基于广义相加模型分析血清AMH对ART治疗中获卵数和累计活产结局的效应研究.pdf

.1140:生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.08.002基于广义相加模型分析血清 AMH对 ART治疗中获卵数和累计活产结局的效应研究张玲，周佳，吕松杰，潘晖*（乌鲁木齐友爱医院，乌鲁木齐8 3 0 0 0 0）【摘要】目的利用广义相加模型(GAM)分析血清抗苗勒管激素（AMH)水平与辅助生殖技术（ART)治疗中不同阶段结局指标（获卵数与累积活产）的非线性关系。方法回顾性分析2 0 16 年1月至2 0 2 1年12 月在我院行IVF/ICSI治疗的不孕症女性患者的临床资料，共纳入6 53 例患者（6 53 个周期）。根据年龄不同分为 3 5岁的年轻组（457 例）和3 5岁的高龄组（19 6 例），比较两组患者的基本资料及治疗指标，利用单因素GAM和经协变量校正的多因素GAM分别拟合AMH与获卵数、单次取卵累积活产的关系模型，分析AMH的非线性效应及意义。结果纳人研究的6 53 例患者的年龄范围2 147岁，所有周期的累积活产率为40.7%。年轻组的累积活产率为44.0%，高龄组的累积活产率为3 3.2%。GAM结果显示，血清AMH水平与获卵数存在非线性效应。年轻人群中，经协变量校正后，AMH非参数部分的有效自由度（EDF)为3.48 5（P 0.0 0 1)；随着AMH增加，其对获卵数产生的效应呈持续正向关联，且在 5.8 ng/ml时效应显著上升。在高龄人群中，经协变量校正后，AMH非参数部分的EDF为2.6 6 0（P0.001），且关联呈倒U型，在46 ng/ml时效应值最大。血清AMH与累积活产率存在的关联没有统计学意义，在年轻组中，经协变量校正后AMH提供的EDF为1.0 0 0，表现为直线效应，且无统计学意义（P=0.878）；在高龄组中，AMH提供的EDF为3.2 6 5，但曲线效应无统计学意义（P=0.301）。结论在ART治疗中，AMH水平与获卵数呈现非线性关联，在不同年龄组中AMH的效应趋势变化不同，AMH可以作为获卵数的独立预测因素；但无论哪个年龄段，AMH水平对累积活产的效应有限。【关键词】抗苗勒管激素；累积活产率；广义相加模型；获卵数【中图分类号】R711.6Effect of serum AMH level on number of oocytes retrieved and cumulative pregnancy rate based on generalized additive modelZHANGLing,ZHOUJia,LU Song-jie,PAN Hui*Urumqi Youai Hospital,Urumqi 830000AbstractObjective:To explore the nonlinear correlation between serum level of anti-Muillerian hormone(AMH)and ART outcomes including number of oocytes retrieved and cumulative pregnancy rate atdifferent stages by using generalized additive model(GAM).Methods:The clinical data of infertile female patients included 653 patients(653 cycles),whounderwent IVF/ICSI treatment in our hospital from January 2016 to December 2021,were retrospectivelyanalyzed.The patients were divided into young group(35 years old,n=457)and elderly group(35years old,n=196)based on age.The basic data and treatment indicators of the patients of two groupswere compared.Using single factor GAM and multivariate GAM corrected by covariates to fit therelational model between AMH level and the number of oocytes retrieved or the cumulative live birth rateof single oocytes retrieval respectively,to analyze the nonlinear effect and significance of AMH level.