高压氧在老年冠状动脉支架术后患者中的应用效果.pdf

362血小板治疗的药物经济学评价J.药物流行病学杂志，2 0 2 0，29(4):247-251.4史英英，氯吡格雷与替格瑞洛治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果及主要不良心血管事件发生观察 J中国药物与临床，2021,21(13)：2 2 9 5-2 2 9 7.5 Vyshnevska IR,Kopytsya MP,Kutya IM,et al.The role ofgrowth differentiation factor 15 as a predictor of 5-year sur-vival of patients after acute coronary syndrome J.PolMerkur Lekarski,2020,48(287):297-301.6 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会，中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会，等急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2 0 19）J.中华急诊医学，2 0 19，2 8（4）：30 1-30 8.7 Libby P,Pasterkamp G,Crea F,et al.Reassessing the Mecha-nisms of Acute Coronary Syndromes J.Circ Res,2019,124(1):150-160.8 张小玲，邱志维，岳文婧利伐沙班对老年房颤合并急性冠脉综合征患者心血管不良事件的影响 J中国医学创新，2 0 2 1，18(23):27-30.9 李国松，危之萍，郭奕利，等双联抗血小板药物联合大剂量阿托伐他汀与氟伐他汀治疗ACS行直接PCI患者的获益和安全性分析J：中国药物应用与监测，2 0 2 1，18（4)：2 16-2 19.心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.410英军：氯吡格雷与替格瑞洛治疗不稳定型心绞痛的效果比较J中国当代医药，2 0 2 2，2 9（1)：8 0 8 3.11王潜，陈颖，左君丽，等：氯吡格雷和替格瑞洛对急性冠脉综合征支架术后患者血小板抑制效果、疗效及安全性比较 J.世界临床药物，2 0 2 2，43（3)：2 53-2 58.12 那堃，李萌雅，裘淼涵，等老年ACS患者PCI术后使用替格瑞洛和氯吡格雷的有效性和安全性分析J中华心血管病杂志，2 0 2 1，49（11)：1117-112 3.13J Saito Y,Kitahara H,Nakayama T,et al.Relation of ElevatedSerum Uric Acid Level to Endothelial Dysfunction in Patientswith Acute Coronary Syndrome JJ.J Atheroscler Thromb,2019，2 6（4):3 6 2-3 6 7.14李刚，王立静，龙会平，等替格瑞洛对急性冠脉综合征患者外周血管内皮功能的影响研究J现代中西医结合杂志，2020，2 9（2 4):2 6 7 7-2 6 8 0.15郭佳敏，张光明，杨婧，等.替格瑞洛与氯吡格雷对冠心病患者血管内皮功能的影响 J.临床荟萃，2 0 2 1，36（9）：7 7 8 7 8 1.16 曹峰，李明锋瑞舒伐他汀对ACS患者PCI术后血管内皮功能、炎症因子的影响J：检验医学与临床，2 0 2 0，17（15）：2242-2244.（收稿日期：2 0 2 30 518)高压氧在老年冠状动脉支架术后患者中的应用效果石桂芳，李彦芳，齐晓红，孙秀全摘要：目的：探讨高压氧在老年冠状动脉支架术后患者的应用效果。方法：选择135例行PCI治疗的老年冠心病患者，其中6 1例PCI术后行高压氧治疗2 周（高压氧组），7 4例未行高压氧治疗（无高压氧组）。观察两组治疗前后西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分、血脂指标脂蛋白磷脂酶A2（L p-PL A 2），载脂蛋白A-1（A p o A 1），载脂蛋白B（A p o B)J、心肌损伤指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（c T n I)、N末端B型利钠肽原（NT 一proBNP)的变化和差异；比较随访6 个月内主要心脏不良事件（MACE）、支架内再狭窄（ISR）发生率的差异。结果：与无高压氧组比较，高压氧组治疗后SAQ各维度评分及总分（7 1.59 5.6 6）分比（7 8.6 7 6.2 2）分、ApoAl水平均显著增加，LpPL A 2、A p o B、C K M B、c T n I、NT-p r o BNP水平及随访期间MACE（2 9.7 3%比13.11%）发生率显著降低（P0.05或 0.0 1）。两组ISR发生率无显著性差异（P=0.933）。结论：高压氧可改善老年冠心病患者冠状动脉支架术后临床症状，高血脂状态和心功能，降低心血管事件发生风险。