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成都市科技保险费补贴申请表

成都市科学技术局

二0 年 月

填表须知

1、企业应认真负责填写本表；
2、本申请表书面文档一份，不得以元珠笔填写，且由承保的保险公司加盖骑缝章；提交电子文档一份；
3、随申请表提交以下附件材料：
（1）企业法人营业执照原件和一份复印件；
（2）高新技术企业资格证书原件和一份复印件；
（3）具备科技保险资格的保险公司签发的科技保险单原件和一份复印件；
（4）其它材料。
4、填表时请注意每张表格的填报单位（已注明）。

企业基本情况
（由申请企业填报）

企业名称

所属行业

通讯地址

邮 编

法人代表

性别

年龄

手机

联 系 人

电话

E-Mail

高新技术企业
证号
上年度销售收入总额（万元）
上年度税后利润
（万元）
申请的科技保险补贴是否已被列入其它财政保险资金补贴计划

□是 □否
企业简介（主要是产品简介）

我公司是成都市 区（县）工商局注册企业，符合享受成都市政府对科技企业实行科技保险费补贴的相关政策要求。本企业愿配合有关部门做好科技保险工作。
高新技术企业法人签章：
高新技术企业公章：

年 月 日
企业基本情况补充
本表仅限于有进出口信用保险的申请企业填报

产品名称
（一）
产品名称

出口国别

产品数量

总价值
（美元）
产品保险金额
（美元）
保险费
元（人民币）
保险起止时间
年 月 日至 年 月 日
产品名称
（二）
产品名称

出口国别

产品数量

总价值
（美元）
产品保险金额
（美元）
保险费
元（人民币）
保险起止时间
年 月 日至 年 月 日
产品名称
（三）
产品名称

出口国别

产品数量

总价值
（美元）
产品保险金额
（美元）
保险费
元（人民币）
保险起止时间
年 月 日至 年 月 日
产品名称
（四）
产品名称

出口国别

产品数量

总价值
（美元）
产品保险金额
（美元）
保险费
元（人民币）
保险起止时间
年 月 日至 年 月 日

高新技术企业法人签章：
高新技术企业公章：
年 月 日

保险计划表

本保险计划是申请企业在与具备科技保险资格的保险公司商定确定了本企业的年度保险项目后，由申请企业填报。
保 险 险 种
保险金额（万元）
保险费（元）
备注
财产保险综合险

关键研发设备保险

产品质量保证保险

产品责任保险

产品研发责任保险

雇主责任保险

董事会监事会高级管理人员职业责任保险

高管人员和关键研发人员团体意外保险

进出口信用保险

合 计

申请科技保险费补贴：根据《成都市科技保险补贴资金管理暂行办法》，特按实际保险费的 %申请科技保险费补贴 元。

申请补贴金额大写：
申请企业签章：

年 月 日
实际保险费缴纳表
本表由签发科技保险单的保险公司填报。

保 险 险 种
保 险 单 号
保险金额（万元）
保险费（元）
财产保险综合险

关键研发设备保险

产品质量保证保险

产品责任保险

产品研发责任保险

雇主责任保险

董事会监事会高级管理人员职业责任保险

高管人员和关键研发人员团体意外保险

进出口信用保险

合 计

保险费合计大写

保险公司经办人签章：
保险公司法人代表签章： 保险公司签章：
年 月 日
科技保险费补贴审核表

本表由成都生产力促进中心填列

保 险 险 种
保险费
补贴比例
补贴金额
备注
财产保险综合险

关键研发设备保险

产品质量保证保险

产品责任保险

产品研发责任保险

雇主责任保险

董事会监事会高级管理人员职业责任保险

高管人员和关键研发人员团体意外保险

进出口信用保险

合 计

审核意见：经审查，该企业符合《成都市科技保险补贴资金使用管理暂行办法》的规定，可享受科技保险费补贴。建议补贴比例 %，补贴金额大写：

经办人： 审核人： 负责人：

成都生产力促进中心公章：

年 月 日