基础护理与专科护理技术操作流程1.doc

二、无菌技术操作法
无菌技术操作原则
1. 执行无菌操作应在清洁无尘的环境下进行，尽量减少人员流动，不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。
2. 执行无菌操作时衣帽整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。
3. 无菌物品与非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须保存在无菌包或无菌容器内。
4. 夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊。
5. 进行无菌操作时，未经消毒的手、臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，操作者应与无菌区保持一定的距离（20厘米以上）。操作时，不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。
6. 无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。
7. 无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用。
8. 一套无菌物品，只能供给一个病员使用，以免发生交叉感染。
无菌持物钳的使用法
一、 目的：取用和传递无菌物品，以维持无菌物品及无菌区的无菌状态。
二、 物品准备：无菌钳包、笔、洗手液。
三、 操作流程：
1. 素质要求（衣帽、仪表、态度）。
2. 评估操作环境是否符合要求。
3. 洗手（七步洗手法）、戴口罩。
4. 检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。
5. 打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上，取下指示胶带，标明打开日期、时间、责任者，贴于镊子罐底边。
6. 取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。
7. 到距离较远处取物时，应将持物钳和容器一起移到操作处，就地使用。
四、 评价：
1． 取放无菌持物钳时钳端闭合，未触及罐口边缘。
2． 使用过程中始终保持钳端向下，未触及非无菌区。
3． 使用完毕立即放回罐内。
五、 注意事项：
1． 无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。
2． 取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。
3． 使用无菌钳时不能低于腰部。
4． 打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。
无菌容器的使用法
一、 目的：用于盛放无菌物品并保持无菌状态。
二、 物品准备：无菌罐、无菌持物钳、无菌容器、笔、洗手液。
三、 操作流程：
1． 素质要求（衣帽、仪表、态度）。
2． 评估操作环境是否符合要求。
3． 洗手（七步洗手法）、戴口罩。
4． 检查无菌容器标记、灭菌日期。
5． 在无菌容器内取无菌物品时，必须使用超无菌持物钳，打开无菌容器时，应将容器盖内面朝上置于稳妥处或拿在手中，无菌持物钳不可触及容器边缘，已取出的无菌物品，不得再放回无菌容器内，取无菌容器内敷料时，无菌持物钳不可触及无菌容器边缘，如触及容器边缘即为污染。
6． 取物后，立即将盖盖严。
7． 手持无菌容器（如治疗碗）时，应托住容器底部。
8． 从无菌容器中取物时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。
四、 评价：
1． 无菌持物钳取物时，钳及物品未触及容器边缘。
2． 手未触及无菌容器盖的内面及边缘。
五、 注意事项：
1． 使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。
2． 移动无菌容器时，应托住底部。
3． 从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。
4． 无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24h。
无菌包的使用
一、 目的：保持无菌包内无菌物品处于无菌状态。
二、 物品准备：无菌持物钳、无菌包、笔、洗手液。
三、 操作流程：
1． 素质要求（衣帽、仪表、态度）。
2． 评估操作环境是否符合要求。
3． 洗手（七步洗手法）、戴口罩。
4． 检查无菌包有无破损、潮湿，消毒指示胶带是否变色及其有效期。
5． 将无菌包放于清洁、干燥、平坦处，取下指示胶带（如有带子，放于包的下面），捏住包布的外角依次打开，充分暴露其中的无菌物品（手不可触及包布的内面）。
6． 用无菌持物钳取出所需物品，放在准备好的无菌区内。
7． 如包内物品未用完，按原折痕包好无菌包，并注明开包日期、时间、责任者，（保存时间为24h）。
8． 若包内物品一次取出，可将包托在手中打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。