关键词：冠心病；高压氧；血管成形术，气囊，冠状动脉；支架文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 3）0 4-36 2-0 6Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.04.09Application effect of hyperbaric oxygen on aged patients after percutaneous coronary intervention/SHIGui-fang,LI Yan-fang,QI Xiao-hong,SUN Xiu-quan/Department of Cardiology,Fengfeng General Hospital of NorthChina Medical and Health Group,Handan,Hebei,056200,ChinaAbstract:Objective:To explore application effect of hyperbaric oxygen(HBO)on aged patients after percutaneouscoronary intervention(PCI).Methods:A total of 135 aged patients with coronary heart disease undergoing PCI作者单位：华北医疗健康集团峰峰总医院心内科，河北邯郸0 56 2 0 0中图分类号：R541.4文献标识码：A心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4were selected,including 61 patients who received HBO therapy for two weeks after PCI(HBO group),and 74 pa-tients who didnt receive HBO therapy(no HBO group).Seattle Angina Questionnaire(SAQ)score,lipid indexeslipoprotein phospholipase A2（L p-PL A 2),a p o l i p o p r o t e i n A-1（A p o A 1),A p o B，m y o c a r d i a l i n j u r y i n d e x e screatine kinase isoenzyme MB(CK-MB),cardiac troponin I(cTnI),N-terminal pro-B-type natriuretic pep-tide(NT-proBNP)J were observed and compared between two groups before and after treatment;incidence ratesof major adverse cardiac events(MACE)and in-stent restenosis(ISR)within six-month follow-up were com-pared between two groups before and after treatment.Results:Compared with no HBO group after treatment,there were significant rise in each dimension score and total score of SAQ (71.59 5.66)scores vs.(78.67 6.22)scores,and ApoA1 level,and significant reductions in levels of Lp-PLA2,ApoB,CK-MB,cTnI,NT-proBNPand incidence rate of MACE during follow-up(29.73%vs.13.11%)in HBO group,P0.05 or 0.05）。本研究获得我院伦理会批准，诊疗过程严格遵循伦理学原则，保障患者隐私和安全。1.2方法所有患者人院当日给予负荷剂量阿司匹林+氯吡格雷（各30 0 mg），经动脉路径行冠脉造影，了解冠状动脉病变程度，由我院2 名具有丰富介人操作经验的手术医生按参照血管和支架1：1.1比例的直径置人支架。次日进行双联抗血小板治疗（阿司匹林10 0 mg+氯吡格雷7 5mg）并维持至术后1年，并配合他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂类以及-受体阻滞剂药物、质子泵抑制剂联合治疗，连续治疗1个月。高压氧组：在上述基础上术后进行高压氧治疗，方法：PCI术后48 h后择期行高压氧治疗，采用2 2人空气加压舱，治疗压力为0.1MPa（2 A T A）升压2 0 min，稳压戴面罩吸氧2 次，30 min/次，中间间歇吸空气10 min，减压2 0 min，1次/d，12 d 为1个疗程。个别病情严重的患者，为避免戴面罩进一步加重心脏负荷，可以选择单人氧气加压舱，压力0.1MPa（2 A T A），时间8 0 min，全程换氧，1次d，12 d 为1个疗程，连续治疗两个疗程。1.3观察指标364心绞痛评分：治疗前（人院后第二天）、后（治疗结束后1周）采用西雅图心绞痛问卷(SAQ)9评价心绞痛，包括躯驱体活动受限程度，心绞痛稳定程度，心绞痛发作情况，治疗满意程度和疾病认识程度5个维度19 个条目进行评分，评分范围0 10 0 分，评分越高生活质量越高；治疗前、后采集空腹静脉血5ml，经离心处理（离心速度3000r/min，离心10 min）后取上清液测量心肌损伤指标：采用SiemensADVIACENTAURXP全自动化学发光免疫分析仪双抗体夹心法检测肌酸激酶同工酶（CKM B）、心肌肌钙蛋白I（c T n I）水平，试剂为Siemens公司原装配套测定试剂盒。FIA8000免疫定量分析仪采用放射免疫法检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，免疫透射比浊法检测脂蛋白磷脂酶A2（L p-PL A 2），载脂蛋白A-1（A p o A 1），载脂蛋白B（A p o B）。试剂盒购自南京东纳生物科技有限公司；随访，所有患者术后均接受定期复诊，门诊或电话随访，随访时间12 36 个月，观察主要不良心血管事件驱体活动受限程度（分）组别治疗前无高压氧组32.95(74例)6.29高压氧组33.05(61例)6.291/P-0.095/0.925-3.600/0.001组别治疗前13.19无高压氧组(7 4例)3.7513.23 高压氧组（6 1例)3.65t/P0.063/0.950-2.333/0.021注：与治疗前比较*P0.05，*P 0.0 1；与无高压氧组比较P0.05P 0.0 5)。