非肿块强化和肿块强化的浸润性乳腺癌临床及病理特征比较.pdf

360Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 DOI:10.13267/ki.syzlzz.2023.057非肿块强化和肿块强化的浸润性乳腺癌临床及病理特征比较陈玉辉1，张秀秀2，鲍宝石1，陈宏业1，郝晓鹏1，王建东11.中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853；2.中国人民解放军总医院第八医学中心香山院区康复科，北京 100093通信作者：王建东，E-mail：摘要：目的 比较动态增强 MRI 特征为非肿块强化和肿块强化的浸润性乳腺癌患者的临床和病理特征。方法 回顾性收集2019 年 1 月至 2020 年 12 月中国人民解放军总医院第一医学中心的 324 例接受乳腺动态增强 MRI 检查的浸润性乳腺癌患者。根据乳腺动态增强 MRI 检查结果，将患者分为非肿块强化组（n=70）和肿块强化组（n=254）。比较两组患者临床和病理特征差异。结果 非肿块强化组的表观扩散系数高于肿块强化组（P0.01）。两组增强平台比较，差异具有统计学意义（P=0.048）。与肿块强化组比较，非肿块强化组患者人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性率和脉管癌栓较高，而雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）高表达率较低（均 P0.05)。非肿块强化组 ER/PR-HER2+的比例增加（P0.01）。多因素 logistic 回归分析显示，非肿块强化是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素（OR=2.016，95%CI：1.0163.997，P=0.045）；而 ER 高表达是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的保护因素（OR=0.274，95%CI：0.0880.854，P=0.026）。结论 浸润性乳腺癌伴非肿块强化患者 HER2 和脉管癌栓阳性率较高，ER 和PR 高表达率较低，非肿块强化是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素，ER 高表达是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的保护因素。关键词：乳腺癌；非肿块强化；雌激素受体；孕激素受体Comparison of clinical and pathological features between non-mass-like and mass-like enhancing breast lesions in patients with invasive breast cancer Chen Yuhui 1,Zhang Xiuxiu 2,Bao Baoshi 1,Chen Hongye 1,Hao Xiaopeng 1,Wang Jiandong 11.Department of General Surgery,the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China;2.Department of Rehabilitation,Xiangshan Hospital of the Eighth Medical Center,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100093,ChinaCorresponding to:Wang Jiandong,E-mail: Abstract:Objective To compare the clinical and pathological features of patients with invasive breast cancer characterized by dynam-ic contrast-enhanced magnetic resonance imaging(MRI)features of non-mass-like enhancement and mass-like enhancement.Methods From January 2019 to December 2020,324 patients with invasive breast cancer who received dynamic enhanced MRI of breast in the First Medical Center of Chinese PLA General Hospital were retrospectively collected.According to breast dynamic contrast-enhanced MRI results,the patients were divided into the non-mass-like enhancement group(n=70)and the mass-like enhancement group(n=254).The clinical and pathological characteristics of the two groups were compared.Results Compared with the mass-like enhancement group,the apparent diffusion coefficient in the non-mass-like enhancement group was significantly higher(P0.01).There was statistically signifi-cant difference in enhanced platform between the two groups(P=0.048).Compared with the mass-like enhancement group,patients in the non-mass-like enhancement group were characterized by higher positive rate of human eqidermal growth factor receptor 2(HER2)and 临床研究基金项目：药教协项字（2016001）361实用肿瘤杂志 2023 年 第 38 卷 第 4 期 乳腺癌的发病率和死亡率较高1-3。