【文献标识码】A【收稿日期】2022-11-23；【修回日期】2 0 2 3-0 4-0 4【基金项目】新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2 0 2 1D01B22）【作者简介】引张玲，女，新疆石河子人，硕士研究生，助理研究员，生殖医学专业，（*通讯作者，Email：40 6 3 6 0 7 6 1 q q.c o m）生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期Results:A total of 653 patients aged 21-47 years old were enrolled.The cumulative live birth rate ofall cycles was 40.7%.The cumulative live birth rate of the young group was 44.0%,while that of theelderly group was 33.2%.GAM results showed that serum AMH level had a nonlinear effect on numberof oocytes retrieved.In the young group,the effective degree of freedom(EDF)of non-parametric part ofAMH was 3.485 after covariate correction(P0.001).With the increase of AMH level,its effect onnumber of oocytes retrieved showed a continuous positive correlation,and the effect increased significantlyat 5.8 ng/ml.In the elder group,the effective degree of freedom of the non-parametric part ofAMH was 2.660 after covariate correction(P0.001),and the correlation presented inverted U-shaped,with the maximum effect value at 4-6 ng/ml.Meanwhile,the correlation between serum AMH level andcumulative live birth rate was not significant.In the young group,the effective degree of freedom providedby AMH after covariable-adjusted was 1.ooo,which showed a linear correlation and had no statisticalsignificance(P=0.878).In the elderly group,the effective degree of freedom provided by AMH was3.265,and the curve effect was not statistically significant(P=0.301).Conclusions:In ART treatment,AMH level showed nonlinear correlation with the number of oocytesretrieved.The effect trend of AMH level was divergent in different age groups.AMH level can be used asan independent predictor for the number of oocytes retrieved.However,AMH level had a limited effect oncumulative live birth rate regardless of age.Key words:Anti-Mullerian hormone;Number of oocytes retrieved抗苗勒管激素(AMH)是由卵泡中的颗粒细胞分泌的二聚体糖蛋白,属于转化生长因子家族中的一员1。