儿童血尿的诊断思路2015.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/8,#,儿童血尿的诊断思路,易著文,中国实用儿科杂志.2014,4(29):25-255,儿科学 第八版,内 容,(Contents),血尿的定义,1,血尿的病因,2,血尿的临床分类,3,血尿的诊断步骤,4,正常尿液,(Normal Urine),血尿定义,(Definition of hematuria),正常人尿中红细胞仅为,0,2,个,/,高倍视野,血尿是指尿液中红细胞数超过正常,镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多,肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样,血尿定义,(Definition of hematuria),镜下血尿,取,10,ml,清洁新鲜中段尿离心,1500,转/分，,5,分钟，弃上清液，将管底沉渣,0.2ml,混匀后涂片镜检,RBC3,个/,HP,尿沉渣红细胞计数,810,6,/,L,血尿定义,(Definition of hematuria),肉眼血尿,当尿红细胞,2.510,9,/L(1000ml,尿中含,0.5ml,血液,),即可出现肉眼血尿,肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关,中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样,酸性尿呈浓茶样或烟灰水样,血尿定义,(Definition of hematuria),小儿血尿的发生率（,incidence),美国：肉眼血尿,0.13%,，镜下血尿,1,-2,日本：学龄儿童,0.15%,中国：,2-14,岁儿童,0.42%,尿潜血阳性,血尿,原理：,是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物,(Hb,的氧化性与试纸的呈色反应,),。,假阴性：,服用大量维生素,C,(50mg/L),假阳性：,肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶,尿潜血阳性,血尿,尿分析时，尿液必须新鲜，未加防腐剂或药物，未经离心沉淀,健康人,1.8%5.8%,尿,OB,阳性，尿,OB,与镜检往往不平行,作为血尿的筛选试验，确诊必须根据尿沉渣显微镜检,病 因,各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加,肾小球毛细血管腔内压增高,尿道黏膜的损伤,全身凝血机制障碍等均可导致血尿,肾脏疾病：,原发性肾小球疾病，,感染，,肾脏畸形,(,多囊肾、海绵肾），,肾脏肿瘤，,肾血管病变（肾静脉血栓,）,，,肾脏损伤，,药物性肾损害,尿路疾病：,感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物等。,全身性疾病：,出血性疾病，,心血管疾病，,感染性疾病，,结缔组织病，,营养性疾病，,过敏性疾病，,其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等,病,因,诊断步骤,确定真性血尿,判断血尿来源,结合临床资料,鉴别诊断分析,结合临床资料分析；,血、尿生化分析；,肾活检病理结果分析,确定真性血尿,摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿,血红蛋白尿或肌红蛋白尿,卟啉尿,初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色,尿沉渣检查均无红细胞可资鉴别,结晶尿,血红蛋白尿,血尿与“红色尿”的鉴别,(Differentiation),类型,尿常规检查,潜血,镜检红细胞,红色尿,-,-,血红蛋白尿,+,-,非泌尿道出血,+,+,真性血尿,+,+,判断血尿来源,尿沉渣红细胞形态学检查:,目前是尿RBC 定位方法中普遍采用的项目。红细胞形态出现：大小改变，形态异常，红细胞内血红蛋白分布及含量变化。,按尿中红细胞平均体积测定：,若MCV72 fL 且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感度为95%，特异度为96%，且可克服检测者主观的误差。,尿沉渣检查见到红细胞管型、肾小管上皮细胞、蛋白尿，,表明血尿为肾实质性。,尿红细胞电泳：,肾小球性者为（20.641.72）s，非肾小球性者为（27.271.66）s。,尿中免疫球蛋白的颗粒管型；,如尿中能发现含lgG、T-H 蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎,尿红细胞形态检查,肾小球性血尿,两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中,RBC,大小不等、各种各形态各异、有血红蛋白丢失;,又称多形性血尿或非均一性血尿。,其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）30%；或变异形RBC 率60%；或多形型（尿RBC 形态3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1 细胞）或棘形红细胞数量达5%时，亦提示为肾小球性血尿。,非肾小球性血尿,尿,RBC,形态基本都是正常均一的,尿红细胞形态检查,（,RBC,变形的机制）,红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤,红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变,红细胞受尿液,pH,，其他化学成分,(,尿素、尿酶等,),的影响,尿红细胞形态,均一型,多形型,均一型,异形红细胞种类,酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。,炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包卷。,古钱样红细胞：形似中国古钱币。,膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（,Hb,）丢失。,大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。,小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。,手镯样红细胞：胞体较大，呈明显内外两层膜改变。,多种形态,尿红细胞形态,来源于肾小球的血尿,尿沉渣红细胞形态为多形型,伴红细胞管型和肾小管上皮细胞,镜下血尿时,尿蛋白定量,500 mg/24h,肉眼血尿时,尿蛋白,990,mg/24h,或,660,mg/L,则多提示肾小球疾病,肾小球性血尿原因,原发性肾小球疾病：,GN、NS、IgA,肾病,继发性肾小球疾病：,LN、HSP、HBV,-,GN,遗传性肾小球疾病：,Alport、TBMD,一过性血尿：发热、剧烈运动等,结合,临床资料分析,肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期,伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病,新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。