关于产科住院医师规培教学活动改革的思考.pdf

第 2 期农垦医学第 45 卷住院医师规范化培训（简称住培）是医学教育中的重要内容，也是培养合格临床医生不可忽视的重要阶段。加强住院医师规范化培训，培养适应社会发展需要、具有较好临床技能的医学人才是医学教育改革的重要内容1。从 1921 年开始出现住院医师培训制度到 2015 年在全国各省市开展并普及规培工作历经 94 年，期间各大医学院及附属医院都按照各自的培养方式循规蹈矩的开展培训工作，培养出的住院医师良莠不齐。2009-2015 年尽管国家出台了关于住培医师的一系列政策，但缺乏不同课程模式的实施规范；包括教学查房，教学病例讨论和临床小讲课、临床技能操作带教等内容则尚未形成统一的实施规范。因此，尽管有大纲、内容、细则和考核标准，但由于理解的不同在教学活动的开展关于产科住院医师规培教学活动改革的思考顾雅娟姚远祖拜旦木（石河子大学第一附属医院妇产科，新疆石河子，832008）【摘要】住院医师规范化培训是我国为培养适应社会发展的人才、拥有良好临床技能合格临床医师所采取的一项重要措施，创新性地改革产科住院医师规范化培训教学活动，应用多种教学模式，如教学病例库建立、医护联合在临床技能操作中的应用、以问题为导向(PBL)教学+MDT 模式在教学查房中的应用，情境模拟教学模式，从而对教学活动进行改革，结果发现多种教学模式的运用可增强住培医师的参与度，调动积极主动性，有助于临床思维训练和处理问题能力的提高。如何寻求行之有效的教学手段，培养优秀产科住院医师及培养出新一代产科合格接班人一直以来都是临床工作甚至社会所肩负的重任。【关键词】规范化培训；产科；教学模式；教学活动中图分类号：G642文献标识码：AReflections on the Reform of Teaching Activities of Obstetrics ResidencyTrainingGU Ya-juan,YAO Yuan,Zu Baidanmu（Department of Obstetrics and Gynecology,The First Affiliated Hospital of Shihezi University,Xinjiang Shihezi,832008）【Abstract】The standardization training of resident physicians is an important measure taken by our country fortraining talents who adapt to social development and have good clinical skills and qualified clinicians.It innovativelyreforms the standardization training teaching activities of obstetrical residents and applies a variety of teaching modes.For example,the establishment of the teaching case bank,the application of the medical union in the operation ofclinical skills,the application of the problem-oriented(PBL)teaching+MDT model in the teaching rounds,and thesituational simulation teaching model,so as to reform the teaching activities.The results show that the application ofvarious teaching models can enhance the participation and mobilize the active initiative of resident physicians.It ishelpful to the training of clinical thinking and the improvement of problem solving ability.How to find effectiveteaching means to train excellent obstetrics residents and a new generation of qualified successors has always beenthe responsibility of clinical work and even the society.【Key words】Standardized training;Obstetrics;Teaching mode;Teaching activity基金项目：石河子大学医学院第一附属医院教育教学改革基金项目（JG202207）。176 2023 年 4 月第 45 卷第 2 期农垦医学Journal of Nongken MedicineApr.2023Vol.45No.2中存在以下问题：（1）教学内容和深度与住培培训要求不一致，有时过深而有时过浅；（2）教学活动不规范，各种教学活动之间的区别不清，对于教学查房和医疗查房、疑难病例讨论和教学病例讨论有时混为一谈，技能操作的带教欠妥、无法全面找出住院医师的问题所在，案例论述平铺直叙，主次不明；（3）教师教学能力良莠不齐，教学技术不足，忽略了临床思维的训练2。