在整个女性的生育周期过程中，AMH在体内的表达发挥着调控始基卵泡、保持卵泡正常发育、维持“卵泡池”稳定的重要作用2-3 。在辅助生殖技术(ART)领域,许多研究表明，AMH在评估卵巢储备能力、治疗结局等方面均可能发挥一定的作用。但大多数研究仅限于激素水平与治疗结局相关的定性分析,关于AMH在治疗过程中的作用机制及变化趋势均缺乏深人的研究4-5。同样，可能是由于年龄或其它因素,AMH的作用是否有显著意义仍存在争议-7。广义相加模型(Generalized additive model,GAM)是广义线性模型的扩展，可采取非参数的方法探索变量之间的非线性关联，在探索变量关系、建立预测模型中效果优于传统模型8 。本研究利用GAM建模，按年龄分为年轻人群和高龄人群，对AMH在刺激后获卵、累积活产两个阶段的结局影响进行评估，探索其在评估ART治疗效果中的预测意义和指导价值。资料与方法一、研究对象回顾性分析2 0 16 年1月至2 0 2 1年12 月在乌:1141;Cumulative live birth rate;Generalized additive model;(JReprodMed2023,32(08):1140-1149)鲁木齐友爱医院首次行ART治疗的不孕女性的临床资料。纳人标准：(1)首次来我院行ART治疗的患者；（2)仅包括IVF/ICSI周期的女性；（3)病历记录关键信息完整；（4)既往无子宫、卵巢等妇科手术史。排除标准：(1)患者取卵周期未完成；（2)使用夫精人工授精（AIH)等技术参与治疗的患者；（3)血清AMH指标信息缺失；（4)伴有多囊卵巢引起的I 型排卵障碍患者；(5)合并有心、肝、肾或神经系统等严重疾病；(6)伴有卵巢早衰等疾病。本研究共纳人6 53 例患者的6 53 个周期。按照年龄不同分为 3 5岁的年轻组（457 例）和3 5岁的高龄组（19 6 例）。二、研究方法1.治疗流程：根据患者的月经周期和个人情况，采取长效促性腺激素释放激素（GnRH)激动剂方案（长方案）、GnRH拮抗剂方案或其它方案促排卵。月经周期第2 4天采用阴道B超检查患者双侧卵巢的基础窦卵泡数（AFC,即直径2 10 mm的卵泡），超声检查后依据患者体质量指数（BMI）、AFC、卵泡刺激素(FSH)水平等选择合适的重组人FSH注射液（默克，德国)剂量，促排卵期间行超声检查监测卵泡发育情况及抽血检测性激素水平，根结果不孕类型.1142据以上结果及时调整FSH用量。若双侧卵巢2 个以上卵泡直径大于18 mm，给予重组人绒促性素(HCG)（上海丽珠）诱导卵泡成熟，扳机后3 6 h于阴道B超下取卵。取卵后采用不同方式进行授精，培养至D3或D5胚胎后进行新鲜胚胎移植，其余胚胎采用玻璃化冷冻保存；首次移植失败的患者，第2次移植解冻胚胎，直至所有胚胎移植完毕。胚胎移植后采用常规黄体支持治疗。2.血清AMH检测：月经周期第2 天或第3 天抽取静脉血2 ml,3000rpm离心10 min后取血清，使用电化学发光法检测AMH水平，所用仪器为罗氏全自动电化学发光免疫分析仪（ECL2010，瑞士）。3资料收集：从临床电子病历记录中筛选出符合要求的患者的基本资料及相关治疗信息。基本资料包括女性年龄、BMI、既往流产史、不孕因素、不孕类型及不孕年限等；治疗信息包括AFC、血清AMH值、促排卵用药方案、受精方式、获卵数和单次取卵累积活产率等，并以获卵数和累积活产作为不同阶段的结局指标。根据患者的获卵数信息，采用三分法将获卵数分为“过少/正常/过多”3 个等级，根据术中获卵数的第2 5百分位数和第7 5百分位数将取卵周期分为3 组：18 组（对应 过少/正常/过多”），并重新赋值为1/2/3。活产指妊娠2 8 周且胎儿出生时存活，累积活产指单个取卵周期所有胚胎移植后的总活产。活产的赋值为1(活产)/0(无活产）。三、统计学分析采用R(4.1.2)统计软件进行建模与分析。