四、 评价：
1． 打开无菌包时系带妥善处理，不可到处拖扫。
2． 开包、关包时手不可触及包布内面。
3． 准确注明开包日期及时间。
4． 关包时系带横向缭绕。
五、 注意事项：
1． 已打开的无菌包，如包内剩余敷料末被污染，应按打开无菌包相反步骤依原样折痕重新包裹，并注明开包日期及时间（保存时间为２４h）。
2． 打开无菌包时，包内敷料触到有菌区即为污染，不得使用。
3． 无菌包内敷料如被污染，不得按原包装包起，应重新灭菌使用。
铺无菌盘法
一、 目的：将无菌巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。
二、 物品准备：治疗盘、无菌持物钳、内放治疗巾的无菌包、笔、洗手液。
三、 操作流程：
１、 素质要求（衣帽、仪表、态度）。
２、 评估操作环境是否符合要求。
３、 洗手（七步洗手法）、戴口罩。
４、 检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。
５、 打开无菌包，用无菌钳取出一块治疗巾放于治疗盘内，（如无菌包内只有一块治疗巾，可直接置入治疗盘中）。
６、 双手捏住无菌巾中间的折点，横拉形成双层，由近向远平铺于治疗盘中（治疗巾的内面为无菌区），打开无菌巾（双手捏住无菌巾的上层外面两角，反复向上折叠约２～３层，呈扇形折叠，边缘朝外）。
７、 按需要放入无菌物品，覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。
８、 注明铺无菌盘的日期、时间、责任者。
四、 评价：
１、 无菌巾的位置恰当，放入无菌物品后上下两层的边缘能对齐。
２、 无菌巾上物品放置有序，取用方便。
３、 夹取、放置无菌物品时，手臂未跨越无菌区。
４、 操作中无菌巾内面未被污染。
五、 注意事项：
１、 铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。
２、 非无菌物品不可触及无菌面。
３、 注明无菌盘的日期、时间、无菌盘有效期为４小时。
倒取无菌溶液法
一、 目的：保持无菌溶液的无菌状态。
二、 物品准备：无菌溶液、弯盘、启瓶器、盛装无菌溶液的容器、２％安尔碘、棉签、笔、洗手液。
三、 操作流程：
１、 素质要求（衣帽、仪表、态度）。
２、 评估操作环境是否符合要求。
３、 打开垃圾、污物桶盖，洗手（七步洗手法）、戴口罩，检查用物。
４、 取无菌溶液瓶，擦净瓶外灰尘，认真核对无菌溶液的名称、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，液体有无沉淀、混浊、变色、絮状物等。
５、 用启瓶器开启瓶盖，用拇指与示指或双手拇指将瓶塞边缘向上翻起，一手示指和中指套住瓶塞将其拉出，另一手拿溶液瓶，瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出所需液量于无菌容器中，取出后立即塞上橡胶塞，消毒后盖好。
６、 在瓶签上注明开瓶日期、时间，放回原处。
７、 封棉签（写上日期、时间、责任者）。
８、 盖上垃圾、污物桶盖，洗手、摘口罩。
四、 评价：
1、手未触及瓶口及瓶内面。
2、倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。
五、注意事项：
1、检查溶液质量要将瓶体倒过来对着光亮处观察，无沉淀、混浊、絮状物等现象可以使用。
2、翻转瓶塞时，手不可触及瓶塞将要盖住瓶口的部分。
3、倒溶液时，瓶口至容器的距离一般为20—30cm。
4、倒取溶液至所需量后应立即抬起瓶口，移开无菌区，以防溶液从瓶体流下，污染无菌区。
5、不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。
6、已倒出的溶液不可再倒回瓶内。
戴、脱无菌手套
一、目的：执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。
二、物品准备：无菌手套包、洗手液。
三、操作流程：
1、素质要求（衣帽、仪表、态度）。
2、评估操作环境是否符合要求。
3、取下手表，洗手（七步洗手法）、戴口罩。
4、核对无菌手套包外的号码，检查有无破损、潮湿，消毒指示胶带是否变色及其有效期。
5、戴手套：打开手套包，取出滑石粉，涂擦双手，一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套的反折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上，掀开另一只袋口，用已戴好手套的手指插入另一只手套的反折内面（手套外面），取出手套，同时戴好，双手对合交叉调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面，双手挤压查看有无破损，置于胸前，以免污染。
6、脱手套：一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下，再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下。
四、评价：
1、滑石粉未洒落于手套入无菌区内。
2、戴、脱手套时未强行拉扯手套边缘，没有污染。
