临床流行病学第七章队列研究市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,队列,原意是指古罗马军团中一个分队，流行病学家加以借用，,表示有共同经历或共同状态一群人,，比如一组出生队列有相同出生年代，一组吸烟队列有共同吸烟经历。,引 言,1,第1页,2,研究实例,吸烟与肺癌关系,（,Doll,和,Hill,）,研究目标：,验证吸烟是肺癌病因,观察对象：,全英国全部注册医生,研究原因,：,普通情况、吸烟（吸烟年限、每日吸烟量、,吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、戒烟年,限等）,分 组：,吸 烟 者,暴露组,不吸烟者,非暴露组,两组年纪、性别等基本相同,2,第2页,3,随访指标：,肺癌死亡,随访方法：,信访,随访时间：,从1951年10月开始，以信函（调查表）,访问为伎俩，调查了59600位医生，得到,满意应答40701名。此研究连续至1976,年，共20余年,研究实例,吸烟与肺癌关系,（,Doll,和,Hill,）,3,第3页,4,结果与分析：,1956,年第二次随访资料（,35,岁以上男性）,吸烟与肺癌：,吸烟者死亡率：,0.9,不吸烟死亡率：,0.07,吸烟者死亡率/不吸烟者死亡率,=0.9 /0.07 =12.86,吸烟量与肺癌：,吸烟量,死亡率（,）,RR,0,0.07,1,1-14支,0.47,6.71,15-24支,0.86,12.28,25支以上,1.66,23.71,研究实例,吸烟与肺癌关系,（,Doll,和,Hill,）,4,第4页,5,戒 烟 与 肺 癌：,戒烟可降低肺癌危险性，戒烟时间,延长，肺癌死亡率随之下降，有剂量,反应关系,吸烟深浅与肺癌：,吸入肺部深度愈深，发生肺癌危,险性愈大,结 论,吸烟是肺癌死亡主要危险原因,研究实例,吸烟与肺癌关系,（,Doll,和,Hill,）,5,第5页,6,6,第6页,第一节 概 述,第二节 研究实例,第三节 设计与实施,第四节 资料整理与分析,第五节 偏倚及其控制,第六节 优缺点,7,第7页,概,一、病因研究步骤,二、基本概念,三、,基本原理,四、特 点,五、目,六、分 类,8,第8页,一、病因研究步骤,分析性研究,验证病因假设,描述性研究,提出病因线索,形成病因假设,病因推断,推断暴露和疾病之间因果关系,流行病学试验,队列研究,病例对照研究,第一节概述,9,第9页,二、,基本概念,暴露(exposure),指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态,队列(cohort),有共同经历或有共同暴露特征一群人,分为,固定队列,和,动态队列,第一节概述,10,第10页,固定队列,Fixed Cohort,研究开始,研究结束,出现结局,未出现结局,第一节概述,失访,11,第11页,动态队列,Dynamic Cohort,研究开始,研究结束,出现结局,失访,第一节概述,12,第12页,依据研究对象是否暴露于某研究原因或其不一样水平将研究对象分成暴露组与非暴露组,随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率差异，研究暴露原因与研究结局之间关系,三、基本原理,第一节概述,13,第13页,目标,人群,代表性样本,时间次序,暴露组,非暴露组,是否暴露,队列研究结构模式图,第一节概述,No,Yes,No,结局,Yes,No,Yes,No,14,第14页,四、特 点,观察法,设置对照,由因到果，符合时间次序,确证暴露和结局因果关系,第一节概述,15,第15页,五、目,检验病因假设,(hypothesis),评价预防效果,(effect of prevention),研究疾病自然史,(natural,history of disease),第一节概述,16,第16页,六、分 