计表1不同年龄组患者活产及无活产亚组的基本资料及治疗指标比较M(P25,P7s）,n（%)组别周期数年轻组活产无活产高龄组活产无活产131组别周期数年轻组活产无活产高龄组活产无活产生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期量资料采用中位数（四分位法）M（P2 5，P7 5）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以率（%)表示，采用卡方检验及确切概率法检验。使用AMH与结局指标（获卵数等级及累积活产)建立平滑样条函数的单因素GAM;对于协变量使用单因素回归筛选显著变量，将有意义的变量纳人指定平滑样条函数的GAM建立多因素模型,计算方差膨胀因子(VIF)排除有共线性（VIF5)的变量。对于有序结局变量采用有序Logistic回归，二分类结局变量采用二元Logistic回归方法进行拟合。P0.05为差异有统计学意义。一、基本资料本研究共纳人6 53 例患者的6 53 个周期，年龄2147 岁，所有周期的累积活产率为40.7%。年轻组（457 例）患者的平均年龄为3 1（2 9,3 2）岁，平均AMH为3.19（1.8 8，4.7 2）ng/ml，累积活产率达44.0%；年轻人群中，又以是否活产分为活产组与无活产组两个亚组，两亚组间的年龄、AFC、A M H 水平、促排卵方案（长方案占比)及获卵数比较，有显著性差异（P0.05）。高龄组（19 6 例）患者的平均年龄为3 8(3 6,3 9)岁，平均AMH为2.50(1.15,3.9 5)ng/ml,累积活产率为3 3.2%；高龄人群亦分为活产组与无活产组两个亚组，两亚组间的年龄、AFC及获卵数水平有显著性差异（P0.05)。患者的基本资料及治疗参数比较见表1。年龄BMI/(kg/m)20130(29,32)25631(29,33)*6537(36,39)38(36,40)*长方案201167(83.1)256180(70.3)*6543(66.2)13172(55.0)不孕年限22.0(20.2,25.2)3.0(2.0,4.5)22.2(20.5,24.8)3.0(2.0,5.0)22.6(20.9,24.8)3.0(2.0,6.0)23.2(21.2,25.0)4.0(2.0,6.5)促排卵方案拮抗剂方案29(14.4)39(15.2)13(20.0)24(18.3)原发不孕100(49.8)142(55.5)16(24.6)47(35.9)其它5(2.5)37(14.5)9(13.8)35(26.7)继发不孕101(50.2)114(44.5)49(75.4)84(64.1)生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期组别年轻组活产无活产高龄组活产无活产组别周期数流产史年轻组活产无活产高龄组活产无活产组别年轻组活产无活产高龄组活产无活产注：使用连续性校正卡方检验；与组内活产组比较，P0.05。将6 53 个周期按照是否活产分为活产组（2 6 6 个周期)和无活产组(3 8 7 个周期),其中活产组平均年龄32(29,36)岁，平均AMH为3.53(2.0 9,5.19)ng/ml，促排卵Gn启动剂量为18 7.5（2 2 5.0，2 2 5.0)U，平均组别周期数活产266无活产387组别周期数活产266无活产387组别周期数人工流产史活产266无活产387：1143 续表不孕因素周期数输卵管性201129(64.2)256166(64.8)6545(64.6)13186(65.6)人工AMH/(ng/ml)20189(44.3)25696(37.5)6531(47.7)13156(42.7)周期数Gn启动剂量/U201187.5(150.0,225.0)256225.0(187.5,225.0)65225.0(187.5,225.0)131225.0(187.5,225.0)表2 活产组与无活产组患者的基本资料及治疗指标比较M(P25,Prs）,n(%)年龄原发不孕32(29,36)22.4(20.7,24.9)33(31,38)*22.9(20.7,24.8)促排卵方案长方案拮抗剂方案其它输卵管性内膜异位排卵障碍男性因素不明原因210(78.9)42(15.8)252(65.1)*63(16.3)AMH/(ng/ml)120(45.1)3.53(2.09,5.19)152(39.3)1.86(0.74,3.33)*内膜异位2(1.0)7(2.7)3(4.6)5(3.8)3.58(2.23,5.04)2.75(1.57,4.45)*2.89(1.47,4.24)2.45(1.11,3.89)BMI/(kg/m)14(5.3)72(18.6)*排卵障碍。