乳腺动态增强 MRI 成像在发现微小病灶和评估病灶范围方面具有较好优势，目前用于浸润性乳腺癌患者临床分期和术前评估4-5。根据美国放射学会乳腺影像报告与数据系统指南6，依据浸润性乳腺癌患者的动态增强 MRI 成像特征，根据 MRI 增强后病变的形态特点，病灶可以分为点状强化、肿块强化和非肿块强化（non-mass-like enhancement）。点状强化的病变是指 5 mm 的强化，不具备明显的占位效应，多是良性病变。肿块强化具有三维空间的占位性病变，在浸润性乳腺癌患者中最为常见。非肿块强化是指非点状同时也不属于肿块强化的病变，可以是良性病变也可以是恶性病变。非肿块强化约占浸润性乳腺癌乳腺病变的 25%7。非肿块强化是乳腺病变动态增强 MRI 成像的一个独特概念8-10。非肿块强化的乳腺癌患者的病变呈散在分布，与肿块强化明显不同11。先前的研究已经证明，非肿块强化和肿块强化的乳腺癌患者病变的形态学特征存在显著差异7,9,11-12。但非肿块强化患者的病理和临床特征尚不明确，且临床医师较少关注，为此有必要深入探讨肿块强化和非肿块强化的浸润性乳腺癌患者的临床和病理特征。1资料与方法1.1一般资料回顾性收集 2019 年 1 月至 2020 年 12 月中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部乳腺专病中心收治的浸润性乳腺癌患者 324 例，均为女性。所有患者行乳腺动态增强 MRI 检查，根据检查结果，将患者分为肿块强化组（n=254）和非肿块强化组（n=70），比较两组患者临床特征和病理特征。肿块强化组年龄 2565 岁，中位年龄49岁；非肿块强化组年龄2765岁，中位年龄46岁。本研究符合赫尔辛基宣言。本研究已通过中国人民解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准。1.2纳入和排除标准纳入标准：（1）浸润性乳腺癌(术后常规病理结果确诊)；（2）初诊患者，术前未接受新辅助治疗等特殊治疗；（3）年龄 1865 岁；（4）在本院行乳腺动态增强 MRI 检查，资料齐全。排除标准：（1）原位癌或良性肿块；（2）术前已接受放化疗等特殊治疗；（3）未在本院行乳腺动态增强 MRI检查或相关参数缺乏；（4）炎性乳腺癌；（5）病变的强化特征为点状强化；（6）合并其他恶性肿瘤；（7）表观扩散系数等重要数据缺失；（8）入院时已行手术治疗，未能获得完整病理参数。1.3动态增强 MRI 检查浸润性乳腺癌动态增强 MRI 采用 Siemens 3.0T MRI 检查仪（西门子，德国），对比剂为钆喷酸葡胺，剂量 0.2 mmol/kg，前臂静脉注射，流速 2.5 mL/s。动态扫描 1 次，对比剂团注，生理盐水冲管，增强前后连续 6 次采集。增强 MRI 检查相关记录数据定义如下：肿块强化指乳腺增强 MRI 检查提示三维占位性病变强化；非肿块强化指乳腺增强 MRI 检查提示散在病变强化（图 1）；表观扩散系数描述 MRI 扩散加权成像中不同水分子扩散运动速度和范围的参数；动态增强曲线为乳腺病变注射对比剂前后实时记录对比剂进入和排出组织的动力学过程，以获得病变兴趣区的时间-信号强度曲线；早期强化率计算公式为（增强后信号强度增强前信号强度）100%/增强前信号强度。1.4免疫组织化学检查术中取患者乳腺癌组织，行免疫组织化学染色。切片厚度为 4 m，脱蜡和抗原修复后，PBS冲洗 2 次，每次 3 min，去水后滴加 3%过氧化higher incidence of vascular tumor thrombus,while lower high expression rates of estrogen receptor(ER)and progesterone receptor(PR)were observed(all P0.05).The proportion of ER/PR-HER2+molecular typing in the non-mass-like enhancement group was significantly increased(P0.01).Multivariate logistic regression analysis showed that non-mass-like enhancement was a risk factor for vascular tumor thrombus formation in patients with invasive breast cancer(OR=2.016,95%CI:1.016-3.997,P=0.045),while the high expression of ER was a protective factor for vascular tumor thrombus formation in patients with invasive breast cancer(OR=0.274,95%CI:0.088-0.854,P=0.026).Conclusions Patients with invasive breast cancer with non-mass-like enhancement were characterized by higher positive rate of HER2 and vascular tumor thrombus,lower high expression rates of ER and PR.The non-mass-like enhancement is a risk factor for vas-cular tumor thrombus formation in patients with invasive breast cancer,while high expression of ER is a protective factor for vascular tumor thrombus formation in patients with invasive breast cancer.Key words:breast cancer;non-mass-like enhancement;estrogen receptor;progesterone receptor362Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 氢 2 滴，室温孵育 10 min，PBS 冲洗 2 次，每次3 min，去水后加入兔抗人单克隆抗体 HER2 2 滴，室温孵育 20 min 后 PBS 冲洗 2 次，每次 3 min，DAB 显色液显色。