因此作为一名产科住培基地的高年资带教师资，在带教过程中应结合产科专业特点，分享住培教学活动改革中的思考与经验。1导师带教制度由于带教师资的综合能力、临床经验、受教育程度各不相同，故不同程度地决定了带教医师的培训质量，有部分带教师资是本着应付差事的态度去完成教学活动，最终可能导致住培医师对所学专业失去兴趣甚至放弃了医学专业，也有一部分师资把临床的琐事都交给住培医师完成，忽略了理论和技能教学，使得住培医师结业的时候临床思维和技能考核不过关，产生厌恶和职业倦怠感。因此提高住培教学活动的质量势必需要一批优秀师资的支撑和努力，带教师资综合能力与素质的提升是造就合格医师的一块基石，更是针对住培工作进行改革的一项重要措施。导师制最早源于英国牛津大学，其最大的特点是以师生双方合作互动为基础3。我院作为新疆兵团最大的规培基地，按照最新 2021 版住院医师规范化培训教学活动指南，由经验丰富、带教评价好的高年资师资进行定期现场考核、评价，并在现场提出意见和改进建议，与此同时也让参与培训的住培医师评价此次教学活动。选择基地带教经验丰富、专业技能扎实、具有工作热情和正能量的高年资主治医师或副主任、主任医师为住院医师培养导师，对住院医师实行一对一的指导与促进、管理。导师要在日常带教中传授理论知识和经验指导临床技能操作以提高临床实践动手能力，对于疑难危重病例讨论训练临床思维，查房过程中培训临床诊治能力与思维能力，做到言传身教。同时科室经常汇总和反馈住院医师对于导师的意见，将住院医师的定期考核、阶段考核同教师考核相结合，于住培会议公示。这一举措充分调动了住院医师和导师们的积极性，为患者提供富有人道主义色彩的特色诊疗服务，使其成为能够独立规范负责学科内常见病、多发疾病诊治的临床医师。2建立适用于 CBL 教学病例的案例库案例教学法(Case-Based Learning，CBL)是在以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)基础上，使用特定的案例引导学生提前阅读的教学模式，把学生作为教学基础，以师生共同讨论或共同探讨的形式相互交流。梳理指南及病种要求，设计教学病例讨论案例，并在其后安排对应的临床技能操作，技能操作时采用医护联合的教学模式；基于住培大纲对于 妇产科学 课程产科部分的学习内容进行分析和梳理，有针对性地根据课程知识点的需要搜集、加工整理，选择、调整和取舍有关的材料，建立 2030 个教学病例讨论案例，作到目标明确、重点突出，每个案例设置层层递进的联系临床与课本知识点，并提出至少 3 个教学问题，根据病例准备对应的教具模型，安排技能操作。教学查房的病种、教学病例讨论的病例库，由带教时间长、经验丰富和住培基地的骨干师资制作规范化的PPT，针对已建立的病例，组织教研室教师进行讨论，挑选出最适合用于病例的素材，根据 2021 版教学活动指南和评价标准，制作符合要求的 PPT 课件，分类保存，所有带教师资一起共享，特别是在临床教务科组织的考核中评价高的病例优先入选，并采用剪映软件制作 35 个技能操作的微课视频，在教学中应用。通过医护联合教学模式安排住院或主治带教教师、助产士根据住培医师的不同年限分别采用示教教学模式、带教模式、协助模式、指导模式进行对应临床技能的操作培训，做到学以致用。教学内容与案例的联系见表 1。3CBL 联合 MDT 教学模式在教学查房中的运用产科在临床医学上占有举足轻重的地位，孕产妇的疾病变化迅速，合并症和并发症较多，既要求产科医生具有坚实的理论基础，又要求临床判断分 177 第 2 期农垦医学第 45 卷章 节 教学病例讨论案例 技能操作 第八章妊娠并发症 自然流产 稽留流产 刮宫术 妊娠剧吐 妊娠剧吐合并肝肾功损害 实验室结果判读 妊娠期高血压疾病 子痫前期/HELLP 综合征 胎心监护判读 妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)中-重度妊娠合并肝内胆汁淤积症 胎心监护判读 早产 28-32 周/33-37 周早产 阴道分娩接生、缩宫素点滴引产 过期妊娠 过期妊娠 阴道分娩接生、缩宫素点滴引产 第九章妊娠合并内外科疾病 妊娠合并心脏病 妊高症心脏病/先心病/肺动脉高压 辅助检查判读 妊娠合并糖尿病（GDM)PGDM/GDM 胰岛素控制血糖 胎心监护判读 第十章胎儿异常与多胎妊娠 胎儿畸形 21-三体综合征/内脏外翻 利凡诺引产 胎儿生长受限 28 周之后胎儿生长受限3 周 胎心监护判读 巨大胎儿 巨大儿体重4200g 剖宫产、胎吸产钳助产、人工破膜术、会阴侧切缝合术、产程图、骨盆内外测量 死胎 胎死宫内28 周 阴道分娩接生、手剥胎盘 多胎妊娠 双胎妊娠（单绒双羊）剖宫产、骨盆外测量 第十一章胎儿附属物异常 前置胎盘 中央型前置胎盘/部分性前置胎盘 剖宫产 胎盘早剥 轻型/重型胎盘早剥 新生儿窒息复苏 胎盘植入 粘连性胎盘植入 剖宫产 胎膜早破 足月胎膜早破 会阴裂伤缝合术 第十二章正常分娩 正常妊娠 阴道分娩接生、人工破膜术、会阴侧切缝合术、产程图、骨盆内外测量 第十三章异常分娩 宫缩乏力/中骨盆狭窄/肩难产/臀先露 胎吸、产钳助产、阴道分娩接生、人工破膜术、会阴侧切缝合术、产程图、骨盆内外测量 第十四章分娩并发症 产后出血 顺产/剖宫产产后出血 会阴裂伤缝合术、手剥胎盘 第十五章产褥期疾病 产褥感染 产褥感染 辅助检查判读 新生儿窒息 新生儿中/重度窒息 新生儿窒息复苏 新生儿黄疸 新生儿黄疸 辅助检查判读 表 1教学活动计划表析迅速，还要具备果断决断能力，熟练处理技巧，是实践性非常强的临床学科，在住院医师规范化培训阶段，这些临床能力和教学方法的恰当与否，与培训质量密切相关。