俯卧位脊柱手术后眼部并发症的临床分析.pdf

收稿日期:2022-12-13;修订日期:2023-03-14基金项目:国家自然科学青年科学基金项目(编号:82102631)作者简介:江瀚然(1989?),男,安徽籍,住院医师,硕士研究方向:眼底病,眼部外伤,眼科美容等通信作者:胡津铨电子邮箱:临床研究俯卧位脊柱手术后眼部并发症的临床分析江瀚然1,胡津铨2(海军军医大学附属上海长征医院,1.眼科;2.骨科,上海 200003)摘要:目的 分析并讨论俯卧位全身麻醉脊柱手术患者术后眼部并发症的种类及相关危险因素。方法选择 2021 年 01月 2022 年10 月期间本院脊柱外科在全身麻醉下行脊柱后路手术的患者1182 例,统计眼部并发症人数及种类,将之纳入并发症组;根据分层随机方法,选择相同手术部位的无眼部并发症者纳入对照组。比较两组患者年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、手术出血量、手术部位、基础疾病史等可能的风险因素。结果 共 39 例患者发生术后眼部并发症,其中 21 例出现暴露性角膜炎,10 例眼眶水肿,7 例眼部压伤,1 例后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optic neuropathy,PION)。与对照组相比,并发症组手术时间长、出血量多、血压水平较高(P0.05),而两组年龄、BMI 无明显差异。相比于其他手术,颈椎后路手术眼部病并发症多发。结论 俯卧位脊柱手术术后眼科并发症发生较少,但是对于病患生活影响较大,通过研究相关的风险因素,为其早期诊断及治疗提供了借鉴。关键词:眼部并发症;俯卧位;脊柱手术;暴露性角膜炎中图分类号:R619 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0557-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.014Ocular complications in patients undergoing spine surgeries in prone positionJIANG Han-ran1,HU Jin-quan2(1.Department of Ophthalmology;2.Department of Orthopedics,Shanghai Changzheng Hospital,Naval Military Medical University,Shanghai 200003,China)Abstract:ObjectiveTo describe and analyze ocular complications and their risk factors associated with spine surgeries in theprone position.Methods From January 2021 to October 2022,39 cases with ocular complications were selected from the patients whounderwent posterior spinal surgery under general anesthesia as the ocular complications group,and 39 cases were randomly selected fromthe remaining as the control group.Risk factors such as age,body mass index(BMI),other underlying diseases,time,location,andblood loss of spinal surgery were compared and researched between the two groups.ResultsThe majority of ocular complaints in theocular complications group were ocular stinging,photophobia,tearing and foreign body sensation.Among them,21 cases acted asexposure keratitis.10 cases manifested as periorbital or conjunctival edema.7 cases complained of periorbital discomfort,includingbruising,redness,and broken skin.One patient had recoverable severe vision loss and was diagnosed with posterior ischemic opticneuropathy(PION).Compared with the control group,the ocular complaints were more frequent with advanced age,history ofhypertension,longer