风湿免疫医药联合门诊服务模式的建立与实践.pdf

2023Aug;31(4)风湿免疫医药联合门诊服务模式的建立与实践程攀1,黄继勋,薛幸婷，刘铁银,赵广玉1*靖江市人民医院1药事管理科；2 院部，泰州2 14 50 0摘要目的：探索建立临床药师参与的风湿免疫医药联合门诊服务新模式，降低风湿免疫疾病患者因复杂且长期用药带来的风险，提高患者用药正确率和依从性，促进合理用药。方法：本院基于风湿免疫科门诊，通过整合临床药师共同参与药学服务，完善软硬件设施及规章制度，建立了风湿免疫医药联合门诊，并开展服务。结果：经过风湿免疫医药联合门诊诊疗6 个月后，115例类风湿关节炎（RA)患者的用药依从性、疾病活动度及血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP)指标均有显著改善（P0.05）。结论：临床药师参与医药联合门诊实践，可提高药学服务质量，促进合理用药。关键词风湿免疫；医药联合门诊；类风湿性关节炎；药学服务中图分类号R95;R392.6文献标志码A文章编号16 7 3-7 8 0 6(2 0 2 3)0 4-3 8 0-0 5近年来,风湿免疫疾病的患病率呈上升趋势叫,其中类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)较为常见,其致残及功能受限发生率高，且随着病程延长逐步升高 2 。研究显示 3,4 ,风湿免疫疾病患者依从性差、复发率高等相关问题突出，需要为该类患者建立药物治疗管理服务模式，并探讨如何保障合理用药,以延缓疾病进展，减少患者负担。医药联合门诊通过专科医师和药学部资深临床药师联合坐诊的形式，为患者提供“医药一体化”的一站式门诊服务。本院开设基于医药联合协作模式的风湿免疫医药联合门诊（以下简称医药联合门诊），在药学服务内容方面，由用药教育、用药咨询向药物治疗评估侧重。本文以RA为例探讨临床药师在疾病控制、用药相关问题等方面的实践情况，现报道如下。1风湿免疫医药联合门诊的建立1.1资源与配置1.1.1软硬件设施医药联合门诊设置独立诊间，诊间内配置电脑、电话、打印机、指脉氧仪、血压计、药学服务工具书、常用药物装置教学模具、诊疗相关软件等，制作科普宣传资料、用药科普影像视频，帮助患者正确使用药物。此外本院药学实验室还配备了血药浓度检测仪器，以供甲氨蝶呤血药浓度监测。1.1.2规章制度将医药联合门诊纳人门诊统一*基金项目江苏省药学会-奥赛康医院药学基金立项课题(A202044)作者简介程攀,女，药师E-mail:*通信作者赵广玉，男，主任药师E-mail：10 7 9 3 9 12 8 0 q q.c o m收稿日期2023-02-16修回日期2 0 2 3-0 7-14380管理，2 5元/例次，收人由医院统一分配。同时建立风湿免疫医药联合门诊服务标准风湿免疫医药联合门诊工作制度风湿免疫医药联合门诊服务规范临床药师管理制度等规章制度。1.1.3人员资质药学部门对从事医药联合门诊服务的药师进行资格审核，由本机构医疗管理部门进行备案管理。出诊药师应满足以下条件之一：具有主管药师及以上任职资格，取得临床药师岗位培训证书，并从事临床药学工作3 年及以上；具有副主任药师及以上任职资格，从事临床药学工作2 年及以上。本院定期组织出诊药师参加继续教育培训，考核合格后方可出诊。1.2月服务模式及流程由医师和符合上述人员资质的临床药师共同出诊。医师对患者进行临床诊疗，临床药师着重了解患者的用药信息，为其提供个体化药学服务。具体流程见图1。1.2.1患者信息收集理信息表，内容涵盖个人基本信息、疾病信息、检查检验结果、既往用药方案、用药方案调整记录。此外，患者每次就诊时需在临床药师协助下完成评估量表评分，包括用药依从性Morisky量表 5、中国类风湿关节炎患者报告的疾病活动指数量表(Chinesepatient-reported activity index with rheumatoidarthritis,CPRI-RA)、药物治疗相关问题（medica-tion related problems,MRPs)7等,以保证能对患者疾病控制情况及用药情况进行客观评估。1.2.2药物治疗评估为每例患者建立专门的管将药物治疗问题按照五大药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinicalResearch管理患者挂号就诊临床药师收集患者基本信息、用药史、患病医师诊疗，问诊、史等，为患者建立个人档案，进行依从性评查体、开具检查等分、疾病活动度量表评分、用药问题评估等医师、临床药师讨论临床药师提出用药建议患者药物治疗方案确定个体化给药方案医师开具处方预约下次就诊图1风湿免疫医药联合门诊工作流程类别进行分类8：适应证、有效性、安全性、依从性、经济性。结合患者病史、用药史、实验室检查结果及各评估量表评分，临床药师按类别汇总患者的药物治疗相关问题,并针对药物相关问题的类型及发生原因，制订干预措施计划。