3、操作始终在腰部或操作台面以上水平进行。
五、注意事项：
1、未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面。
2、戴手套后如发现有破洞，应立即更换。
3、戴好手套的手始终保持在腰部以上，肩部以下。
4、脱手套时，应翻转脱下。
六、肌肉注射技术
一、目的：通过肌内注射给予患者实施药物治疗。
二、物品准备：注射盘、5ml注射器、按医嘱备药、2%安尔碘、棉签、笔、记录本、洗手液。
三、实施步骤：
1、评估患者：
（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。
（2）了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾、污物桶盖，锐器盒，洗手（七步洗手法）、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。
（4）消毒安瓶或密闭药瓶，正确手法准确抽取药液。
（5）再次核对、封棉签（写上日期、时间、责任者）。
（6）盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（7）推车至患者床旁，查看床头卡，核对患者后，帮助患者做好准备，取正确舒适体位（侧卧：上腿伸直，下腿稍弯曲；俯卧：两足尖相对，足跟分开；仰卧：用于不宜侧卧的病人）。
（8）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、戴口罩。
（9）选择注射部位；为患者进行遮挡，暴露注射部位，（具体方法见相关知识）。
（10）消毒：用2%安尔碘自注射点由内向外环形消毒（直径大于5厘米）2遍，取干棉签夹于示指与中指之间。
（11）再次核对、排气。
（12）进针：左手拇指和示指绷紧局部皮肤，右手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部力量，将针头迅速垂直刺入，深度约为针梗的2/3（约2.5—3cm）
（13）推药：左手放松皮肤，固定注射器及针座，右手抽动活塞，无回血后缓慢而均匀的推注药物，观察病人反应。
（14）拔针：注射毕，用无菌干棉签按压进针点，快速拔针、按压片段。
（15）再次核对：医嘱卡、病人、床头卡。
（16）协助病人穿好衣裤，取舒适体位，整理床单位，清理用物，封棉签，向病人交待注意事项。
（17）盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（18）记录。
3、指导患者：
（1）告知患者注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，利于药液的吸收。
（2）告知患者所注射的药物及注意事项。
四、评价：
1、是否做到准确给药。
2、是否产生预期的疗效。
3、是否出现不良反应，程度如何，护理措施的干预是否生效。
4、病人是否遵从医嘱用药，是否获得并理解有关用药知识。
五、注意事项：
1、需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。
2、选择合适的注射部位，避免刺伤神经和血管，无回血时方可注射。
3、注射部位应避开炎症、硬结、瘢痕等部位。
4、对经常注射的患者，应当更换注射部位。
5、注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。
六、相关知识：
（一）一般选择肌肉较为丰富，与大血管和神经距离相对较远的部位做肌肉注射，其中以臀大肌最为常用，其次为臂中肌、臂小肌，再次为上臂三角肌。
常用肌肉注射的定位方法：
1、臀大肌内注射的定位方法：臀大肌起自髂后上棘与尾骨尖之间，肌纤维平行向外下方至股骨上部，注射时应避免损伤坐骨神经，坐骨神经起自骶丛神经，自梨状肌下孔出骨盆至臀部，被盖在臀大肌的深处，约在坐骨结节与大转子之间中点处下降至股部，注射时注意坐骨神经体表投影：自大转子尖至坐骨结节向下至腘窝，定位方法有两种：
（1）十字法：从臀裂顶点向左或右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，这样一侧臀部被划分为4个象限，其外上象为注射部位，注意避开内角。
（2）联线法：取髂前上棘与尾骨联线的外上1/3处为注射部位。
2、臀中肌、臀小肌内注射定位法，该处血管、神经分布较少，且脂肪组织较薄，目前使用日趋广泛，定位方法有两种：
（1）以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样髂嵴、示指、中指之间便构成一个三角形区域，此区域即为注射部位。
（2）髂前上棘外侧三横指处（以病人自已手指的宽度为标准）。
3、股外侧肌内注射定位，其部位为大腿中段外侧，自髋关节下10厘米，膝上10厘米，约7.5厘米宽的区域内，该处范围较广，可供反复多次注射。
4、上臂三角肌内注射定位，取上臂外侧，肩峰下2~3横指处，此处肌肉较臀部肌肉薄，只能作小剂量注射。
（二）体位的准备：可取坐位或卧位。
1、卧位：臀部肌肉注射时，为使局部肌肉放松，减轻疼痛与不适，可采用以下姿势：
（1）侧卧位：上腿伸直，放松，下腿稍弯曲。
（2）俯卧位：足尖相对，足跟分开，头偏向一侧。