surgery time or more blood loss.Posterior cervical spine surgery was more likely to cause ocular complaints thanother methods.Conclusion Even fewer ocular complications can be found in spine surgeries in the prone position,but these can induceserve discomforts.This research on ocular complications related risk factors may hopefully guide the diagnosis and treatment strategies.Key words:ocular complications;prone position;posterior spinal surgery;exposure keratitis 近十年来,脊柱手术数量不断增加,其多以俯卧位手术为主1。脊柱术后眼部并发症作为一种发生率较低但严重影响的并发症,得到了不少的研究与关注,而目前对于其发生的疾病类型及相关风险因素研究较少2。因此,本研究针对本院脊柱手术患者进行调查统计,以了解眼部并发症的发生情况、发生种类,并针对可能存在的相关危险因素进行分析研究,为诊断及治疗脊柱术后眼部并发症提供参考。1 资料与方法755颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.41.1 一般资料回顾性调查分析 2021 年 1 月 2022 年 10 月在本院骨科接受脊柱后路手术的患者,包括颈椎后路、胸椎后路、腰椎及骶椎后路手术共 1182 例。术后 1周内患者自述眼部不适及视力受损等情况,邀请眼科会诊并做出诊断及处理。共收集到 39 例术后眼部并发症,均纳入并发症组。采取分层随机方法,分层按照手术节段,一般分为颈椎、胸椎、腰骶椎三类,按照 1:2 的比例抽取同时期的同种疾病患者 78 例作为对照组。纳入标准:在本院行俯卧位脊柱后路手术患者,病因包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱感染、脊柱肿瘤及脊柱外伤等,手术位置包括颈椎后路手术、胸椎后路手术、腰椎及骶椎后路手术。排除标准:诊断为精神科相关疾病病史;有眼部外伤病史;有眼部病史(青光眼、白内障等)。1.2 观察指标统计所有患者的年龄、体质量指数(body massindex,BMI)、手术时间、手术出血量、血压(以术前收缩压为主)、血糖(以术前血常规血糖为主)、手术部位、基础疾病史等可能的风险因素,并测量所有患者的术后眼压。1.3 统计方法符合正态分布的计量资料以“,xs”表示,组间比较采用两独立样本 t 检验;相关性分析采用Pearsen 和 Spearman 相关性检验,以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果共收集到 39 例术后眼部并发症患者,分别为暴露性角膜炎21 例(53.8%),眼部压伤 7 例(17.9%),眼眶水肿 10 例(25.6%),后部缺血性视神经病变(posteriorischemicopticneuropathy,PION)1 例(3.56%)。按照手术部位,其中颈椎 14 例(35.8%),胸椎7 例(17.9%),腰骶椎8 例(20.5%)。与对照组相比,并发症组手术时间长、出血量多、血压水平较高(P0.05),且并发症组的眼压水平显著高于对照组(P0.05);见表 1。以患者的术后眼压测得数据作为因变量,以手术时间、手术出血量、围手术期血压作为自变量,进行 Pearsen 和 Spearman 相关分析。结果显示,患者的术后眼压与手术时间(r=0.244)、手术出血量(r=0.376)、围手术期血压(r=0.251)呈正相关,差异均有统计学意义(均为 P0.05)。表 1 两组患者临床资料比较分类并发症组对照组t 值P 值年龄(年)58.814.856.1516.10.90.36BMI(kg/)25.564.824.265.11.10.29手术时长(min)195.563.9160.564.82.20.03术中出血量(mL)720.0240.8579.2315.62.30.02血压水平(mmHg)149.420138.5172.30.02眼压水平(mmHg)20.622.416.052.33.70.283 讨论在骨科手术中,脊柱手术最常与眼部并发症相关,总体发病率在 0.09%0.36%之间,脊柱侧凸矫正和后路腰椎融合术后的眼部并发症发生率则分别增加至 0.28%和 0.14%3,4。本研究中,没有患者出现永久性眼部损伤或明显的视力丧失。然而,眼部并发症的症状、体征会导致眼压升高,可严重影响眼部健康,使患者产生不良的就医体验。本研究中,有 39 例患者术后产生了眼部并发症,并出现眼压升高,其中大部分患者有垫圈、贴膜等防止眼部受伤的预防措施。然而,这些措施并不能在所有情况下都避免眼部并发症的发生。本研究中最常见的眼部并发症是暴露性角膜炎,这与相关文献的结论基本一致,多由于长时间的角膜暴露和麻醉引起的泪液分泌减少共同引起3。