5(2.5)15(5.9)2(3.1)13(9.9)AFC14.0(10.5,18.0)11.5(7.0,16.0)*11.0(7.0,14.0)9.0(5.0,13.0)*Gn 总剂量/U2700(2100,3300)2400(1800,2925)2287(2010,2750)2400(1835,3000)取卵数为13.0(8.5，19.0)枚，累积活产率为3 3.2%。两组间年龄、促排卵方案（长方案及其他方案占比）、AFC及血清AMH水平比较，有显著性差异（P0.05)(表 2)。不孕年限3.0(2.0,5.0)3.0(2.0,6.0)174(65.4)5(1.9)252(65.1)12(3.1)AFCIVF13.0(9.0,17.0)190(71.4)8.0(5.0,13.0)*287(74.2)男性因素59(29.4)70(27.3)17(26.2)23(17.6)受精方式IVFICSI135(67.2)41(20.4)182(71.1)56(21.9)55(84.6)6(9.2)105(80.2)19(14.5)获卵数14.0(9.0,18.0)12.0(6.3,17.8)*12.0(6.5,20.0)9.0(4.0,13.0)*不孕类型继发不孕116(43.6)150(56.4)189(48.8)198(51.2)不孕因素7(2.6)76(28.6)28(7.2)93(24.0)受精方式ICSIIVF+ICSI47(17.7)29(10.9)75(19.4)25(6.5)不明原因22(10.9)18(7.0)8(12.3)18(13.7)IVF+ICSI25(12.4)18(7.0)4(6.2)7(6.3)30(11.3)36(9.3)续表.1144组别周期数活产266无活产387注：使用连续性校正卡方检验；与活产组比较，P0.05。二、不同年龄组患者血清AMH水平对获卵数的影响将患者连续的获卵数按照三分法重新定义变量，分别将获卵数 18 组定义为“过少/正常/过多”，以获卵数水平作为结局指标，采用GAM模型分别估计ART患者在年轻人群及高龄人群中血清AMH水平与获卵数的关系。年轻组：收集457 例年龄 3 5岁的ART患者信息，基于有序多分类Logistic回归，选择平滑样条函数拟合AMH值与获卵数的单因素GAM模型。如表3 所示，单因素模型中AMH值对最终的获卵数水平有十分显著的影响，AMH拟合平滑曲线的有效自由度（EDF)为4.2 59（P0.001），表明这二者之间的影响是非线性的。其它协变量中通过单因素回归筛选出的有意义变量，包括女性年龄、AFC、子宫内膜异位、排卵障碍以及促排卵方案等，通过加人协变量建立多元GAM模型以校正AMH的作用。多元模型显示，AFC、促排卵方案及AMH水平均为影响获卵数的显著因素，AFC增加可以提高获卵数，使用拮抗剂方案的患者相比长方案会获得更少的成熟卵；其它协变量如年龄增长、存在排卵障碍或内膜异位对于获卵数都会产生负向效应，但无统计学意义。经过协变量校正后，AMH对于获卵数仍呈现显著的非线性影响，EDF=3.485P0.001)，A420(HWV)-2-4-602AMH/(ng/ml)图1年轻人群中单因素（A)和多因素(B)GAM模型拟合血清AMH水平与获卵数的关联效应曲线生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期Gn启动剂量/UGn 总剂量/U225.0(187.5,225.0)2550(1925，3 0 6 8)225.0(187.5,225.0)2400(1835，2 9 7 5)相比单因素模型曲线更为平坦。图1显示了单因素和多因素GAM模型中血清AMH值与获卵数的曲线关联，当AMH2.7ng/ml时，随着AMH上升，个体获卵数显著增加；上升至接近2.7 ng/ml后，获卵数变化趋于平稳；当AMH超过5.8 ng/ml后,其对获卵数的影响曲线又迅速上抬。