蒸馏水洗终止显色，苏木素复染 1 min，流水冲洗；1%盐酸酒精分化 2 s，流水冲洗，温水返蓝，梯度酒精脱水、二甲苯透明，中性树胶封片。根 据 人 类 表 皮 生 长 因 子 受 体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）蛋白在细胞膜上的染色比例和着色强度，HER2 表达水平定义为：-表示阴性染色结果或 10%的肿瘤细胞上；2+表示弱 中度的完整细胞膜染色强度表现在 10%且 30%的肿瘤细胞上。对于 HER2 蛋白 2+的患者，行荧光原位杂交检查（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测，明确HER2基因有无扩增。免 疫 组 织 化 学 HER2 3+或 2+且 HER2 FISH 阳性的患者定义为 HER2 阳性。雌激素受体（estrogen receptor，ER）10%定义为高表达，否则定义为 低 表 达。孕 激 素 受 体（progesterone receptor，PR）10%定义为高表达，否则定义为低表达。Ki-6714%定义为高表达，否则定义为低表达。1.5数据收集 收集以下数据：（1）一般资料，包括年龄、发病部位、体质量指数（body mass index，BMI）、家族史和绝经情况；（2）MRI 特征，包括肿块强化样特征（非肿块强化或肿块强化）、MRI 早期强化率和增强平台；（3）病理特征，包括病变大小、ER、PR、Ki-67（%）、HER2 表达情况、分子分型、T 分期、N 分期和病理类型。1.6统计学分析采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料采用中位数（四分位间距）表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料采用频数（百分比）表示，两组间比较采用 2检验。浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素分析采用多因素 logistic 回归分析。以 P0.05，表 1）。2.2MRI 增强参数比较与肿块强化组比较，非肿块强化组的表观扩散系数更高 1.00（0.891.10）10-3 mm2/s vs 0.90（0.801.00）10-3 mm2/s，P0.05）。2.4分子分型比较两组分子分型比较，差异具有统计学意义（2=14.374，P=0.002；表 4）。非 肿 块 强 化 组 分子分型中 ER/PR-HER2+的比例高于肿块强化组（18.6%vs 5.1%，P0.01）。2.5浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素多因素 logistic 回归分析显示，非肿块强化是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素（OR=2.016，95%CI：1.0163.997，P=0.045；表 5）；ER 高表达是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的 保 护 因 素（OR=0.274，95%CI：0.0880.854，P=0.026）。3讨论非肿块强化是浸润性乳腺癌乳腺增强 MRI 成像的一个新概念，以散在病灶增强为特征。本研究发现，非肿块强化的浸润性乳腺癌患者具有较高的表观扩散系数，HER2 和脉管癌栓的阳性率较高，ER 和 PR 的高表达率较低，可能与预后不良有关。本研究有助于临床医师提高对浸润性乳腺癌伴非肿块强化患者的认识。本研究发现，非肿块强化的浸润性乳腺癌具表2肿块强化组和非肿块强化组MRI增强参数比较（例，%）Table 2Comparison of MRI enhancement parameters between the mass-like enhancement group and non-mass-like enhance-ment group(case,%)MRI 增强参数肿块强化组（n=254）非肿块强化组（n=70）t/2值P 值表观扩散系数 M（Q1Q3），10-3 mm2/s0.90（0.801.00）1.00（0.891.10）3.711120%52（20.5）14（20.0）120%202（79.5）56（80.0）增强平台7.8850.048平台型70（27.6）30（42.9）廓清型141（55.5）31（44.3）流出型34（13.4）5（7.1）其他型9（3.5）4（5.7）表 3肿块强化组和非肿块强化组浸润性乳腺癌患者病理特征比较（例，%）Table 3Comparison of pathological characteristics of patients with invasive breast cancer between the mass-like and non-mass-like enhancement groups(case,%)病理特征肿块强化组（n=254）非肿块强化组（n=70）t/2值P 值HER28.1690.043-39（15.4）4（5.7）1+59（23.2）19（27.1）2+118（46.5）29（41.4）3+38（15.0）18（25.7）HER2 阳性45（17.7）21（30.0）5.1050.024Ki-67 M（Q1Q3），%30.00（15.0050.00）30.00（15.0041.63）0.5670.571Ki-67 高表达204（80.3）58（82.9）0.2290.632ERM（Q1Q3），%80.00（50.0090.00）70.00（0.0086.25）2.1420.032ER 高表达206（81.1）49（70.0）4.0360.045PRM（Q1Q3），%67.50（10.0080.00）40.00（0.0080.00）1.6320.103PR 高表达193（76.0）43（61.4）5.8770.015脉管癌栓33（13.0）16（22.9）4.1600.041T 分期4.8070.187T1161（63.4）41（58.6）T289（35.0）25（35.7）T33（1.2）2（2.9）T41（0.4）2（2.9）N 