肌骨超声评估儿童踝关节外伤后腓骨远端骨骺损伤的应用价值.pdf

11论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 骨科急诊患者中踝关节外伤占 7%10%，儿童的发病率高于青少年和成人1。文献报道，儿童踝关节韧带及关节囊的机械强度比骺板大 2 5 倍，当受伤时，儿童更有可能发生骨骺损伤而不是韧带断裂2。如果骨骺损伤没有及时诊治，可导致患肢短缩、踝关节骨性关节炎等严重后果3。儿童骨骺损伤常使用 X 线、CT 评估，然而 X 线及 CT 存在辐射暴露风险，可能会对儿童产生累积影响。MRI 对骨骺损伤具有较好的诊断效果，但价肌骨超声评估儿童踝关节外伤后腓骨远端骨骺损伤的应用价值林鸣琴1，张幸勇2，韦 玮1（1 广州中医药大学东莞医院超声科 广东 东莞 523000）（2 广州中医药大学东莞医院骨科 广东 东莞 523000）【摘要】目的：探讨肌骨超声评估儿童踝关节外伤后腓骨远端骨骺损伤的应用价值。方法：选取广州中医药大学东莞医院 2021 年 10 月2023 年 5 月收治的踝关节外伤患儿 64 例。从 64 例踝关节外伤患儿中筛选出 42 例可疑腓骨远端骨骺损伤的患儿，均行肌骨超声、X 线检查，以 MRI 检查结果为参考标准，分析单独使用肌骨超声、X 线检查及二者联合检查诊断腓骨远端骨骺损伤的诊断效能。结果：MRI 检查诊断腓骨远端骨骺损伤 22 例；肌骨超声、X 线及联合检查诊断腓骨远端骨骺损伤分别为 20 例、12 例和 22 例。肌骨超声联合 X 线检查诊断腓骨远端骨骺损伤的灵敏度、准确率和阴性预测值均高于单纯肌骨超声和 X 线检查（P 0.05）。联合检查腓骨远端骨骺损伤与 MRI 诊断结果一致（Kappa=1.00）；肌骨超声与 MRI 诊断结果一致性极好（Kappa 0.905）；X 线检查与 MRI 一致性一般（Kappa 0.533）。结论：肌骨超声对腓骨远端骨骺损伤的诊断效能比 X 线更高，但二者联合使用诊断效能最优。肌骨超声可作为儿童踝关节外伤后腓骨远端骨骺损伤首选的筛查手段。【关键词】肌骨超声；儿童；腓骨远端骨骺损伤【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0011-04The application value of musculoskeletal ultrasonography in the injury of distal fibula epiphysis after ankle joint trauma in childrenLIN Mingqin1,ZHANG Xingyong2,WEI Wei11 Department of Ultrasound,Dongguan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Dongguan,Guangdong 523000,China;2 Department of Orthopedics,Dongguan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Dongguan,Guangdong 523000,China【Abstract】Objective Exploring the value of musculoskeletal ultrasound in diagnosing injury of distal fibular epiphyseal after ankle joint trauma in children.Methods 64 cases of ankle trauma children admitted to Dongguan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from October 2021 to May 2023 were selected.From 64 pediatric patients with ankle joint trauma,42 children with suspected distal fibular epiphyseal injury were screened for musculoskeletal ultrasound and X-ray examination,and the diagnostic efficacy of musculoskeletal ultrasound,X-ray examination and combined examination was analyzed for the diagnosis of distal