（3）仰卧位：常用于危重病人及不能翻身的病人，以采用臀中肌、臀小肌注射较为方便。
2、坐位：为门诊病人接受注射时常采用的体位，可供上臂三角肌或臀部肌内注射。
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九、静脉输液技术
一、目的：
1、补充水和电解质，维持酸碱平衡。
2、补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡。
3、输入药物，控制感染，治疗疾病。
4、、增加血容量，维持血压，改善微循环。
二、物品准备：
输液盘、一次性输液器、注射器、避污纸、止血带、输液帖（胶布）、弯盘、按医嘱和输液单备药、输液卡、砂轮、2%安尔碘、剪刀、棉签、输液架、笔、记录本、洗手液。
三、实施步骤：
1、评估患者
（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释并取得配合（提示患者输液前是否需要大小便）。
（2）评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。
（3）准备输液架。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾、污物桶盖，锐器盒，洗手（七步洗手法）、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。检查药液：名称、浓度、剂量、失效期、瓶口有无松动，挤压瓶体有无渗漏，将药液倒“Z”字形，借肋侧光检查有无浑浊、沉淀、絮状物。
（4）填写输液卡倒帖瓶上。
（5）消毒加药：用2%安尔碘消毒瓶盖，拉下拉环，按医嘱加药，将输液器插入瓶塞内至针头根部（输液管仍保留在原袋中）。
（6）核对医嘱卡与输液卡，封棉签（写上日期、时间、责任者）。
（7）盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（8）推车至患者床旁，查看床头卡，核对患者，取舒适体位。
（9）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、戴口罩。
（10）核对输液卡与患者，挂液体排气：将输液瓶挂到输液架上，抬高滴管下端的输液管，挤压滴管使溶液迅速流至滴管1/2—2/3满时，稍松调节器，手持头皮针针翼，使液体缓缓流向输液管接头处，当液面到达距离针头5cm处停止排气（滴管下端无气泡，针头处无液体流出），关闭调节器，将针头放入空输液袋内。
（11）消毒、扎止血带：垫避污纸，扎止血带，选择静脉，松止血带，用2%安尔碘棉签，以穿刺点为中心环形顺时针消毒（直径大于5cm）1遍，准备胶布，同法逆时针消毒1遍，扎止血带（穿刺点上方6—10cm）。
（12）再次排气：取下针头保护帽，打开调节器，排除头皮针内空气（水滴排在弯盘内），检查无气泡后，关闭调节器。
（13）再次核对患者。
（14）穿刺进针：嘱病人握掌，左手绷紧穿刺部位下端皮肤，右手持头皮针针翼，针头斜面朝上，进针（与皮肤呈20°角），见回血后再进针少许。
（15）固定针头：松止血带，嘱病人松掌，松调节器，观察滴管内液体是否流畅，并询问病人有无疼痛感觉，取一条胶布固定头皮针翼，取带胶片的胶布固定穿刺处，用一条胶布固定输液管盘成环形固定。
（16）调节滴数：眼、手表与滴壶内液面同一水平线，调节所需滴数。
（17）撤下避污纸、止血带并分别放置。
（18）核对输液瓶签、患者及床头卡。
（19）整理病人及床单位，协助其取舒适卧位。
（20）清理用物，封棉签。
（21）盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（22）记录。
（23）向病人交待注意事项：在输液巡视卡上签名，记录执行时间，滴数，听病人主诉，观察液体滴数，穿刺局部有无渗液、不滴、回血、疼痛、红肿及主诉不良反应，将呼叫器放置于患者可及位置。
（24）输液完毕：轻揭胶布，关闭调节器，左手轻按穿刺处胶贴，右手快速拔针，正确按压穿刺点至不出血，勿揉穿刺点。
3、指导患者：
（1）告知患者所输药物。
（2）告知患者输液中的注意事项。
四、评价：
1、正确执行无菌技术操作和查对制度。
2、操作规范，静脉穿刺一次成功，达到治疗目的。
3、穿刺局部无肿胀、疼痛，未出现输液反应。
4、治疗性沟通有效，病人感到安全，能够配合。
五、注意事项：
1、对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。
2、防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。
3、根据患者年龄、病情、药物性质惆节滴速。
4、患者发生输液反应时应当及时处理。
六、相关知识：
1、一般成人40—60滴/分，儿童20—40滴/分，对年老、体弱、心、肺、肾功能不良者，婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢；对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。
2、对需24小时持续输液者，每日更换输液器。
3、输液速度与时间的计算。
输液时间（小时）=液本总量（毫升）×点滴系数/每分钟滴数×60（分钟）
每分钟滴数=液本总量（毫升）×点滴系数/输液时间（分钟）