与治疗前比较，治疗后两组ApoA1水平均显著升高，Lp-PLA2、A p o B水平均显著降低（P均=0.0 0 1)；与无高压氧组比较，高压氧组治疗后ApoAla水平显著升高，Lp-PLA2、A p o B水平显著降低（P均=0.0 0 1），见表2。心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4（M A C E）发生情况、ISR发生率。MACE包括心源性死亡、再次血运重建、复发心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常、支架血栓等1。ISR诊断标准 10 1：随访CAG示支架或支架两端5mm范围内血管狭窄参照血管的50%。1.4统计学分析应用SPSS25.0进行数据分析，计量资料以均数土标准差（x土s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用检验。P 0.0 5)；治疗后两组SAQ各项评分及总分均显著升高（P0.05或 0.0 1），且高压氧组治疗后SAQ各项评分及总分均显著高于无高压氧组（P0.05或 0.0 5)。治疗后两组心肌损伤指标水平较治疗前显著降低（P均=0.0 0 1），高压氧组治疗后CK-MB、c T n I、NT-p r o BNP水平显著低于无高压氧组（P均=0.0 0 1)，见表3。治疗前7.080.757.11 0.690.269/0.7888.941/0.001SAQ总分（分）t/P治疗前64.81 2.327/0.0238.1765.10 5.321/0.0017.71-0.209/0.8356.915/0.001治疗后8.01 0.91*9.52 1.03*治疗后71.59 5.66*78.676.22*t/P6.699/0.00114.382/0.001t/P5.991/0.00110.201/0.001心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4表2 两组治疗前后Lp-PLA2、A p o A 1、A p o B水平比较(xs)Lp-PLA2(ng/ml)组别治疗前无高压氧组172.23(74例)20.35高压氧组175.87(61例)17.28t/P1.104/0.272注：Lp-PLA2:脂蛋白磷脂酶A2,ApoA1：载脂蛋白A-1,ApoB:载脂蛋白B。组别治疗前无高压氧组27.71(74例)5.53高压氧组27.69(61例）5.51t/P0.031/0.975注：CK-MB:肌酸激酶同工酶，cTnI：心肌肌钙蛋白I,NT-proBNP:N末端B型利钠肽原。2.4两组随访期间MACE发生率比较所有患者均获得随访，随访时间12 36 月，中位随访时间2 1月，随访期间高压氧组发生MACE8例（13.11%），包括心源性死亡1例，复发心绞痛1例，心肌梗死1例，再次血运重建2 例，心力衰竭2 例，严重心律失常1例，无高压氧组发生MACE22例（2 9.7 3%），包括心源性死亡2 例，复发心绞痛8 例，心肌梗死3例，再次血运重建5例，心力衰竭3例，严重心律失常1例。高压氧组患者MACE发生率显著低于无高压氧组（=5.341，P=0.021)。2.5两组ISR发生率比较高压氧组随访期间发生3例ISR，无高压氧组5例，组间差异无统计学意义（=0.007，P=0.933)。3 讨 论ISR指PCI术后支架内冠状动脉狭窄，药物洗脱支架置人术后ISR发生的平均时间为12 个月，裸金属支架6 个月，ISR临床表现为复发性心绞痛 11。高龄、吸烟、高脂血症、合并糖尿病等是ISR发生危险因素，ISR患者发生心肌梗死、靶血管血运重建等不良心血管事件的风险远大于非ISR患者 2 。尽管药物洗脱支架的应用使ISR发生率大大降低，但是术后仍有部分患者再次发生ISR，因365ApoAl(g/L)ApoB(g/L)治疗后t/P146.86 6.849/0.00126.59*127.47 15.61*5.267/0.001表3两组治疗前后CK-MB、c T n I、NT-p r o BNP的差异（xs）CK-MB(U/L)治疗后20.354.95*16.26 3.65*5.360/0.001治疗前0.85 0.250.83 16.672/0.0010.260.630/0.5293.814/0.001cTnI(g/L)t/P治疗前0.689.350/0.0010.220.69 12.133/0.0010.210.269/0.78911.483/0.001治疗后1.05.0.44*1.43 0.65*治疗后0.09 0.04*0.04 0.01*此PCI术后采取积极措施预防ISR发生是临床医师关注的问题。本研究中高压氧组患者治疗后 SAQ各维度评分均显著高于无高压氧组，说明高压氧治疗有助于缓解冠心病患者临床症状，提高患者生活质量。高压氧组治疗后血清ApoAla水平显著高于无高压氧组，Lp-PLA2、A p o B水平显著低于无高压氧组（P均=0.0 0 1），Lp-PLA2通过诱导单核细胞聚集于血管内膜转变为巨噬细胞，参与动脉粥样硬化斑块和局部血栓形成过程 12 ，ApoAla参与胆固醇的吸收、转运及代谢，以上结果提示高压氧治疗可改善患者高血脂状态，为预后PCI术后支架内再狭窄奠定基础。本研究观察高压氧治疗组患者治疗后心肌损伤指标CK-MB、c T n I、NT-p r o BNP水平显著低于无高压氧组（P均=0.0 0 1），说明高压氧可有效改善PCI术后心功能，降低心肌损伤。高压氧改善PCI术后患者心功能的机制为：首先，高压氧能够提高组织过氧化氢酶和超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛水平，清除氧自由基，提高组织氧分压、增加含氧量和氧弥散能力，改善氧代谢和能量代谢，并增加缺血区血流量，保证心肌供血，减轻心肌缺血缺氧性损伤。其次，高压氧通过增加血液溶解氧含量以及氧有效弥散能力，促进冠脉侧支循环形成，减轻心肌缺血性再灌注损伤。