表3 GAM估计年轻人群AMH与获卵数的关系获卵数（过少/正常/过多）变量（n=457)系数单因素模型截距AMH多因素模型截距女性年龄AFC排卵障碍内膜异位长方案(对照)拮抗剂方案其它方案血清AMH平滑曲线,EDF=3.485B4F2(HNV)02-4工146获卵数13.0(8.5,19.0)8.0(4.0,14.0)*P值VIF0.6490.001平滑曲线，EDF=4.2590.0010.3610.777-0.0420.293 1.0270.1540.0011.2790.2310.676 1.050-1.4590.0511.016一1.221-0.6730.021-0.4630.2570.0011.230-6802AMH/(ng/ml)468生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期高龄组：收集19 6 例年龄3 5岁的ART患者信息，采用同样的方法进行建模。如表4所示，单因素模型表明AMH水平对于高龄人群的获卵数亦有显著影响，其产生效应拟合曲线的EDF为3.3 8 5(P0.001）,影响是非线性的。将单因素回归筛选出的有意义变量包括女性年龄、AFC以及促排卵方案等共同纳入建立多元GAM模型。模型显示，线性部分的AFC为影响获卵数的显著因素，AFC增加可以提高获卵数。经过协变量校正后，AMH的曲线效应变得相对平稳，EDF=2.660（P 0.0 0 1）。图2 显示了单因素和多因素GAM模型中高龄人群AMH水平与获卵数的曲线关联，曲线呈倒U型，血清AMH水平在46 ng/ml之间对获卵数提供的效应最大。A:1145.表4GAM估计高龄人群AMH与获卵数的关系获卵数（过少/正常/过多）变量(n=196)系数单因素模型截距AMH多因素模型截距女性年龄AFC长方案（对照）拮抗剂方案其它方案血清 AMH平滑曲线，EDF=2.660BP值VIF0.3490.023平滑曲线，EDF=3.3850.0010.2300.930-0.0840.2231.0560.2760.0011.179一一0.1790.6900.4500.3740.0011.2471.457220(HNV)-2-40图2 高龄人群中单因素（A)和多因素(B)GAM模型拟合血清AMH水平与获卵数的关联效应曲线三、不同年龄组患者血清AMH水平对累积活产率的影响分别收集年轻组和高龄组患者的治疗信息及治疗后的活产结局情况，采用GAM模型估计两组患者中，血清AMH水平与累积活产结局的关系。年轻组：将457 例患者信息纳人分析，采用基于平滑样条函数的二元Logistic回归方法，拟合AMH水平与累积活产的单因素GAM模型（表5）。单因素模型表明AMH水平对最终的累积活产率存在显著影响,其效应拟合平滑曲线的EDF为1.7 0 0（P=0.0 0 2），表明AMH与累积活产率可能存在非线性的关联。通过单因素分析筛选出有意义的协变量，共同建立多元GAM模型并对各自变量计算VIF进行共线性诊断，所有变量的VIF均0.05)。表6 GAM估计高龄人群AMH与累积活产率的关系变量(n=196)系数单因素模型截距AMH多因素模型截距女性年龄AFC获卵数血清 AMH平滑曲线,EDF=3.265四、建模拟合度评价利用赤池信息量准则（AIC）、贝叶斯信息准则(BIC)指标对模型的拟合度进行评估。高龄组的模生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期中AMH水平与累积活产的平滑曲线关联，单因素模型中随AMH增加,其效应增长逐渐平缓；多因素模型中AMH与效应值的关系表现为直线。B1.51.00.5(HINV)0.0-0.5-1.01-1.5624AMH/(ng/ml)累积活产（有/无）P值VIF-0.7170.001平滑曲线，EDF=3.6720.2753.1970.2140.1260.0601.009-0.0020.9582.1460.0780.0172.0540.3011.538168102AMH/(ng/ml)型拟合表现普遍低于年轻组，这可能是因为纳入两个模型的有效自变量个数不同（表7）。表7 GAM拟合度评价模型AIC获卵数与AMH年轻组高龄组累积活产率与AMH年轻组高龄组近年来，血清AMH水平在女性生殖领域获得了广泛关注。作为女性卵泡成熟的自分泌和旁分泌调节因子，有研究表明AMH通过多条通路参与调节女性卵泡的生长与成熟9 。在临床应用中，血清AMH水平作为一个临床指标,在指导妊娠、诊断P-COS、预测早绝经及卵巢早衰等方面体现出重要价值10-11。然而,AMH是否与相关疾病存在独立的关联以及是否存在有效的治疗预测意义仍然存在争议。ART作为解决不孕症患者生育问题的新兴技术，为提高治疗效果，探索妊娠结局的影响因素、为不同特征的患者提供个性化方案的呼吁逐渐受到重46702.757284.810604.144247.853讨论8BIC755.880315.460637.142248.346生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期视12 。