4、常见的输液故障（1）液体不滴①针头滑出血管外②针头斜面紧帖血管壁③针头阻塞④压力过低⑤静脉痉挛
5、常见输液反应（1）发热反应（2）急性肺水肿（3）静脉炎（4）空气栓塞
6、常见输液液体（1）晶体溶液①葡萄糖溶液②等渗电解质溶液③碱性溶液④高渗溶液
（2）胶体溶液①右旋糖酐②代血浆③血液制品
（3）静脉高营养液。
十一、密闭静脉输血技术
一、目的：
1、为患者补充血容量，改善血液循环。
2、为患者补充红细胞，纠正贫血。
3、为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。
二、物品准备：
输液盘、输血器、避污纸、止血带、病历、交叉单、医嘱卡、血液制品（按医嘱准备）盐水、胶布、抗过敏药物、2%安尔碘、剪刀、棉签、输液架、弯盘、笔、、记录本、洗手液。
三、实施步骤：
1、评估患者：
（1）询问、了解患者的身体状况，了解患者有无输血史及不良反应，必要时，遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。
（2）评估患者血管情况，选择适宜的输注部位。
（3）准备输液架。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾、污物桶盖，锐器盒，洗手（七步洗手法）、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。
（4）配血：根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验（认真核对医嘱，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型，原则上采集血样一次一人，将血样与输血申请单送交血库，双方进行逐一核对 ）。
（5）取血：护士拿病志和取血单到输血科取血，护士与发血者双方交接查对：1）交叉配血报告单：受血者科别、姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应。2）核对血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期、储血号。3）检查血袋有无破损渗漏，血袋内有无溶血及凝块，核对无误后，双方在交叉配血报告上签字。
（6）血液领回病房后，由两名医务人员共同核对血袋包装、血液性质、配血报告单上的各种信息，核实血型检验报告单。
（7）盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（8）推车至患者床旁，查对床头卡，核对患者后，取舒适体位。
（9）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、戴口罩。
（10）输血：a、输血前按医嘱肌注抗过敏药物（如苯海拉明、异丙嗪等）。
b、选择适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺，先输少量生理盐水。
c、再次核对患者姓名及血型，准确无误后，打开储血袋封口，常规消毒开口处塑料管，将输血器针头插入塑料管内，缓慢将储血袋倒挂在输液架上。
d、开始输入血液速度宜慢，观察15分钟，如无不良反应，根据病情调节滴速。
（11）协助患者取舒适卧位，交待病人或家属有关注意事项，将呼叫器放于患者可触及位置。
（12）再次核对患者及床头卡和血型，观察患者有无输血反应。
（13）输血完毕，再继续滴入生理盐水，直到将输血器内的血液全部输入体内再拔针。
（14）连续输入不同供血者的血液时，两袋之间用生理盐水滴注冲洗管道。
（15）清理用物，封棉签，盖上垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（16）记录
（17）血袋保留24小时
（18）交叉配血报告单贴在病历中。
3、指导患者：
（1）向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。
（2）告知患者常见输血反应的临床表现，出现不适时及时告诉医护人员。
四、评价：
1、正确执行无菌技术操作。
2、在配血、取血及输血中严格查对，准确无误。
3、穿刺局部无肿胀、疼痛，未出现输血反应。
4、病人获得输血的相关知识，主动配合。
5、在输血过程中，无血液浪费现象。
五、注意事项：
1、输血前必须经两人核对无误方可输入。
2、血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。
3、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。
4、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调至要求速度。
5、输血袋用后需低温保存24小时。
六、相关知识：
1、常见输血反应是：发热反应、溶血反应、与大量输血有关的反应（循环负荷过重、出血倾向、枸椽酸钠中毒反应）、其他（空气栓塞、细菌污染反应、病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等）。