分期5.2010.158N0165（65.0）42（60.0）N174（29.1）20（28.6）N215（5.9）7（10.0）N30（0.0）1（1.4）乳腺癌病理类型0.5310.466特殊性25（9.8）9（12.9）非特殊性229（90.2）61（87.1）注HER2：人 类 表 皮 生 长 因 子 受 体-2（human epidermal growth factor receptor 2）；ER：雌 激 素 受 体（estrogen receptor）；PR：孕激素受体（progesterone receptor）表 4肿块强化组和非肿块强化组浸润性乳腺癌患者分子分型比较（例，%）Table 4Comparison of molecular typing of patients with invasive breast cancer between the mass-like and non-mass-like enhancement groups(case,%)分子分型肿块强化组（n=254）非肿块强化组（n=70）ER/PR+HER2-48（18.9）9（12.9）ER/PR+HER2+161（63.4）42（60.0）ER/PR-HER2+13（5.1）13（18.6）ER/PR-HER2-32（12.6）6（8.6）注ER：雌激素受体（estrogen receptor）；PR：孕激素受体（progesterone receptor）；HER2：人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2）364Journal of Practical Oncology Vol.38No.4 有较高的表观扩散系数和不同的动态增强曲线。非肿块强化患者的乳腺病变呈散在分布，可见正常的纤维腺组织和基质成分。对于非肿块强化患者，由于病灶的分散分布，在测量表观扩散系数值时不可避免地将非肿瘤组织与肿瘤组织混合，因此非肿块强化患者的肿瘤细胞密度低于肿块强化患者，导致非肿块强化的患者的表观扩散系数值较高，动态增强曲线不同13。先前的研究也证明，非肿块强化的乳腺癌患者表观扩散系数对乳腺癌的诊断价值有限14-15。因此，在诊断乳腺病变时，非肿块强化和肿块强化患者的表观扩散系数值和动态增强曲线应区别对待16-17。本研究发现，非肿块强化的浸润性乳腺癌患者的特点是 HER2 和脉管癌栓的阳性率较高，ER和 PR 的高表达率较低。HER2 的过度表达可能激活表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）信号通路，促进 EGFR 介导的肿瘤细胞生长和转移18-19。脉管癌栓的形成是浸润性乳腺癌患者淋巴结转移和不良预后的危险因素20。ER 和 PR 高表达与更好的长期预后相关21-23。此外，本研究发现，两组之间的分子分型比较，差异具有统计学意义（P=0.002）。在非肿块强化组中，与不良预后相关的 ER/PR-HER2+分子分型比例增加（18.6%vs 5.1%，P0.01）。结合以往的研究和本研究结果提示，非肿块强化的浸润性乳腺癌患者的预后可能较差24-25。但在先前的一项研究中发现，非肿块强化与乳腺癌患者淋巴结状态、血管侵犯、ER、PR、HER2、p53 及 Ki-67 状态之间没有相关性26。该研究结果与本研究结果不同。但该研究中病例数仅 88 例，存在一定局限性。到目前为止，笔者还没有发现其他研究探讨非肿块强化的浸润性乳腺癌患者的临床和病理特征。因此本研究具有一定的新颖性。本研究是一项回顾性研究，无法研究其他相关资料。此外，只有 2019 年 1 月至 2020 年 12 月入院的患者被纳入研究，随访时间太短。因此，本研究无法探讨非肿块强化与乳腺癌患者预后的关系。综上所述，非肿块强化的浸润性乳腺癌患者HER2 和脉管癌栓的阳性率较高，ER 和 PR 的高表达率较低，非肿块强化是浸润性乳腺癌患者脉管癌栓形成的危险因素。参考文献：1 孙惠昕,张茂祥,王婉莹,等.2017 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receptor 2）365实用肿瘤杂志 2023 年 第 38 卷 第 4 期 malignant non-mass enhancement of breast MRI:their correlation to the presence of invasionJ.Acad Radiol,2016,23(6):687-695.11 Park KW,Park S,Shon I,et al.Non-mass lesions detected by breast US:stratification of cancer risk for clinical man-agementJ.Eur Radiol,2021,31(3):1693-1706.12 Lunkiewicz M,Forte S,Freiwald B,et al.Interobserver variability and likelihood of malignancy for fifth edition BI-RADS MRI descriptors in non-mass breast lesionsJ.Eur Radiol,2020,30(1):77-86.13 Zhao QF,Xie TW,Fu CX,et al.Differentiation between idiopathic granulomatous mastitis and invasive breast carcinoma,both presenting with non-mass enhancement without rim-enhanced masses:the value of whole-lesion histogram and texture analysis using apparent diffusion coefficientJ.Eur J Radiol,2020,123:108782.14 Avendano D,Marino MA,Leithner D,et al.Limited role of DWI with apparent diffusion coefficient mapping in breast lesions presenting as non-mass enhancement on dynamic 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