,APGN：,常有较明确的前驱病史，于感染后,10,14,天出现血尿,（,BP,、,血,ASO、C3,、,BUN、Cr,、,尿蛋白）,IgA,肾病：,呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过,3,天,IgA Nephropathy,系膜区,IgA-C3,沉积和电子致密物,结合临床资料分析,伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎,有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病,伴感觉异常，应考虑Fabry 病,伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征,有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎,结合临床资料分析,有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征,肝脾肿大、,K-F,环者要考虑肝豆状核变性,血尿前剧烈运动，2448小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿,家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为,Alport,综合征,结合血、尿生化分析,血抗链球菌溶血素,O,（,ASO,）升高伴有,C3,下降应考虑急性链球菌感染后肾炎,伴血,HBsAg,（,+,）和（或）,HBeAg,（,+,），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙病毒相关性肾炎,血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。,抗核抗体（,ANA,）、抗双链,DNA,抗体（,Anti-dsDNA,）、抗中性粒细胞胞质抗体（,ANCA,）等阳性应考虑狼疮性肾炎,血清免疫球蛋白,IgA,增高，提示,IgA,肾病可能；,IgG,、,IgM,、,IgA,均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。,尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。,肾活检病理检查指征,孤立性血尿持续3 个月,孤立性血尿伴有阳性家族史,持续性肉眼血尿2 周,血尿合并蛋白尿（定量1g/24 h）；,血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。,凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤型胶原免疫病理筛查。,非肾小球性血尿,血尿来源于肾小球以下泌尿系统,感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征,全身性疾病引起的出血、血小板减少性紫癜、血友病,泌尿道基本构成,肾,上尿路,输尿管,膀胱,下尿路,尿道（后尿道、前尿道）,非肾小球性血尿的鉴别诊断分析,尿三杯试验,结合临床资料分析,结合辅助检查分析,判断血尿来源,尿三杯试验,第1杯红细胞增多则为前尿道出血,第3杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；,3杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。,上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。,尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。,结合临床资料分析,伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核,伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核,伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病,伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（,DIC,）或溶血尿毒综合征；,伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；,结合临床资料分析,伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；,伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；,近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；,无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室,结合辅助检查分析,两次尿培养阳性，尿菌落计数,105,个，可诊断泌尿道感染。,尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过,3,次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为,80%,90%,，,24 h,尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为,70%,。,非肾小球性血尿中,26%,是由于肾结石引起，故全尿路,X,线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，,X,线检查阴性者可采用,B,超检查。,结合辅助检查分析,对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（,IVP,），,IVP,阴性而持续血尿者，应行,B,超或,CT,检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检。,左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色,Doppler,检查可以确诊。,儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因,薄基底膜病,（,TBMD）,约,2/3,患者有家族史，常染色体显性遗传,光镜基本正常，特征性病理变化为肾小球基底膜弥漫性变薄,薄基底膜病,临床表现:,各种薄基膜肾病最主要的发现是镜下血尿。,发作性的肉眼血尿常与感染有关。上呼吸道感染或剧烈运动后肉眼血尿明显。,患者通常无蛋白尿、水肿及高血压，肾功能始终正常；也无神经性耳聋及眼异常。,薄基底膜病,诊断要点:,1.发生年龄:,薄基膜肾病可发生在任何年龄.,2.症状:,发现镜下血尿，肉眼血尿蛋白尿于上呼吸道感染期间或感染后或剧烈运动后出现。,3.实验室检查,患者尿红细胞位相显微镜检查为大小不一、多种形态的肾小球源性红细胞，约1/3患者有红细胞管型。,4.肾脏活检,电镜下只有弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积，这也是本病惟一的或最重要的病理特性。,薄基底膜病,治疗,薄基膜肾病是一种良性疾病，无需特殊治疗。