类,前瞻性队列研究,历史性队列研究,双向性队列研究,第一节概述,17,第17页,18,时间次序,过去（）,研究开始,（）,未来（）,历史性队列,双向性队列,前瞻性队列,回顾性搜集已经有历史资料,回顾性搜集已经有历史资料,继续前瞻性搜集资料,前瞻性搜集资料,队列研究类型示意图,18,第18页,前瞻性队列研究,Prospective Cohort Stud,y,研究队列确定是现在(concurrent),根据研究对象现在暴露分组,需要随访(follow-up),结局在将来某时刻出现,第一节概述,19,第19页,优点,时间次序增强病因推断可信度,直接取得暴露与结局资料，结果可信,能取得发病率,缺点,所需样本量大，花费大，时间长,影响可行性,第一节概述-,前瞻性队列研究,20,第20页,历史性队列研究 Historical(Retrospective)Cohort Study,依据研究开始时研究者掌握相关研究对象在过去某时刻暴露情况历史材料分组,不需要随访，研究开始时结局已出现,第一节概述-,历史性队列研究,21,第21页,双向性队列研究 Mixed(Ambispective)Cohort Study,研究队列确实定是过去,依据研究对象过去某时刻暴露情况分组,需要随访,结局可能已出现,第一节概述-,双向性队列研究,22,第22页,23,美国学者于1948年在弗明汉镇,(马萨诸塞州波士顿以西25公里）,建立了一个由5209人组成研究,队列，并经过体检和生活方式调,查搜集了基线资料。,Framinham heart study,弗明汉心脏病研究,23,第23页,24,Framinham heart study,health outcome,Study begins,高血压,无高血压,24,第24页,25,从1948年开始,全部研究对象每2年进行一次详细,发病情况调查，并进行对应体检和试验室检验。,25,第25页,26,1948 研究开始,1957,高血压,能够增加患,冠心病,风险（3倍）,1970,高血压,能够增加患,卒中,风险,大部分心血管危险原因起源于,弗明汉心脏病研究,26,第26页,27,历史性队列研究,Historical(Retrospective)Cohort Study,依据研究开始时研究者掌握相关研究对象在过去某时刻暴露情况历史材料分组。,研究开始时结局已出现。,27,第27页,28,实例：,接触温石棉女工恶性肿瘤死亡队列研究,国际流行病学传染病学杂志，,.,调查对象：,1960年1月1日至1980年12月31日曾经从事家庭内,温石棉,手工纺织作业一年以上女工。,方法：,历史性队列研究,28,第28页,29,N=5681,29,第29页,30,结论：,接触温石棉女性纺织工人有显著,肺癌死亡高发倾向。,30,第30页,研究实例,二硫化碳长期低剂量的暴露与冠心病的关系,31,第31页,32,第32页,二硫化碳,（CS,2,）,神经系统毒物，抑制酶活性，影响脂蛋白,代谢，造成心血管疾病,长久接触低浓度二硫化碳可引发慢性中毒，,引发精神病、多发性神经炎、动脉粥样硬样等,短时间接触高浓度二硫化碳蒸气可急性中毒,第一节研究实例,33,第33页,20世纪60年代芬兰职业卫生研究所Hernberg和Tolonen教授所做5年前瞻性队列研究确定了二硫化碳长久低剂量暴露与冠心病因果关系,第一节研究实例,34,第34页,一、确定研究原因,研究原因,长久低剂量,CS,2,暴露,定义,有,CS,2,暴露，在不引发急性中毒车间工作最少,5,年以上,第一节研究实例,35,第35页,二、确定研究结局,心肌梗死,血,压改变,心电图改变,心绞痛发作,第一节研究实例,36,第36页,三、确定研究现场和人群,暴露组,1942,1967,年间某粘纤厂,25,至,64,岁，最少有,5,年,CS,2,暴露史全部工人（343名，男性）,对照组,年纪相差不超出,3,岁，出生地域相同，工种体力消耗相当，在同一城市造纸厂随机选择,343,名男性工人,第一节研究实例,37,第37页,四、资料搜集,查阅档案统计,用药情况、既往车间CS,2,浓度等,问询,姓名、性别、年纪、工种及工作年限、吸烟、业余时间体力活动情况,试验室检验,血