第三，高压氧可减轻缺血心肌炎症反应，改善冠状动脉血管内皮功能，t/P3.258/0.0026.551/0.001t/P23.403/0.00123.778/0.001治疗前1.98 0.371.92 0.390.779/0.438治疗前833.15 60.54832.15 61.540.095/0.925治疗后1.35.0.27*0.76 0.19*14.731/0.001NT-proBNP(pg/ml)治疗后635.12 42.62*565.25 34.35*10.332/0.001t/P12.009/0.00120.215/0.001t/P21.390/0.00125.974/0.001366进而改善心肌微循环 13。动物研究显示高压氧还可通过降低炎症反应和自噬保护心肌缺血再灌注损伤期间心肌细胞，保护心功能 14。本研究通过对PCI术后患者远期随访发现高压氧治疗组患者MACE、I SR 发生率分别为13.11%、4.92%，M A CE发生率显著低于未采取高压氧治疗患者，ISR略低于未采取高压氧治疗患者，但差异无统计学意义，说明高压氧可降低心脏事件发生风险，改善PCI术后患者远期预后。高压氧预防ISR，降低MACE发生的机制有以下几点：首先，高压氧通过提高血浆抗氧化酶表达，抑制低密度脂蛋白氧化，进而降低巨噬细胞聚集和泡沫细胞形成，预防脉粥样硬化血栓形成和支架内再狭窄；其次，高压氧通过抑制环氧合酶一2 合成降低血浆中前列腺素和血栓烷A2水平，抑制炎性反应 15-16 ，保护血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进程 17 ；第三，高压氧能上调纤维蛋白溶解因子表达，促使抗凝因子合成，抑制血小板活性，降低血粘滞度，改善血液流变学，抑制动脉粥样硬化斑块的形成 18 ，进而降低支架内血栓形成风险。在心肌梗死大鼠模型中，给予高压氧治疗可抑制动脉粥样硬化发生发展，有效缩小心肌梗死面积 19 综上，PCI术后给予高压氧治疗可改善高血脂状态，促使心功能恢复，减轻缺血缺氧性心肌损伤，降低老年冠心病患者PCI术后MACE发生风险，对ISR发生有预防作用。但是，鉴于高压氧治疗对患者血流动力学的影响，临床治疗应慎重考虑高压氧适应证和禁忌证，保证治疗安全。由于本研究样本例数有限，高压氧对PCI术后患者远期预后的影响尚待进一步扩大样本例数和延长随访时间加以证实。参考文献：1 Mehta P,McDonald S,Hirani R,et al.Major adverse cardiacevents after emergency department evaluation of chest pain pa-tients with advanced testing:Systematic review and meta-anal-ysis J.Acad Emerg Med,2022,29(6):748-764.2 邓婵翠，邓文文，许官学，等冠心病PCI术后支架内再狭窄的相关因素分析J中国动脉硬化杂志，2 0 17，2 5（3）：2 7 8-283.3 Kokkinidis DG,Waldo SW,Armstrong EJ.Treatment of coro-nary artery in-stent restenosis J.Expert Rev Cardiovasc T-her,2017,15(3)：19 1-2 0 2.4 Farshidi H,Abdi A,Madani A,et al.Major adverse cardio-vascular event(MACE)after percutaneous coronary interven-tion in one-year follow-up study J.Electron Physician,心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.45 Seo DJ,Kim YK,Seo YH,et al.In-stent restenosis-pronecoronary plaque composition:A retrospective virtual histology-intravascular ultrasound study J.Cardiol J,2018,25(1):7-13.6 Buccheri D,Piraino D,Andolina G,et al.Understanding andmanaging in-stent restenosis:a review of clinical data,frompathogenesis to treatment J.J Thorac Dis,2016,8（10):E1150-E1162.7 Hentia C,Rizzato A,Camporesi E,et al.An overview of pro-tective strategies against ischemia/reperfusion injury:The roleof hyperbaric oxygen preconditioning J.Brain Behav,2018,8(5):e00959.8Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESCguidelines on the management of stable coronary artery disease:the Task Force on the 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例），比较各组一般临床资料及CTA参数，并分析CTA参数与冠脉狭窄程度的相关性及CTA参数对冠脉狭窄程度的诊断价值。结果：CTA检测冠脉狭窄准确率为9 2.6 1%。与轻度狭窄组比较，中度狭窄组、重度狭窄组最小管腔面积（MLA）、最小管腔直径（MLD）均显著降低，狭窄面积百分比（%AS）、狭窄直径百分比（%DS）均显著升高；与中度狭窄组比较，重度狭窄组MLA、M L D 均显著降低，%AS、%D S均显著升高（P均=0.0 0 1）。