因此,关于AMH是否与相关治疗结局存在关联及其预测价值需要进一步研究。为避免年龄因素以及PCOS疾病对关联效应的混杂，本研究纳入653例接受ART治疗的非PCOS不孕女性，按照年龄分为年轻组和高龄组，通过GAM探索在实行ART治疗过程中，不同群体的血清AMH值与获卵数及累积活产两个结局指标之间的关联。对于成年女性来说，女性年龄与AMH水平呈负相关，随着年龄的增长以及原始卵泡的消耗，血清AMH逐渐下降。Du等13 为确定中国健康女性围生理期血清AMH的正常参考值开展了全国范围的多中心研究，指出AMH与年龄存在负相关关联，并提出二者可能表现为非线性的二次项关联。Zhao等14 还提出对于接受IVF治疗的女性，在使用AMH预测妊娠率时应考虑不同年龄的特异性。同时，年龄作为辅助生殖治疗结局的独立预测因素，3 5岁后的产妇年龄与胚胎非整倍体率、流产率增加和活产率降低的关联密切15-17，因此，在研究AMH与辅助生殖治疗效果的关联强弱时应注意平衡年龄因素的影响。本研究中，以3 5岁作为分界线将患者分为年轻组和高龄组，在后续分析AMH对两个结局指标的作用时，年龄这一因素带来的影响得到了有效平衡。此外，大多数研究对于AMH水平往往采用不同的分组标准简单地进行截断，这可能压缩了AMH在人群中表现出的连续性分布提供的变量信息对结局的作用变化，从而导致许多研究结局没有可比性L4-5.18-191。基于AMH的连续性特征考虑，我们采用GAM探索AMH在辅助生殖的各阶段结局中发挥的非线性效应。GAM作为传统广义线性模型的扩展，不同于传统模型默认自变量与结局线性假设的前提，GAM允许自变量作为一个不加指定的平滑函数，对模型采取非参数的非线性效应估计8.2 0 。在医学研究中，GAM常用于探索变量间复杂的关系以及建立更准确的预测模型。尽管AMH是评估卵巢储备能力的金标准，但在与ART结局相关性的研究中仍然存在争议。已有研究表明，AMH可以反映体内的窦卵泡数量，且与促排卵刺激后的获卵数成正比5。另有研究指出，AMH水平较低的年轻女性以及高龄女性均可能出现卵泡刺激后获卵数低的问题，原因可能是血清AMH水平低往往提示女性卵泡池容量小、卵巢:1147.储备功能低下，说明AMH可以进一步反映女性的生殖潜力4.6 。本研究结合以往研究进一步探索了不同年龄组人群中血清AMH水平与获卵数的曲线关系。在 3 5岁的年轻女性群体中，血清AMH水平与获卵数整体呈正相关而非正比，在AMH浓度 5.8 ng/ml时，AMH的增加对于获卵数增加的影响幅度提升较快；在2.7 5.8ng/ml范围内，AMH的增加对获卵数的影响较为平坦，此范围内的获卵数变化不大。在3 5岁的高龄人群中，AMH与获卵数的关联出现了阈值效应，在46 ng/ml时AMH对获卵数增加产生的效应最高。本研究结果显示，在相同的AMH升高情况下，获卵数体现的结果不一样，究其原因，可能与本研究中未剔除卵巢高反应患者有关。AMH通过颗粒细胞数量间接反映窦前卵泡的数量2 1；还有研究发现,卵泡液中AMH水平随卵泡增大而减少，当卵泡直径超过10 mm时，AMH几乎检测不到2 2。所以,实际获卵数与AMH反应的卵泡情况不能完全重合。另外，并不是所有对AMH有贡献的窦前和小窦卵泡都会发育到窦卵泡2 3 。Broer等2 4的一项荟萃分析发现，通过联合AMH与AFC建立卵巢反应的预测模型，模型在预测卵巢反应过度与反应不良两方面均有较高的准确度。我们认为这样的曲线关系可以更好地发挥AMH在辅助生殖中的预测作用，同时也需要未来进一步研究加以验证。由于AMH在预测卵巢刺激反应、卵巢储备功能、PCOS以及绝经年龄等方面的应用都取得了良好的进展2 ，许多辅助生殖领域的专家学者纷纷开始研究其在生育结局预测中的应用价值。一项荟萃分析指出，在自然妊娠预测中，AMH对于年轻女性和高龄女性的预测价值均较差2 5。有研究提出，AMH水平较高可能表明卵母细胞质量更好，相应的人群可能获得更高的妊娠率2 6 。但后续的研究指出，血清AMH水平不仅与卵母细胞的质量无关，同时无论其水平如何，对体内胚胎的发育潜力影响不大，无法影响IVF的临床妊娠率4.2 7-2 8 。Sun等5 比较了临床妊娠组和未妊娠组的AMH水平，发现两组存在显著性差异，但其中包含的混杂因素未得到合理校正，两组的年龄、获卵数等因素都表现出差异。