1.2.3用药建议临床药师提出建议，包括生活方式管理、更改治疗方案（如增减药物、更换药物、改变药物用法等）、安全与疗效指标监测（如甲氨蝶呤血药浓度监测）、转诊等；并将用药建议与医生沟通讨论，最终确定患者的个体化给药方案。1.2.4用药教育向患者提供个人用药指导单，详细标明药物治疗方案、药品用法用量及注意事项等。临床药师对患者所用药物的适应证、用法用量、用药时间、用药疗程、注意事项、常见不良反应及生活方式调整等进行指导。药师可通过询问或请其复述等方式，确认患者或其监护人已理解相关内容，并接受所提建议。1.2.5随访记录与在线答疑划，随访内容包括但不限于药物治疗效果评价、是否出现新的药物治疗问题、用法用量是否正确、是否发生药物不良反应、用药依从性是否良好、跟踪检查结果、预约复诊等。药师可通过电话或微信公众号在线答疑，及时进行用药指导。2门诊数据分析2.1数据来源与提取对2 0 2 1年1月 6 月到本院医药联合门诊就诊的RA患者的一般资料进行回顾性分析。纳入标准：确诊为RA；无认知障碍，可与接诊药师切题交流；了解本研究内容，自愿接受随访，本人或家属签署知情同意书。排除标准：未接受定期随访，合并精神疾病等及资料不全的患者。2.2方法风湿免疫医药联合门诊坐诊医师、临床药师参照“1.2”项下建立的服务模式及流程为纳人患者提供服务。所有患者均随访1个月。2.3观察指标对患者的年龄、性别、病程及RA患者用药品种分布情况进行分析。以患者首次就诊于医药联合门临床药师制订、更新患者个人用药记录表，对患者进行用药教育随访评估：电话或微信公众号随时回答患者疑问，及时进行用药干预为患者制定随访计药(conventional synthetic diease-modifying antirheumatic drugs,csDMARDS),用药前四位依次是艾拉莫德（7 9 例，6 8.7 0%）、硫酸羟氯喹（7 6 例，381诊时的用药依从性、疾病活动度指数评分、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR）和C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)指标值设为基线，随访1个月后再次评估患者的相关指标，观察指标变化情况。药物治疗相关问题主要分析RA患者的MRPs现状、药师干预措施以及MRPs的解决情况。2.4统计分析利用SPSS22.0软件进行统计学分析，多组之间两两相比采用LSD-t检验。患者甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度指数的相关性采用线性回归分析，根据相关系数(r)值判断相关性,P0.05为差异具有统计学意义。3结 果3.1门诊接诊概况2021年1月 2 0 2 1年6 月，本院医药联合门诊共接诊12 6 0 例患者，计3 14 1例次，由于每周二、四开诊，故就诊日平均接诊数为6 1.59 例次。其中诊断为RA的患者计3 4 4 例,最终纳人本研究患者共115例，年龄2 3 8 5岁，平均(57.8 4 12.0 4)岁；平均病程（8.2 0 7.8 8)年，其他情况见表1。表1患者基本信息项目男性别女1年15年病程510年10年5种3.2类风湿性关节炎患者用药品种分布115例患者合并使用传统合成改善病情抗风湿n(%)21(18.26)94(81.74)26(22.61)26(22.61)16(13.91)47(40.87)17(14.78)92(80.00)6(5.22)2023Aug;31(4)风湿免疫医药联合门诊服务模式的建立与实践66.09%）甲氨蝶呤（7 2 例，6 2.6 1%）、口服激素（3 8例,3 3.0 4%)。3.3药物治疗相关问题及处理情况临床药师在与患者沟通过程中梳理患者的MRPs,并填写MRPs表格。在115例患者中共发现识别2 0 5例次药物治疗相关问题，适应证、有效性、类型问题点无适应证用药患者自服网购药物及中药治疗患者自行联合服用塞来昔布与双氯芬酸钠；患适应证重复给药无需药物治疗来氟米特致一过性转氨酶升高使用降酶药物患者自行停用硫酸羟氯喹或来氟米特、甲氨蝶呤、口服激素等药物需要增加药物甲氨蝶呤单药治疗3 个月，疾病活动度改善治疗50%；来氟米特或甲氨蝶呤起效慢，高疾病活动建议加用药物以增强疗效度患者需联合激素药物以快速控制症状 9有效性药物相互作用月合用塞来昔布可能会增加甲氨蝶呤中毒风险患者甲氨蝶岭自行减量或停药给药剂量过低患者服用强的松、甲泼尼龙或硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、甲氨蝶呤等药物，病情未得到控制服用来氟米特致肝功能异常；服用甲氨蝶呤或艾拉莫德等致慢性胃炎；长期服用强的松或甲泼尼龙等药物致骨质疏松服用来氟米特、甲氨蝶呤或雷公藤多苷等致肝功能异常；服用阿法骨化醇片出现皮疹、瘙痒等过敏反应药物不良反应长期服用甲氨蝶呤未预防性使用叶酸川安全性服用来氟米特致肝功能轻度异常患者自行加量甲氨蝶呤致胃肠道反应、肝功能异常患者自行加量甲氨蝶呤至每日1次给药剂量过高患者病情得到控制，未及时减量强的松或甲泼尼龙等激素药物患者根据疾病改善情况，自行停用、加减量甲氨蝶呤或来氟米特、硫酸羟氯喹、口服激素等药物依从性用药依从性差甲氨蝶呤给药频次为每周1次，患者易出现漏服情况患者提出更换患者提出艾拉莫德或环孢素价格高，换用更加经济性价格低的药物经济的药物，如硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶片等合计3.4患者用药依从性及疾病相关指标变化情况医师与临床药师在医药联合门诊中共同为患者提供诊疗服务，随访1个月后再次评估患者用药依从性和疾病相关指标。