fibular epiphysis injury using MRI as the reference standard.Results MRI diagnosed distal fibular epiphyseal injury at the distal fibula in 22 cases;Musculoskeletal ultrasound,X-ray examination and combined examination were used to diagnose distal fibular epiphyseal injury in 20 cases,12 cases and 22 cases,respectively.The sensitivity,accuracy and negative predictive value of musculoskeletal ultrasound combined with X-ray examination for the diagnosis of distal fibular epiphyseal injury were higher than those of musculoskeletal ultrasound and X-ray examination alone(P 0.05).The joint examination of distal fibular epiphyseal injury was consistent with the MRI diagnosis(Kappa=1.00);The consistency between musculoskeletal ultrasound and MRI diagnosis results is excellent(Kappa=0.905);The consistency between X-ray examination and MRI is average(Kappa=0.533).Conclusion The diagnostic efficacy of musculoskeletal ultrasound for distal fibular epiphyseal injury is higher than that of X-ray,but the combination of the two has the best diagnostic efficacy.Musculoskeletal ultrasound may be the preferred screening modality for distal fibular epiphysis injury in children following ankle joint trauma.【Key words】Musculoskeletal ultrasound;Child;Distal fibular epiphyseal injury 基金项目：东莞市社会发展科技项目（20211800900182）。12 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 格高昂、检查耗时、儿童需使用镇静剂等限制了 MRI 的广泛应用。近年来超声在骨折中已得到较广泛应用，但目前国内外超声评估儿童腓骨远端骨骺损伤的研究报道较少，本研究旨在探讨肌骨超声评估儿童踝关节外伤后腓骨远端骨骺损伤的应用价值。1 资料与方法1.1 一般资料选取广州中医药大学东莞医院 2021 年 10 月2023 年 5 月收治的踝关节外伤患儿 64 例。纳入标准：年龄 14 周岁；单侧踝关节外伤史。排除标准：踝关节既往有手术史；患侧腓骨既往有异常；开放性骨折；腓骨远端骨骺已经闭合；不能配合检查者。最后共纳入 42 例可疑腓骨远端骨骺损伤的患儿，其中男 33 例，女 9 例；年龄 5 岁 7 个月 14 岁，平均年龄（10.962.27）岁，其中 10 14 岁患者 33 例；病程 4h 2 个月，平均 3.50（1.00，14.00）天；损伤位于左踝关节 17 例、右踝关节 25 例；外伤原因：踝关节外侧扭伤 29 例、运动损伤 11 例、交通事故 1 例、挤压伤 1 例。所有患儿外踝均出现不同程度疼痛、肿胀、活动受限。所有监护人均知情同意本研究。1.2 方法肌骨超声检查：采用 Philips EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头，探头频率为（5 18）MHz。患者取坐位或仰卧位，踝关节稍内旋，对腓骨远端行长轴及短轴连续性扫查，观察腓骨远端干骺端、骺板、骨骺，同时评估距腓前韧带、跟腓韧带、下胫腓前韧带损伤情况，必要时双侧对比检查。