外科手术中建议在麻醉诱导和恢复期间持续保持患者的眼部遮盖,此时瞬目反射较差且患者仍然意识欠清。对于术中睑裂闭合不全所导致的暴露性角膜病变,因角膜上皮干燥、点片状脱离,其轻症时表现为眼干、刺痛和流泪,若伴随感染会导致炎症加重,甚至继续进展为角膜溃疡,可导致永久性视力丧失。预防方面,可利用人工泪液润滑眼部和用眼用软膏保护,术中贴膜闭合眼睑等3,5。治疗上,应着重于去除暴露因素、角膜上皮修复以及预防感染,如有加重甚至溃疡趋势,需要眼科医生及时会诊、明确诊断。眼部的直接外伤是手术过程中外科医生的操作对患者眼部施加压力造成的,或者是由手术器械、部件或敷料直接接触造成角膜损伤。此外,在插管过程中,麻醉师也可能会对患者的眼部造成创伤6。并发症组患者多为颈椎后路患者,患者多采用医院设计的石膏床固定头面部,虽然术前会包裹绵纸并观察石膏床位置,避免挤压眼部,但是随着手术时间延长,以及手术中置钉及复位等操作对头面部体位的影响,可导致对眼部挤压产生眼部并发症。855颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4俯卧位眼眶水肿也是一种好发的并发症,本研究中占 25.6%,眼眶静脉主要为眼上静脉和眼下静脉,除在眶内交通外,也与眶外静脉多处血管联系,如与内眦静脉、眶上静脉、翼丛静脉丛、海绵窦等沟通,且静脉瓣发育不完全。长时间俯卧位时,额面部受压乃至胸腔压迫导致上腔静脉压力升高,共同造成眼眶静脉回流不畅、眶压升高,导致眶周疏松结缔组织包括球结膜、眼睑、眶脂肪等,都可观察到水肿现象7。在同样采取术后俯卧位的玻璃体视网膜手术中,术 后 眼 眶 球 结 膜 水 肿 的 发 生 概 率 可 达到 10%8。缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy,ION)是指视神经本身的营养血管供血障碍所致的视神经损伤,根据受累神经部位的不同主要分为前部缺血 性 视 神 经 病 变 和 后 部 缺 血 性 视 神 经 病 变(PION)。其中,PION 又可分为动脉炎性、非动脉炎性和术源性。而术源性 PION 考虑为各种因素所致的眼球灌注压不足4。这些因素包括术中大量失血、为降低失血的全身麻醉术中控制性低血压、血液稀释、高眼压或者术中眼球受压迫造成眼部等效灌注压下降,手术时间长也被认为是一种危险性因素9。这些患者表现为主要为单眼的视力下降,时间多数在麻醉苏醒或之后稍许时间,1d 后或更久发生者不常见。PION 早期无明显眼底改变,晚期因视神经萎缩可出现视盘苍白或萎缩。其它类型 PION的治疗目前没有特效疗法,而术源性 PION 在早期被认为是可逆的,故应当积极治疗。根据发病机理,应当通过优化灌注压以恢复睫状后动脉的循环,包括积极补液、禁止缩血管升压药的应用、降低眼压等10。常规 PION 的对症治疗,激素、营养神经等支持治疗也被认为是有效的。相较于带有不确定性的治疗,术前、术中针对其发生的危险因素如术中失血、血压控制等进行干预亦同等重要。本研究中,并发症组的手术时间及手术出血量明显高于随机对照组。考虑患者手术创伤较大,术中出血会导致低血压及血压稀释,而手术时间长有诱发眼部受压的可能性,这与相关文献的解释类似。同时,高血压同样为手术的相关风险因素,因为高血压和高胆固醇血症是动脉硬化的最重要危险因素,视网膜动脉作为全身血管的一部分,在长期慢性高血压的损害下,最终不可避免地出现硬化4。眼底早期可表现为视网膜动脉痉挛+轻度硬化,后续硬化加重、渗漏、出血等病变,脉络膜血管亦可被累及11。这些常时间基础病变的存在,可能参与术中灌注波动、血管活性物质等打击,造成眼部血供异常。而肥胖(定义为 BMI 指数 30 kg/m2或通过主观临床评估)可能会增加中心静脉压并影响眼循环,特别是当患者处于俯卧状态时11,12。然而,更高的BMI 指数也被报道为不显著的眼部并发症风险,也有文献报告期体型比较瘦的患者由于面部瘦削或眼球的凸起,可能导致俯卧位的眼球受压。同样,年龄在既往文献中仍然是有争议的相关因素,而在本研究中未见明显的统计学差异4。参考文献:1 Shriver M F,Zeer V,Alentado V J,et al.Lumbar spine surgerypositioning complications:a systematic review J.Neurosurgicalfocus,2015,39(4):E16.2 王巧桂,周亚昭.俯卧位脊柱后路手术患者术中面部并发症的发生原因及护理对策 J.徐州医学院学报,2008,28(12):866-867.3 Singh RB,Khera T,Ly V,et al.Ocular complications of perioper-ative anesthesia:a review J.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2021,259(8):2069-2083.4 Stambough JL,Dolan D,Werner R,et al.Ophthalmologic compli-cations associated with prone positioning in spine 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