结果表明与基线值相比，随访1个月后患者的用药依从性、疾病活动度指数评分、血沉和C-反应蛋白指标变化均存在统计学意382安全性、依从性、经济性5个方面的MRPs分别占5.94%、4 1.0 9%、3 9.6 0%、13.3 7%、1.4 9%。针对MRPs的类型及问题点，临床药师制订2 0 5条改善措施和建议，共19 0 条被采纳（总体接受率为9 2.6 8%），其中涉及医师层面17 1条（接受率为9 2.9 8%）、患者层面10 4 条（接受率为9 7.12%）。见表2。表2 药物治疗相关问题和处理情况药物治疗相关问题举例者自行联合服用塞来昔布与吲哚美辛艾拉莫德致一过性腹部不适服用质子泵抑制剂；3.5患者甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度的相关性临床药师对本研究中4 4 例次患者的甲氨蝶呤血药浓度进行回顾性分析,其中14 例样本因浓度低于仪器的最低检测限,未能检测出精确结果,共3 0例患者检测出甲氨蝶呤血药浓度值,与疾病活动度处理措施建议停用自行服用的无效药物建议停用含有相同成份的药物建议轻型药物不良反应无需抗过敏治疗患者自行停药导致病情进展，建议增加药物治疗建议更换药物建议进行血药浓度监测根据患者病情进展情况建议增加药物剂量根据不良反应症状建议加用药物对症处理建议停用导致不良反应的药物，换用其他药物建议给予预防性使用药物以避免药物不良反应建议将导致不良反应的药物减量建议进行血药浓度监测建议进行血药浓度监测根据患者病情改善情况建议减少药物剂量对患者进行用药教育定期随访提醒患者按时服药换用更加经济的药物义(P0.01),见表3。例次解决例次占比（%）7733212928115348716898272432205190100.00100.0050.0096.55100.0090.5795.7788.8988.8966.6792.68药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinicalResearch管理表3 患者用药依从性及疾病相关指标变化情况（xs)（n=115）指标P用药依从性（分）6.45 1.29疾病活动度指数（分）6.56 2.05ESR(mm:h-l)26.523.59CRP(mgL-)19.04 27.43指数进行线性回归，结果呈负相关（r=-0.585,P0.001)。见图 2。101（）86420+0图2 甲氨蝶呤血药浓度与疾病活动度的相关性4讨论我院在借鉴国内外药师参与药学门诊进行药学服务经验的基础上，结合医院特色开设风湿免疫医药联合门诊。临床药师在参与联合门诊过程中，拓宽药学服务内容，不仅包括收集患者信息、提供用药咨询、开展用药教育，还进行更深层次的治疗药物监测、药物治疗方案评估和用药调整建议。医师将药师提出的建议作为临床用药的有益参考,结合疾病诊断确定最终药物治疗方案。本研究结果表明，干预后RA患者的用药依从性、疾病活动度指数及ESR和CRP指标等均有明显改善。甲氨蝶呤是治疗RA的基石药物，但会有恶心呕吐、口腔溃疡和肝功能损伤等不良反应 12 。临床药师针对擅自停药、加量或疑似出现不良反应的RA患者，建议进行甲氨蝶呤血药浓度监测，并根据检测结果提出改善措施。本研究中,3 0 例样本血药浓度结果与疾病活动度指数呈负相关性。后续将设计大样本量及多中心的研究，以期获得甲氨蝶呤的有效血药浓度范围,用于指导临床。医药联合门诊开展过程中，有几方面仍有待改善：加强药物不良反应监测，减少药物治疗相关问题。本研究中对115例RA患者进行总结分析,发现平均每位患者存在1.7 8 个药物治疗相关问题,其中最突出的问题是药物不良反应（7 1/2 0 5,3 4.6 3%），可能与长期治疗中多使用糖皮质激素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,从而致不良反应发生率较高有关 13 。提高就诊人次和复诊率。在临床药师对患者随访过程中发现，部分患者就诊于普通内科门诊而非医药基线随访1个月后t7.36 1.12-11.90440.0015.83 1.827.1220.00115.78 16.796.8910.0017.55 10.475.175 0.0010.0020.004甲氨蝶呤血药浓度(molL-1)联合门诊。风湿免疫疾病药物治疗通常需要定期监测血常规、影像学检查、肝肾功能等,并根据结果及时调整治疗方案。患者通常对自身疾病和治疗认识不足，需要临床药师加强督促复诊随访手段，鼓励患者主动联系风湿免疫科医生或临床药师并保持治疗的连贯性。