等.基于药物基因组学的质子泵抑制剂个体化精准治疗分析.中国医院药学杂志():.(本文编辑:高宽)收稿日期:作者单位:华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)药学部湖北 武汉 基金项目:湖北省药品(医疗器械)不良反应监测中心研究项目()通信作者 :./.例利奈唑胺治疗儿童细菌性脑膜炎的回顾性分析及文献复习彭 静李思婵李巧玲刘林慧刘茂昌高 萍梅 蒙 摘 要 目的探讨利奈唑胺()替代万古霉素()治疗小儿细菌性脑膜炎的安全性和有效性为临床安全合理用药提供参考方法回顾性收集 年 月 日至 年 月 日于武汉儿童医院诊断为细菌性脑膜炎的儿童患者资料均在最初使用 但后来改用 并检索国内外文献数据库进行系统复习结果共收集儿童患者 例其中我院 例文献报道 例 患儿的年龄中位数为 个月 例()为女性患儿 例患儿因为 治疗效果不佳、例患儿因为 的不良反应(其中有 例因上述两种原因都出现)导致改用 例患儿监测了 和 的血液和脑脊液中药物浓度 所有患儿经过治疗后脑膜炎症状均改善(好转或治愈)例患儿因其他疾病死亡 使用 期间 例患儿因不良反应而停药结论可作为 疗效不佳或不耐受的儿童细菌性脑膜炎替代治疗方案不良反应发生率低关键词 儿科患者细菌性脑膜炎万古霉素利奈唑胺 ()()().().:引言细菌性脑膜炎()是一种严重的中枢神经系统感染性疾病严重威胁着全世界儿童的健康 任何未经治疗或延迟治疗的细菌性脑膜炎都可能导致死亡、严重的神经后遗症或并发症包括脑水肿、认知障碍、精神障碍和年轻患者的癫痫发作 因此早期诊断和有效的抗菌治疗极为必要 考虑到细菌耐药性、抗菌药物的血脑屏障渗透性、儿童状况和当地流行病学资料开发可替代且有效的抗菌药物方案至关重要万古霉素()是一种糖肽类抗生素用于治疗革兰阳性菌感染 尽管 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌和难辨梭状芽孢杆菌有临床疗效但其血脑屏障穿透性差以及药物热、中性粒细胞减少和红人综合征等副作用限制了其在中枢神经系统感染实用药物与临床 年第 卷第 期 .