由两名具有 3 年以上肌骨超声工作经验的医师进行检查，意见不同时进行协商达成一致。X 线检查：采用 Philips DR 行踝关节正侧位 X 线投照。MRI 检查：采用 Philips Achieva 3.0 磁共振扫描仪，所有患者均行常规 MRI 平扫，进行冠状位、轴位、矢状位成像。1.3 诊断标准腓骨远端骨骺损伤超声标准：腓骨远端骺板增宽；骨骺、干骺端骨皮质连续性中断，断端分离、错位；腓骨远端骨骺见撕脱骨折片4。腓骨远端骨骺损伤超声检查结果：腓骨远端骨骺分离；腓骨远端骨骺骨折；腓骨远端骨骺撕脱性骨折；腓骨远端骨骺及干骺端均骨折；腓骨远端骨骺分离及干骺端骨折4。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）M（Q1，Q3）表示。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用 2检验。采用 Kappa 检验用于判断检查结果的一致性，Kappa 值 0.75 表示一致性良好；0.4 0.75表示一致性尚可；0.4则表示一致性较差。以P0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 三种检查方式与 MRI 对腓骨远端骨骺损伤的诊断结果42 例可疑腓骨远端骨骺损伤的患儿中 MRI 诊断腓骨远端骨骺损伤 22 例，包括腓骨远端骨骺分离 2 例、腓骨远端骨骺骨折 2 例、腓骨远端骨骺撕脱性骨折 16 例、腓骨远端骨骺及干骺端均骨折 2 例。肌骨超声、X 线及两者联合检查结果见表 1。表 1 三种检查方式与 MRI 对腓骨远端骨骺损伤诊断结果比较 n（%）病变肌骨超声 X 线检查 联合检查腓骨远端骨骺分离（n=2）2（100.0）2（100.0）2（100.0）腓骨远端骨骺骨折（n=2）2（100.0）2（100.0）2（100.0）腓骨远端骨骺撕脱性骨折（n=16）14（87.5）6（37.5）16（100.0）腓骨远端骨骺及干骺端均骨折（n=2）2（100.0）2（100.0）2（100.0）腓骨远端骨骺分离及干骺端骨折（n=0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）合计20（90.9）12（54.5）22（100.0）（a）（b）（c）注：同一患者腓骨远端骨骺骨折。（a）图示右腓骨远端骨骺骨皮质连续性中断，断端分离错位（箭头所示）；（b）（c）图示腓骨远端骨骺骨折。图 1 腓骨远端骨骺骨折2.2 肌骨超声、X 线及联合检查对腓骨远端骨骺损伤诊断效能联合检查腓骨远端骨骺损伤与 MRI 诊断结果一致（Kappa=1.00）；肌骨超声与 MRI 诊断结果一致性 13论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 极好（Kappa=0.905）；X 线检查与 MRI 一致性一般（Kappa=0.533）。肌骨超声联合 X 线诊断腓骨远端骨骺损伤的灵敏度、准确率和阴性预测值均高于单纯肌骨超声检查和 X 线检查（P 0.05），肌骨超声检查诊断效能优于 X 线检查；见表 2、表 3。表 2 肌骨超声、X 线及联合检查对腓骨远端骨骺损伤诊断结果单位：例MRI肌骨超声X 线检查联合检查损伤非损伤损伤非损伤损伤非损伤损伤（n=22）2021210220非损伤（n=20）020020020合计202212302220表 3 肌骨超声、X 线及联合检查对腓骨远端骨骺有无损伤诊断效能对比%（n/m）检查方法灵敏度特异度准确率肌骨超声90.9（20/22）100.0（20/20）95.2（40/42）X 线54.5（12/22）100.0（20/20）76.2（32/42）肌骨超声联合 X 线 100.0（22/22）100.0（20/20）100.0（42/42）217.1110.00015.474P 0.0011.000 0.001检查方法阴性预测值阳性预测值肌骨超声90.9（20/22）100.0（20/20）X 线66.7（20/30）100.0（12/12）肌骨超声联合 X 线100.0（20/20）100.0（22/22）210.9090.000P 0.0101.0003 讨论在婴儿及儿童期，骨骺会发生多种变化。次级骨化中心形成长骨的骨骺，骨骺最初完全由透明软骨组成。随着骨骼的成熟，次级骨化中心出现了强回声，此时要注意不要与骨折混淆。次级骨化中心的强回声双侧对比通常是对称的，表现为光滑、圆润的外观5。骨骺是骨骼中相对较弱的部分，任何部位的骨骺均有发生损伤的可能。在踝关节以胫骨远端骨骺损伤多见，腓骨远端骨骺损伤发生率相对较低。