加强信息化建设,提高临床药师工作效率。门诊时间有限，临床药师在较短的服务时长内难以为每一位患者提供系统全面的药学服务，可根据门诊药师的实际工作需求，引入合理的用药分析引擎，帮助药师一键读取药品是否合理的分析结果，引进患者监护系统，提高用药教育及监督跟踪的便捷性、实时性和普适性 4。综上所述，通过开展风湿免疫医药联合门诊，0.0060.008可提高药学服务质量，促进合理用药，对今后建立其他专病的医药联合门诊有一定借鉴意义。参考文献1ZHANG M,JIN C,KONG X,et al.Identification ofnovel susceptibility factors related to CP/CPPS-likesymptoms:evidence from a multicenter case-controlstudyJ.Prostate,2022,82(7):772-82.2 CUSH JJ.Rheumatoid arthritis:early diagnosis andtreatment J.Med Clin North 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Physician-pharmacist Joint Clinic ServicesModel of Rheumatic Immune*CHENG Pan,HUANG Jixun,XUE Ting,LIU Yin,ZHAO Guangyu*Department of Pharmacy Management,2Ofice of Administration,Jingjiang Peoples Hospital,Taizhou214500,ChinaABSTRACT Objective:In order to reduce the risk of complicated and long-term medication for patientswith chronic rheumatic immune diseases,improve the accuracy and compliance of patients medication,andpromote rational medication,a new model of joint outpatient service for rheumatic immune diseases withthe participation of clinical pharmacists was established.Methods:Based on the clinic of rheumaticimmune,our hospital established a physician-pharmacist joint clinic of rheumatic immune by integratingclinical pharmacists to provide pharmaceutical services,and improving soft/hardware facilities andregulations.Results:After 6 months treatment in the physician-pharmacist joint clinic of rheumaticimmune,115 patients with rheumatoid arthritis(RA)showed significant improvements in medicationcompliance,disease activity,erythrocyte sedimentation rate(ESR)and C-reactive protein(CRP)level.Conclusion:The participation of clinical pharmacists in the practice of joint outpatient service can providepatients with high-quality pharmaceutical services and promote rational medication.KEY WORDS Rheumatic immune;Physician-pharmacist joint outpatient;Rheumatoid arthritis;Pharma-ceutical care13蒋媛，李玲，孙秀颖，等.某院风湿免疫科以药师为主导的患者慢性疾病药物治疗管理模式的建立与实践 J。中国医院药学杂志，2 0 19，3 9(3)：3 0 1-5.14 潘靖婷，丁凤，许李，等。新医改形势下医院远期药学门诊服务新模式的构建与持续质量改进 中医药管理杂志，2 0 2 1，2 9(2 4)：2 9 8-3 0 0.欢迎订阅2 0 2 3 年药学与临床研究期刊欢迎广大受众向本刊赐稿欢迎企事业单位在本刊展登广告384