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心脏大小、体重及车间CS,2,浓度动态改变,第一节研究实例,38,第38页,五、质量控制,采取国际通用标准和要求,事先校准各种仪器和设备,重复测量和分析一些指标,第一节研究实例,39,第39页,六、资料分析,CS,2,暴露组发生心肌梗死相对危险度为3.57，两组致死性心肌梗死发生率和总心肌梗死发生率差异有显著性（表1）,CS,2,在不一样临床类型冠心病发生中作用程度不一样（表2）,第一节研究实例,40,第40页,暴露组和对照组心机梗死发生率及相对危险度,第一节研究实例,41,第41页,表2 CS,2,与不一样临床类型冠心病,RR与AR比较,临床类型,RR,AR,心肌梗塞,3.57,5.25,致死性心肌梗塞,4.69,3.21,非致死性心肌梗塞,2.74,2.04,心绞痛,1.89,11.6,心电图冠心样改变,1.4,6.1,第二节研究实例,42,第42页,七、结论,长久低剂量（2030ppm）CS,2,暴露与冠心病发病和死亡存在因果关系,CS,2,所致冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，其它类型也有不一样程度表现,办法,芬兰当局已于1972年把CS,2,车间最高允许浓度从20ppm降至10ppm,第二节研究实例,43,第43页,一、确定研究原因,二、确定研究结局,三、确定研究现场和研究人群,四、确定队列大小,五、资料搜集与随访,六、质量控制,设计和实,44,第44页,主要暴露原因,在描述性研究和病例对照研究基础上确定,一、确定研究原因,可能影响结局暴露原因,混杂原因 人口学特征等,暴露测量,1.性质 定性,(quality),定量,(quantity),2.方法,访谈 试验室检验 查阅统计,第三节设计与实施,45,第45页,结局是研究队列中预期结果事件,发病或死亡,一些血清指标,分子标志改变,定性或定量,二、,确定研究结局,46,第46页,一次研究可有多个结局,慢性支气管炎,冠心病,肺癌,吸烟,47,第47页,结局测量,采取国际或国内通用标准,48,第48页,1.有足够符合条件研究对象,2.领导重视、群众支持,3.医疗条件很好，交通较便利,4.发病率较高,三、确定研究现场和人群,研究现场,49,第49页,从目标人群中抽出含有代表性人群,未患所研究疾病,分为,暴露人群,和,非暴露人群,研究人群,50,第50页,暴露人群选择,1.职业人群,(occupational exposure),2.特殊暴露人群,3.普通人群,(general population),4.有组织人群团体,51,第51页,非暴露（对照）人群选择,1.内对照,(internal controls),一群研究对象内部,2.外对照,(external controls),一群研究对象外部,3.总人口对照,整个地域现成发病或死亡资料,4.多重对照,(multiple controls),两种或以上形式,52,第52页,影响样本大小原因,1.抽样方法,2.暴露组与非暴露组百分比,3.失访,四、确定队列样本大小,53,第53页,影响样本含量参数,1.非暴露人群或全人群中所研究疾病发病率p,0,2.暴露人群与对照中疾病发病率之差,3.第一类错误概率,4.把握度(power)1-,54,第54页,公式法,样本大小计算,条件,暴露组和对照组样本含量相等,：,两个发病率平均值,P,1,：暴露组预期发病率,P,0,：对照组预期发病率,55,第55页,五、资料搜集与随访,基线资料,随访,资料搜集,56,第56页,基线(base-line)资料,暴露资料,个体其它信息,57,第57页,随访(follow-up),随访对象、内容和方法,随访间隔,随访者,观察终点,观察终止时间,58,第58页,观察终点,（end-point）,研究对象出现了预期结果,观察终止时间,整个研究工作截止时间,59,第59页,1.查阅纪录,2.调查问询,3.健康或疾病检验,4.