,对少数有高血压症状的患者应及时进行控制血压，但应避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用；,出现发作性肉眼血尿时，注意有无上呼吸道感染，可行相应治疗。,对于其中的进展性薄基膜肾病要进行对症治疗；,少数出现进行性肾衰竭的患者，以及反复肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者，可给予血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药治疗。,可给予低蛋白饮食以及有降蛋白作用的中药，如肾肝宁、含北芪的方剂等；,对高血压和慢性肾功能不全，应遵循相应治疗原则进行治疗。,Alport综合征（遗传性肾炎）,以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码肾小球基底膜IV型胶原,链,的基因突变而致。,遗传方式,X连锁显性遗传：80%,COL4A5，COL4A6突变(Xq22),常染色体隐生(15%)或显性遗传(少),COL4A3，COL4A4突变(2q),Alport,综合征,临床特点:,血尿,(持续镜下血尿,在感冒、劳累后肉眼血尿,多属肾小球性),逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退,听力障碍：,10岁后出现,眼部：,前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变,血液系统异常：,AMME综合征是伴有血液系统异常的Alport综合征，主要表现为Alport、精神异常迟缓、面中部发育不良以及椭圆形红细胞增多症。,弥漫性平滑肌瘤,(食道、气管、生殖道),(COL4A5和COL4A6 5端突变),肾组织活检：,GBM弥漫增厚分层,Alport,综合征,诊断,：,在直系家庭成员中应符合标准中的4条,肾炎家族史，或先证者的一级家属或男性家属中有不明原因的血尿,持续性血尿，无其他遗传性肾病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾或IgA肾病,双侧20008000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期正常，但多在30岁前出现。,COL4A4或COL4A5基因突变,免疫荧光检查显示肾小球和（或）皮肤基底膜完全或部分不表达Alport抗原决定簇,Alport,综合征,诊断,肾小球基底膜的超微结构广泛异常，尤其是增厚、变薄和分裂；,眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等；,先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病；,巨血小板减少症，或白细胞包涵体；,食管和（或）女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤；,Alport,综合征,治疗,没有药物可以改善Alport综合征患者组织基膜中IV型胶原的损伤,药物干预,肾脏替代治疗,基因治疗,左肾静脉受压综合征,左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状,LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角(45-60)而后注入下腔静脉,LRV受压：,LRV淤血，静脉高压,引流入LRV之生殖静脉淤血,精索静脉曲线(左侧),左肾静脉受压综合征,左肾静脉受压综合征,临床特点:,左侧，非肾小球性血尿,临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道；运动后症状加重；为非肾小球性血尿；,B,超或,CT,示左肾静脉远端较近端扩大,3,倍以上；膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧,肾小球病时可伴发,左肾静脉受压综合征,诊断,（,1）一侧性肾出血；,（2）尿钙排泄量正常（Ca/Cr90%）；,（4）肾活检呈轻微变化；,（5）腹部B超和CT示LRV扩大；,（6）LRV与IVC之间的压差在5cmH2O以上。,多普勒超声诊断标准为患者仰位时LRV肾门段扩张的直径超过夹角段直径2倍为疑诊，3倍以上诊断更为可靠。,左肾静脉受压综合征,治疗,对于本病的治疗，普遍认为由于大多数患者随着年龄的增长,腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态可得以改善而症状缓解，故对于确诊为单纯左肾静脉压迫综合征的患者，表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可随访观察而暂不特殊治疗。,如果血尿比较严重，而且存在血压高，可能要考虑通过介入的方式植入支架，如果不太严重也可以不作处理。,特发性高钙尿症,高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加，尿钙,4,mg/（kgd）,而血钙正常的一组疾病。,临床特点,无症状镜下血尿、非肾小球性血尿,少数有尿频、尿急、尿痛等症状,易并发尿路感染,少数病人有尿路结石,特发性高钙尿症,诊断,目前儿童仍以24h尿钙定量0.1mmol/kg(4mg/kg）为高钙尿症的确诊标准。,尿钙（mg）/尿肌酐（mg）0.21 为其过筛检查,多次尿钙（mg）/尿肌酐（mg）0.21 也有诊断价值。,特发性高钙尿症,治疗：,液体入量充分，低钠饮食,限高钙及高草酸食(果汁、巧克力),钙量：不低于正常所需。肾漏型不限入量，对吸收过高者、有结石、肉眼血尿、严重尿频尿急者限量,治疗,噻嗪类利尿剂：影响亨利袢升支厚段对钙的重吸收，并促进全身性钙储留。双氢克尿塞1mg/kg.d一般用药6周(长期应用时注意：影响脂代谢，高尿酸血症、高血糖等)。,上药不效应时，给枸橼酸盐和/或中性磷酸盐(对伴低磷血症尤宜)，磷酸纤维素钠(适于吸收型；注意影响镁的吸收，有时需补镁),确定血尿及,尿沉渣形态学检查,BUN/Cr,C3/C4,ASO/anti-DNase B,血清蛋白,/,白蛋白,血脂分析,自身抗体,抗核抗体,尿蛋白定量,尿培养,尿,Ca/Cr,24,小时尿钙,B,超检查,肾血管,B,超,多形型,均一型,家族成员的尿筛查,各类肾小球肾炎,感染、结石、高钙尿症、胡桃夹现象等,Alport,、,薄基底膜病,血尿诊断流程,注意事项,血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致,约,5%,的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等,肾小球性血尿,病因复杂，应尽早去医院检查，必要时行肾活检确诊，进行彻底治疗。,血尿的治疗原则,(Therapeutic principle),血尿的治疗原则,(Therapeutic principle),非肾小球性血尿,（,1,）肉眼血尿时卧床休息，减少剧烈活动；,（,2,）大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄；,（,3,）出血性疾病时应用止血药物，如安络血，止血敏，维生,素,K,；,（,4,）慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病基础者,（,5,）泌尿系感染引起血尿时，可口服和注射抗生素和尿路清,洁剂；,（,6,）泌尿系结石常有剧烈腹痛，可给予,6542,，阿托品以解,痉止痛；,（,7,）肾脏肿瘤或畸形需手术解除,Thanks,