骨骺损伤是涉及骺板、骨骺、干骺端的损伤，目前骨骺损伤常用的分类系统是 Salter-Harris 分型，最初的 Salter-Harris 分型有五种，Mercer Rang 和 Ogden 随后对 Salter-Harris 分型进一步完善，尽管如此，也无法描述所有可能的骨折模式6。对于儿童骨折，超声在儿童骨折中可显示骨骺分离移位、骨折碎片、关节积液及周围软组织肿胀等情况7。但目前国内外应用肌骨超声评估儿童踝关节骨折方面的报道较少。Troxler 等8研究认为超声检查儿童骨折与 X 线一样敏感，检查时间更短，给患儿造成的痛苦更少，但只是对上肢骨折进行了研究。Kozaci 等9共纳入62 名 5 55 岁患者进行研究，结果表明超声在长骨骨折诊断方面是一种可选择的辅助检查，该研究虽然将儿童纳入研究范围，但没有进行腓骨远端骨骺损伤的研究。本研究中，超声对腓骨远端骨骺损伤诊断效能较高，分析原因除了与儿童皮下软组织薄、腓骨远端相对规则以外，还与本研究中年长儿童所占比例大、腓骨远端骨骺骨化较完全、超声能清晰显示骨皮质的异常相关。Cancino 研究显示大约在 6 7 岁时，外踝的骨化在放射学上已变得明显10。既往关于骨骺损伤的研究认为儿童更有可能发生骨骺损伤而不是韧带断裂。然而 Rougereau 等11深入分析了 11 篇文章，认为根据最近的证据和 MRI 检查，小儿踝关节外侧创伤后最常见的损伤是距腓前韧带损伤和腓骨远端骨骺撕脱性骨折，腓骨远端骨骺分离在儿童踝关节外侧损伤中很少见，本研究中腓骨远端骨骺分离病例所占比例最低，而发生腓骨远端骨骺撕脱骨折的患儿所占比例最高，与上述研究相符。可疑腓骨远端骨骺撕脱骨折常首选 X 线评估。然而，X 线由于对软组织及软骨分辨率不高、影像重叠，故易漏诊骨骺撕脱性骨折。此外，有文献报道使用标准踝关节正侧位片诊断撕脱骨折是困难的，踝关节正侧位加足正斜位能提高 X 线检查对腓骨远端骨骺撕脱性骨折的显示率12。本研究中患者只是行踝关节正侧位检查，未加拍足正斜位检查有可能也是导致腓骨远端骨骺撕脱性骨折漏诊的原因之一。何秀珍等13使用超声对足踝部微小骨折进行研究，结果发现腓骨远端的微小骨折高达43.24%，研究结果认为超声对显示足踝部微小骨折有优势，但该研究未将儿童纳入研究。本研究中将 2 例陈旧撕脱骨折片误诊为腓下骨，误诊原因与陈旧撕脱骨折片边界相对光滑、圆润，缺乏锐利的边界有关。最新的临床循证指南认为当陈旧撕脱骨折因自身修复作用变得圆润、光滑时，与腓下骨难以鉴别；但是两者的临床表现与治疗方法并无区别14。目前关于腓下骨的起源有两种理论，第一种认为腓下骨是次级骨化中心的融合失败所致，第二种理论认为腓下骨是外伤后遗症改变。而 Gamble15的研究表明 43%儿童腓骨远端骨骺陈旧撕脱骨折片最终形成腓下骨，支持了腓下骨创伤后起源理论。至今关于骨骺分离超声标准的研究国内外仅见个案报道。Ng 等16研究结果表明健康儿童双侧腓骨远端骺板宽度差异无统计学意义，当受伤儿童双侧骺板宽度存14 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 者苯中毒治疗和预防提供可靠依据，对提高临床治疗提供了较为可靠的依据。【参考文献】1 任引津.实用急性中毒全书 M.北京:人民卫生出版社,2003:160-162.2 中华人民共和国卫生部.GBZ16-2002 中华人民共和国国家职业卫生标准 S.北京:中国标准出版社，2002.3 中国医师协会超声医师分会.血管和浅表器官超声检查指南 M.北京:人民军医出版社，2011:18-22.4 孙远东，宁琼，谷晓新.关于职业性慢性苯中毒发病临床分析及防治探究 J.中国农村卫生，2018(14):35.5 高军，张哲.职业性慢性苯中毒发病特点分析及防治探讨 J/CD.临床医药文献电子杂志，2017，4(72):14103.6 娄慧丽.低浓度苯引起职业性苯中毒致白血病诊断和鉴定 1 例报道 J.锦州医科大学学报，2019，40(5):110-112.7 吴超.职业性慢性苯中毒的临床特点、治疗与转归策略研究 J.人人健康，2019(9):83.8 黄简抒，周元陵，万伟国，等.职业性急性甲苯、二甲苯中毒 85例临床分析 J.中国工业医学杂志，2012，25(5):341-343.9 邵秋贞.职业苯中毒肾损害的超声诊断价值 J.现代医药卫生，2018，34(2):251-252.10 戴宇彪，黄伟俊，钟燕，等.职业慢性轻度苯中毒预测列线图的建立及其预测效能分析 J.山东医药，2022，62(35):60-63.11 王佃鹏，杨祥丽，林大枫，等.职业性慢性苯中毒患者血小板线粒体 DNAD-loop 区基因变异分析 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