环境监测等,资料搜集方式,60,第60页,61,随访方法：,对暴露组和对照组应采取相同随访方法,在整个随访过程中，随访方法应保持不变,随 访,随访内容：,研究原因暴露情况,与发病或死亡相关情况,整个人群人口变动情况,61,第61页,62,随访终止时间：,是指整个研究工作截止时间,随 访,随访终止时间取决于：,暴露原因与疾病联络强度,疾病潜伏期,62,第62页,1.调查员选择,2.调查员培训,3.制订调查员手册,4.监督,六、质量控制,63,第63页,资料的整理和分,一、资料整理表,二、人时计算,三、率计算,四、暴露与疾病关联程度,64,第64页,一、资料整理表,病例,非病例,累计,暴露组,a,b,a+b,非暴露组,c,d,c+d,累计,a+c,b+d,a+b+c+d,暴露组发病率=a/(a+b),对照组发病率=c/(c+d),65,第65页,二、人时计算,准确法,近似法,寿命表法,66,第66页,67,寿命表法：,L,x,=,I,x,1/2(,N,x,D,x,W,x,),I,x+,1,=,I,x,N,x,D,x,W,x,其中：,L,x,为,x,时间内暴露人年数；,I,x,为,x,时间开始时人数；,N,x,为,x,时间内进入队列人数；,D,x,为,x,时间内出现终点结局人数；,W,x,为,x,时间内失访人数,观察时间(年)（X）,年初人数,（Ix）,年内进入人数（Nx）,年内发病人数（Dx）,年内失访人数（Wx）,暴露人年数（Lx）,1,1403,79,4,30,1425.5,2,1448,45,2,11,1464.0,3,1480,60,3,8,1504.5,累计,9,4394,第1年暴露人年数为,：,L,1=,I,1+1/2(,N,1-,D,1-,W,1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5,第2年年初人数为：,I,2=,I,1+,N,1-,D,1-,W,1=1403+79-4-30=1448,第2年暴露人年数为,：,L,2=1448+1/2(45-2-11)=1464,以这类推，计算总人年,。,67,第67页,三、率计算,累积发病率,发病密度,标化死亡比,68,第68页,改变范围,01,适用条件,样本大，人口稳定，整齐资料,1、累积发病率,(cumulative incidence),69,第69页,2、发病密度(incidence density),改变范围,0,适用条件,观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐,70,第70页,71,3.标化死亡比,（standardized mortality ratio,SMR）,研究对象数目较少，结局事件发生率较低时,以全人口发病（死亡）率作为标准,人群理论死亡数=暴露人口数,全人口死亡率,71,第71页,72,例：已知某厂2024岁组工人500名，某年内其中2人死于肺癌，该年全人口该年纪组工人肺癌死亡率为1.8，求SMR。,意义：该厂2024岁组工人死于肺癌危险是普通,人群2.22倍,72,第72页,四、暴露与疾病关联程度,相对危险度（relative risk,RR),归因危险度(attributable risk,AR),归因危险度百分比AR%,人群归因危险度（,PAR,）,人群特异危险度百分比（,PAR%,）,73,第73页,1.相对危险度RR,（relative risk）,暴露组发病或死亡危险是非暴露组多少倍；RR值越大，暴露效应越大，暴露与结局关联强度越大,。,Ie：暴露组率,Io：非暴露组率,74,第74页,RR与关联强度,RR,关联强度,0.91.0,1.01.1,无,0.70.8,1.21.4,弱,0.40.6,1.52.9,中,0.10.3,3.09.9,强,0.1,10,很强,75,第75页,2.归因危险度,(attributable risk,AR),又称特异性危险度，率差，是指暴露组发病率与非暴露组发病率之差绝对值，AR反应发病归因于暴露原因程度。