春季开学学生近14日健康登记表.docx

日照市新营小学
2022年春季学期学生入学健康登记表
学生班级
学生姓名
详细家庭住址

家长联系 1
家长联系 2
返校当日家中自测体温
入校体温

学生目前健康状况
健康
有无发烧、咳嗽等病症
其他病症

四类情况摸排 （相应栏目打7）
①有发热等可疑病症：是（）否（）；
②本人或家庭成员为密切接触者：是（） 否（）；
③14天内本人或家庭成员有疫情中高风险等级地区（含境外）旅居史、接触史: 是（）否（）；
④21天人所居住社区（村居）发生疫情：是（） 否（）
如有以上情况，是否进行核酸检测：是（） 否（）
近期至开学前一日体温记录

早测体温
中午测温
晚测体温
每日活动轨迹
2月4日

2月5日

2月6日

2月7日

2月8日

2月9日

2月10日

2月11日

2月12日

2月13日

2月14日

2 月 15 R

2月16日

2月17日

家长签字：月 日