由于当前冷冻胚胎的普及，累积活产率取代单次移植活产率成为了更受欢迎的评价治疗效果.1148的指标2 9 。我们在活产关联研究中选择累积活产作为第二阶段的结局，并考虑了AMH与累积活产率之间是否存在非线性关联，结果显示，单因素分析中,年轻人群的AMH水平可能与累积活产率存在非线性关联，但通过协变量校正后，二者的关联消失，这可能是由于获卵数提供的中介效应，AMH本身与累积活产率之间没有直接关联，在今后研究中还应该增加其他变量以衡量累积活产率；在高龄人群中,AMH与累积活产率在单因素和多因素模型中均未表现出意义，这与以往研究一致。高龄人群中，由于年龄的跨度较大，研究年龄对AMH即卵母细胞质量的影响时可以考虑继续细分不同的年龄层，以验证二者是否具有更相关性。Qiu 等7 利用限制性立方样条探讨了国内育龄期女性AMH与生育能力的非线性关系,结果表明女性 AMH与生育能力的关联有限，关于AMH的影响仍需要更进一步的研究。综上所述，通过GAM拟合不同年龄组的人群信息，我们发现在ART治疗中，AMH水平与获卵数呈现非线性关联，在不同年龄组中AMH的效应趋势变化不同，AMH可以作为获卵数的独立预测因素；但无论哪个年龄段，AMH水平对累积活产的效应有限。本研究对现有AMH与卵巢刺激反应的关联状态进行了更深入地探索，有助于接受治疗的患者和医师通过检测血清AMH水平准确评估获卵数，为提高活产和避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的个性化诊疗方案提供了更多参考。但本研究也存在一些不足之处：首先由于年龄对卵母细胞质量的影响，进行3 5岁的年龄划分是否符合当地标准，需要做进一步研究；其次，横断面研究只能探讨变量间的相关性，无法探索二者的因果关联；再次，由于本研究只纳人了单个中心的数据，可及样本量较小，需要更进一步的研究进行结论验证。【参考 文献】1王含必，邓成艳抗苗勒管激素的生理及在临床应用中的新进展J生殖医学杂志，2 0 2 1,3 0：2 57-2 6 1.2Moolhuijsen LME,Visser JA.Anti-Mullerian hormone andovarian reserve:update on assessing ovarian functionJJ.JClinEndocrinolMetab,2020,105:3361-3373.3di Clemente N,Racine C,Pierre A,et al.Anti-Mullerianhormone in female reproductionJJ.Endocr Rev,2021,42:生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期753-782.4 Dai X,Wang Y,Yang H,et al.AMH has no role inpredicting oocyte quality in women with advanced ageundergoing IVF/ICSI cyclesJJ.Sci Rep,2020,11:19750.5 Sun XY,Lan YZ,Liu S,et al.Relationship between anti-Mullerian hormone and fertilization-embryo transfer in clinicalpregnancy J.Fr o n t En d o c r i n o l（L a u s a n n e）,2 0 2 0,11:595448.6Morin SJ,Patounakis G,Juneau CR,et al.Diminishedovarian reserve and poor response to stimulation in patients38 years old:a quantitative but not qualitative reduction inperformanceJJ.Hum Reprod,2018,33:1489-1498.7 Qiu W,Luo K,Lu Y,et al.Anti-Mullerian hormone haslimited ability to predict fecundability in Chinese women:apreconception cohort studyJ/OLJ.Reprod Biomed Online,2022,44:1055-1063.8李宏田，袁悦，李智文，等.GAM识别非线性相