传统妇产科临床带教注重培养医学生下医嘱、写病历及协助专家门诊、手术、接生，医学生难以形成良好的临床思维，基本就是服从命令办事。CBL 在一定程度上克服了临床实践教学中PBL 的不足。课堂讨论和病例分析可使学生更容易理解知识点，从而充分提高学生的分析问题和解决问题能力4。目前临床活动大力提倡的多学科诊疗模式（Multidiciplinary Treatment，MDT）进行教学查房，教学效果明显提高5-8。在查房前提供相应的典型案例，指导学生查阅相关的临床指南和资料，提前发放讨论资料，并在资料中明确告知本次教学查房的中心环节和临床问题，随后采用 MDT 模式针对患者的情况，讨论初步诊断是什么？随后抛出第二个有逻辑关系的问题，根据第一个问题的讨论，接下来需要完善何种检查，结果可能提示什么？小组再进行讨论并说出自己的想法，随后告知学员患者的各项检查结果，第三个问题是这些结果反应了什么，是否有补充诊断和鉴别诊断，接下来的治疗方案是什么？终止妊娠的时机和方式如何选择？如此层层深入，逐步递进引导学员开展讨论，每个病例至少设置 3 个有逻辑关系的问题。此过程中，178 2023 年 4 月第 45 卷第 2 期农垦医学Journal of Nongken MedicineApr.2023Vol.45No.2有小组的讨论，有逻辑关系的独立思考，有理论到实践的应用，也有教师的分析和引导。在短时间内对于一个问题不同的想法很快被大家知晓，哪一个才是正确的，为什么是正确的，教师可直接在电脑上图文并茂的解释清楚，学员不但知其然，而且知其所以然，适用于培养学员的医患沟通能力。在教学查房中采用 CBL 联合 MDT 教学模式在提升住培医生业务水平的同时，也提高教学满意度，进而促进师生亲密度的增加，使得医护和医患间关系变得更加融洽，为培养更多高素质创新型医学人才打下基础。4创新-探索产科规培教学新模式目前，在现有的教学模式中，通过借鉴国内其他医学院校的先进教学方法，拟在接下来的针对产科规培教学活动开展新的培训方法，有效提高产科规培基地的培训质量。产科对于临床思维和实践的结合要求比较高，而且需要掌握的临床技能也比较难，加之目前医患关系紧张，产房又是重中之重，顺产接生的实操机会并不是很多，故需运用医护联合、情境模拟教学等多种教学方法改善目前的灌输式教育和学生的被动接受式教学活动的枯燥单一问题，我院的产科门诊就诊人数多，病种丰富，可基本满足住培大纲中要求的常见病要求，通常一名教师可以设立一个教育门诊，配备 12 名住培医生。住培医生先接诊病患，完成相关病史询问、专科检查后，向教师报告简要病史，并提出初步诊断、辅助检查项目和诊治方案，不但增加了与患者接触的机会，同时也可增加医患的信任度，有利于病房教学的顺利进行，同时培养了医学生临床思维能力和专科技能，而教师则作为引导教学活动的协作者和负责人。当然，基地应制定与教学门诊配套的绩效考核方案，从而调动教师的带教积极性。另一方面，医院及科室邀请知名专家到我院授课、指导教师培训，开设专科培训课程，定期把优秀住培医师选送到其他优秀住培基地进行培训，查漏补缺弥补带教过程中的一些缺陷。规培模式不是一成不变的，需要因地制宜，不同的临床医师对住培教学活动指南的理解各不相同，故需制定统一的临床病例库、教学活动的 PPT，所有师资共享资源，避免走弯路；现行规培制度还存在某些缺陷，在临床培训过程中及时发现问题、解决问题、总结经验教训，继续对住院医师规培系统及体系进行改革完善，建立具有产科特色住培医师培训与发展模式。参考文献：1邱锦霖,肖建宏,彭锦芸.内科规范化培训的发展及存在问题的探讨J.中国继续医学教育,2019,11(15):53-552黎尚荣,姚瑶,吴少林.推进住院医师规范化培训临床实践课程规范,提高培训质量J.广东医学,2021,(5):497-4983钱蕴珠,段舒.导师制多元化教学主导的分层递进培养体系探讨J.南京医科大学学报(社会科学版),2022,22(02):201-204+2084叶国柳,杜丹丽,靳丽杰,等.SP 结合 CBL 教学模式在妇产科住院医师规范化培训中的应用J.蚌埠医学院学报,2018,(5):661-6635B Aljarallah,MS Hassan.Problem based learning(PBL)vs.Casebased curriculum in clinical clerkship,Internal Medicine innov-vated Curriculum,Student prospectiveJ.International Journal ofHealth Sciences,2015,9(2):147-1526杨凌鹤,温中一,刘美岑,等.我国 40 家三级公立医院多学科诊疗模式经验总结J.中华医院管理杂志,2021,37(06):505-5087王鹤翔,徐琦,王超,等.MDT、CBL、PBL 教学法在头颈部病变影像诊断中的应用J.继续医学教育,2020,(34)7:29-318毛一晴,康定鼎,张博文,等.国内外多学科团队诊疗模式研究进展J.中国医院,2022,26(03):18-21收稿日期：2023-03-05 179