,意义：由,暴露,所致发病率或死亡率,AR=,I,e,-I,0,AR=I,0,（RR-1）,如吸烟与肺癌关系研究表明：,AR=0.89,说明吸烟所致肺癌发病率是0.89,。,76,第76页,77,RR与AR意义差异,RR说明暴露对于个体增加发生危险倍数；,AR是对暴露人群来说，暴露增加超额危险度。,疾病,吸烟者,不吸烟者,RR,AR,(1/10万人年),(1/10万人年),(1/10万人年),肺癌,48.33,4.49,10.8,43.84,心血管疾病,294.67,169.54,1.7,125.13,RR含有,病因学,意义。,AR更含有,疾病预防和公共卫生,上意义。,77,第77页,78,3.归因危险度百分比,（,attributable risk percent,AR%),：,也称病因分值（EF）,暴露者中由,暴露,所致发病率或死亡率（,Ie Io,）占暴露者发病率或死亡率（,Ie,）,百分比,:,如吸烟与肺癌关系研究表明：,AR,%,=90.7%，说明吸烟者中肺癌90.7%归因于吸烟。,AR,%=（,Ie Io,）/,Ie,=(,RR,-1)/,RR,78,第78页,79,4.人群归因危险度,（,PAR,）,全人群,中因为暴露于某原因所致发病或死亡率。,PAR=It Io,5.人群特异危险度百分比,（,PAR%,）,全人群,中因为暴露于某原因所致发病或死亡占全人群发病或死亡百分比。,PAR%=（It Io）/It 100%,79,第79页,80,RR=Ie/Io=0.960.07=13.7,某吸烟与肺癌队列研究资料中,已知：吸烟者肺癌年死亡率,Ie=0.96,，非吸烟者肺癌年死亡率,Io=0.07,，全人群中肺癌年死亡率,It=0.56,吸烟者发生肺癌危险性是非吸烟者13.7倍。,AR=IeIo=0.960.07=0.89,吸烟所致肺癌发病率是0.89,。,AR%=(IeIo)Ie100%=0.890.96=92.7%,在吸烟者中有92.7%肺癌死亡是由吸烟引发。,PAR=ItIo=0.560.07=0.49,人群中吸烟所致肺癌死亡率为0.049,PAR%=(ItIo)It100%=0.490.56=87.5%,人群中死于肺癌者有87.5%是由吸烟引发。,80,第80页,列出不一样暴露珠平下发病率,以最低暴露珠平组为对照，计算各暴露珠平RR和AR,必要时，应对率改变作率趋势性检验,3.剂量反应关系,81,第81页,4059岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6,年,发生情况,结果,伴随血清胆固醇水平升高，其患冠心病RR增大，说明存在剂量效应关系,82,第82页,偏倚及其控制,选择偏倚,失访偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,83,第83页,优 点,直接取得暴露组和非暴露组发病率或死亡率,直接预计危险度,符合时间次序，验证病因能力较强,取得一个暴露与各种结局关系,搜集资料完整可靠，不存在回想偏倚,可研究疾病自然史,84,第84页,缺 点,不适于发病率很低疾病病因研究,易发生失访偏倚,耗时，耗人力、物力、财力,设计要求严密，资料搜集和分析难度较大,随访过程中，已知变量改变或未知变量引入增加分析难度,85,第85页,86,86,第86页,87,87,第87页,88,88,第88页,89,89,第89页,90,90,第90页,91,三种方法比较,项目,现况研究,病例对照研究,队列研究,研究对象,普通人群或样本,病例与对照,未患该病人群,分组标志,不分组,患病是否,暴露是否,样本大小,大,小,较大,观察指标,患病率,暴露比,发病或死亡率,联络强度,OR,RR,论证强度,较低,普通,很好,主要偏倚,无应答,信息偏倚,失访,效率,时间短工作量大,省时省力易实施,费时费劲,应用特点,描述分布,一病多因,一因多病,适用病种,常见病,常见病或罕见病,常见病,91,第91页,92,基本原理,研究设计,资料整理与结果分析,常见偏倚及控制,优缺点,小,结,92,第92页,93,93,第93页,Thanks！,94,第94页,