Spearman相关性分析显示，%AS、%D S与冠脉狭窄程度呈显著正相关（r=0.829、0.8 8 1，P均=0.0 0 1），MLA、M L D 与冠脉狭窄程度呈显著负相关（r=-0.824、-0.6 7 4，P均=0.0 0 1）。ROC曲线显示，MLA、M L D、%A S、%D S联合检测评估冠脉狭窄程度的曲线下面积（AUC）为0.8 7 8，灵敏度为8 8.2 9%，特异度为8 4.6 2%；四项联合检测的AUC显著高于各单独检测，灵敏度显著高于MLA、%A S、%D S单独检测，特异度显著高于MLD单独检测（P0.05或0.01）。结论：CTA参数与冠脉狭窄程度具有显著相关性，且CTA参数联合检测对冠脉狭窄严重程度具较高诊断价值。关键词：冠状动脉狭窄；诊断；诊断显像文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 3）0 4-36 7-0 6Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.04.10Diagnostic value of CT angiography parameters for coronary stenosis/XIAo Huan,XIE Meng-yu,HU Long-xiang-feng,WANG Jin-qiu,WANG Min/Department of Radiology,Central Hospital of Mianyang City,Mianyang,Si-chuan,621000,ChinaAbstract:Objective:To study diagnostic value of CT angiography(CTA)parameters for coronary stenosis.Meth-ods:According to coronary stenosis severity,a total of 176 patients with coronary stenosis undergoing CT examina-tion in our hospital were divided into mild stenosis group(n=65),medium stenosis group(n=59)and severe steno-sis group(n=52).General clinical data and CTA parameters were compared among all groups.Correlation betweenCTA parameters and coronary stenosis severity and diagnostic value of CTA parameters for coronary stenosis severi-ty were analyzed.Results:Accuracy rate of CTA in detecting coronary stenosis was 92.61%.Compared with mildstenosis group,there were significant reductions in minimal lumen area（M L A)a n d m in im a l lu m e n d ia m e t e r(MLD),and significant rise in percentages of area stenosis(%AS)and diameter stenosis(%DS)in medium stenosisgroup and severe stenosis group;compared with medium stenosis group,there were significant reductions in MLAand MLD,and significant rise in%AS and%DS in severe stenosis group(P=0.001 all).Spearman correlation a-nalysis indicated that%AS and%DS were significant positively correlated with coronary stenosis severity(r=0.829,0.881,P=0.001 both),and MLA and MLD were significant inversely correlated with coronary stenosis se-verity(r=-0.824,-0.674,P=0.001 both).ROC curve analysis indicated that area under curve（A U C)o fMLA,MLD,%AS,%DS combined detection for evaluating coronary stenosis severity was 0.878,sensitivity was88.29%and specificity was 84.62%.AUC of combined detection was significantly higher than those of single detec-tions,sensitivity was significantly higher than those of single MLA,%AS and%DS detection,and specificity wassignificantly higher than that of MLD detection(P0.05 or 0.01).Conclusion:CTA parameters are significantly作者单位：绵阳市中心医院（放射科：肖欢，谢梦雨，胡龙翔凤，王晋秋，心血管内科：王敏），四川绵阳6 2 10 0 0中图分类号：R543.3文献标识码：A