2、发热反应的处理：反应轻者，减慢滴数即可使症状减轻，严重者立即停止输血并通知医生，密切观察病人的生命体征。寒战时给予保暖，按医嘱口服阿司匹林或抗组胺药物，必要时肌内注射异丙嗪或哌替啶25mg。
3、过敏反应的处理：
（1）反应轻者减慢输血速度，继续观察，重者立即停止输血。
（2）呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。
（3）根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5—1ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。
4、成分输血的优点（1）疗效显蓍，副作用小。（2）开发及合理使用血液资源。（3）减少血源性疾病的传播。（4）减轻病人的经济负担。（5）便于保存和运输。
5、血管内溶血反应的症状。
（1）第一阶段：头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。
（2）第二阶段：黄疸和血尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。
（3）第三阶段：少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。
十四、氧气吸入技术
一、目的
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。
二、物品的准备
一次性吸氧管、湿化瓶及湿化柱、蒸馏水、弯盘、清洁纱布、棉签、笔、记录本、洗手液。
拔管时：纱布、剪刀、记录本。
三、实施步骤
1、评估患者：
（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。
（2）评估患者鼻腔情况。
（3）氧气筒妥善放置（已安装氧气表），上表前注意吹尘且保持垂直状态。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。
（4）打开湿化瓶包，取出湿化瓶倒入蒸馏水适量，取清洁纱布盖住瓶口。封棉签（写日期、时间、责任者），写蒸馏水瓶开封日期、时间、责任者。
（5）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（6）推车至床旁，核对病人及床头卡。
（7）协助患者取得合适体位。
（8）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（9）打开湿化柱包，并安装表上，安装湿化瓶。
（10）关流量表，打开总开关，开流量表，关流量表。
（11）检查鼻腔是否通气，用棉签清洁患者鼻孔。
（12）将吸氧管与供氧装置接通后，开通流量表，根据医嘱调解氧流量。（缺氧伴有CO2潴留者2—4升/分钟，心脏病，肺水肿者可用4—6升/分钟）。
（13）检查导管是否通畅（面部试）核实患者后，将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并调节固定带进行固定。
（14）舒适体位，核实患者及床头卡。
（15）整理用物，封棉签（写日期、时间、责任者）。
（16）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手，摘口罩。
（17）记录用氧开始时间及流量。
（18）观察缺氧症状是否改善，询问患者感受。
停止用氧时：向患者解释因病情需要而停止吸氧
（1）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（2）取清洁纱布，核实患者。
（3）吸氧鼻塞与患者分离，将吸氧管及鼻塞取下扔在污物桶内，关流量表。
（4）擦净面部。
（5）安置病人，舒适体位，核实患者及床头卡。
（6）关总开关，开流量表放余气后再关流量表。取下湿化柱及湿化瓶。
（7）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手，摘口罩。
（8）记录停氧时间。
3、指导患者
（1）根据患者病情，指导患者有效呼吸。
（2）告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。
（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。
（4）告知患者有关用氧安全的知识。
四、评价：
1、病人愿意配合，有安全感，了解有关用氧知识。
2、病人缺氧症状改善。
3、安全用氧，未发生呼吸道损伤及其他意外。
五、注意事项：
1、严禁使用生理盐水湿化。
2、给氧过程中应注意观察氧流量及病人的情况，如面色、唇色、指甲、呼吸等。
3、治疗过程中，调节氧流量时应先分离吸氧鼻塞或移到面罩后进行，以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。
4、定时清洗、消毒湿化瓶等吸氧用物。吸氧时保持水面在1/2—2/3处如水面过高，易将水吸入橡皮管内，妨碍氧气吸入，水面过低则起不到湿化作用。
5、湿化液应每24小时更换，湿化瓶水面过低，需加液时，应将瓶内液体倒掉，再加入新的湿化液。
6、持续吸氧时，湿化瓶和管道应每周消毒两次，吸氧结束要行终末消毒。
7、氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保持0.5kPa(5kg/c)，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。
8、对未用完或已用尽的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志，便于及时调换及急用时搬运。
9、在吸氧的过程中要注意四防：防震、防火、防热、防油。
六、相关知识：
1、氧气的成份？
99%的氧气或5%的二氧化碳和纯氧混合的气体。
2、氧气筒内可耐压力与容积？
筒内可耐高压14.7kPa(150Kg/cm2)，容积氧气6000L。
3、如何计算氧气筒内氧气的供应时间？
可供应时间=
１、 吸氧浓度的计算方法？
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
２、 缺氧程度的判断？
（1）轻度低氧血症：PaO2＞6.67KPa(50mmHg),Sao2＞80%,无发绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可给予低流量氧浓度（氧流量1—2L/min）氧气。
（2）中度低氧血症：PaO24—6.67KPa(30—50mmHg),Sao260%—80%,有发绀，呼吸困难，需氧疗，氧流量2—4L/min。
（3）重度低氧血症：PaO2＜4KPa(30mmHg),Sao2＜60%，显著发绀，呼吸极度困难，出现三凹症，是氧疗的绝对适应症，氧流量4—6L/min。
6、如何观察缺氧症状是否改善？
病人由烦躁不安变为安静，心率变慢，血压上升，呼吸平稳，皮肤湿润、温暖，发绀消失，说明缺氧症状改善。
7、氧疗监护的实验室指标？
主要观察氧疗后PaO2（正常值4.7—5.0KPa或35—45mmHg),Sao2正常值（95%）等。
8、氧疗的副作用及预防措施？
当氧浓度高于60%，持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。
（1）氧中毒：主要症状是胸骨下不适、疼痛、灼热感、即而出现呼吸增快，恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施：避免长时间高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。
（2）肺不张：主要症状是烦躁，呼吸心率增快，血压上升，即而出现呼吸困难，发绀、昏迷。预防措施：鼓励病人作深呼吸，咳嗽和经常变换卧位、姿势，防止分泌物阻塞。
（3）呼吸道分泌物干燥：氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施：加强湿化和雾化吸入。
（4）晶体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩，视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。预防措施：控制吸氧浓度和吸氧时间。
（5）呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低，PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要靠缺氧对外周的化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此对Ⅱ型呼衰病人应给予低浓度、低流量（1—2L/min）吸氧，维持PaO2在8KPa即可。
9、急性左心衰的病人如何给氧？
给予高流量氧气吸入，氧流量为6—8L/min，通过50%乙醇湿化后吸入，病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给氧。因酒精能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状。
附管道吸氧法
1、评估患者：
（1）询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。
（2）评估患者鼻腔情况。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。
（4）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（5）推车至床旁，核对病人及床头卡。
（6）向患者解释，协助患者取得合适体位。
（7）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（8）安装壁式氧气表于氧气管道上，连接湿化柱，倒适量蒸馏水于湿化瓶内，连接到流量表上，旋紧。
（9）关流量表，开氧气管道开关，开流量表，关流量表。
（10）检查鼻腔是否通气，用棉签清洁患者鼻孔。
（11）将吸氧管与供氧装置接通后，开流量表，根据医嘱调节氧流量（缺氧伴CO2潴留者1—2升/分钟，无CO2潴留者2—4升/分钟，心脏病，肺水肿者可用4—6升/分钟）。
（12）检查导管是否通畅（面部测试），核实患者，将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并调节固定带进行固定。
（13）舒适体位，核实患者。
（14）整理用物，封棉签（写日期、时间、责任者）。
（15）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（16）记录用氧开始时间及流量。
（17）观察缺氧症状是否改善，询问患者感受。
3、、指导患者
（1）根据患者病情，指导患者有效呼吸。
（2）告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。
（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。
（4）告知患者有关用氧安全的知识。
十五、吸痰技术
经鼻/口腔吸痰法
一、目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
二、物品准备
负压吸引器、A缸（生理盐水）、B缸（0.1%洗必泰溶液）、公用镊子1把、吸痰管2个、吸痰用无菌手套，听诊器、纱布2块、笔、记录本、洗手液，必要时备压舌板、开口器、舌钳子、电源插板等。
三、实施步骤
1、评估患者：
（1）了解患者的意识状态，生命体征，吸氧流量。
（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得配合。
（4）连接电源，打开开关，调节负压（需反折吸引管，成人40—53.3KPa、小儿40KPa）检查负压吸引器及脚踏开关性能，关闭开关。
2、操作流程：
（1）素质要求（衣帽、仪表、态度）
（2）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（3）核对医嘱，逐一检查用物。
（4）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手、摘口罩。
（5）推车至床旁，核对病人及床头卡。
（6）向病人解释，清醒病人取得合作，检查口腔，取下义齿。
（7）听诊，评估痰液部位。
（8）打开垃圾桶、污物桶、锐器盒盖。洗手、戴口罩。
（9）打开负压吸引器前端纱布，将吸引器前端放在无菌纱布上，用夹夹紧。
（10）协助病人头转向操作者一侧并头向后仰。
（11）加大氧流量（分离导管），调流量时先调好后再连接。
（12）打开吸痰管包装袋，露出吸痰管尾端。
（13）将无菌手套打开放稳在病人胸前，右手戴无菌手套（勿碰外面），留下无菌纸巾（勿碰及上面）。
（14）连接吸痰管，保持吸痰管的无菌状态。
（15）左手打开A缸，右手夹住吸痰管试吸，湿润吸痰管前端并查看吸力后盖上缸盖。核实患者。
（16）吸痰：经口腔吸痰：吸痰管由口腔颊部插至咽喉部15厘米左右，在无吸引力的情况下，乘病人吸气时，平稳快速地将吸痰管插入。
经鼻腔吸痰：如口腔吸痰困难时，可采用经鼻腔吸痰法（颅底骨折病人禁用），左手取下吸氧管鼻塞，在病人吸气时，平稳快速地将吸痰管沿鼻道插至咽喉部，浓度约20—25厘米。
（17）手控吸引力，旋转退管吸痰（防止固定一处吸引）
（18）昏迷病人可用压舌板将口启开，若病人有舌根后坠的情况，在吸引前将下颌托起或用舌钳子将舌拉出。
（19）吸痰完毕，经鼻腔吸痰时，马上继续吸氧。将无菌手套翻转连同吸痰管一同废弃。将吸引管插入B缸内冲洗，然后用垫管的无菌纱布包裹放置在负压吸引器上备用。
（20）帮助病人擦拭口鼻周围，听诊。
（21）舒适体位，核实患者。
（22）关吸引器开关，断开电源。
（23）将吸氧流量调至正常（分离导管）。
（24）整理用物。
（25）盖好垃圾桶、污物桶、锐器盒盖，洗手，摘口罩。
（26）记录。
（27）清醒病人询问感受。
3、指导患者
（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。
（2）告知患者适当饮水，以利痰液排出。
四、评价：
1、病人愿意配合，有安全感。
2、病人呼吸道分泌物及时吸出，气道畅通，呼吸功能改善，缺氧得以缓解。
3、病人痛苦减轻，康复信心增强。
4、呼吸道未发生机械性损伤。
五、注意事项：
1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。
2、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3—5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。
3、如患者痰稠可以配合翻身、扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状，如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。
4、观察患者痰液性状、颜色、量。
经气管插管/气管功开吸痰法
一、目的
保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。
二、物品准备
负压吸引器、A缸（生理盐水）、B缸（0.1%洗必泰溶液），公用镊子1把，吸痰管2个，吸痰用无菌手套，听诊器，纱布2块，记录本，洗手液。
三、实施步骤
1、评估患者：
（1）了解患者病情、意识状态。
（2）了解呼吸机参数、设置情况。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
（4）连接电源，打开开关，调节