加强医疗质量管理防范医疗安全风险方案.docx

加强医疗质量管理防范医疗安全风险实施方案 实施方案 为改善群众就医体验，有效防范医疗安全风险，进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险。根据XX省卫计委和XX省中医药管理局进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知要求，结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量管理防范医疗安全风险活动实施方案。 一、活动目标 通过开展医疗质量管理防范医疗安全风险专项整顿活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进管理，切实保障医疗质量、服务质量和医疗安全，维护病人的合法权益。弥补各类医疗安全管理漏洞，整治医疗安全隐患，杜绝医疗安全事故的发生。 二、组织领导 院领导高度重视此项活动，成立了“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿活动领导小组”。由院长亲任组长，制定活动方案，周密安排，精心部署，组织全院开展自查，对发现问题及时整改。 三、工作重点 1、依法执业。重审医院医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证、母婴保健技术许可证等行医资格证书。严格对照执业范围界定医院科室设置和行医范围。保证年度校验遵期进行。 2、18项核心制度落实。深入开展医疗质量管理核心制度（十八项）的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 3、医院感染管理及传染病管理。设立医院感染管理领导小组，修订院感工作制度、院感与疾病控制管理制度、医院消毒灭菌制度、消毒隔离制度，强化院感管理及传染病管理力度。 4、医患沟通及医疗纠纷处置。设立院长接待日、医患沟通日、投诉电话和意见箱等沟通平台，及时了解病人疾苦，关注病人要求，并持续改善医院就医环境，不断提高服务条件，杜绝医疗纠纷。制定医疗纠纷应急处理预案，防患未然。 5、合理用药、检查。加强我院药物临床应用管理，建立统 一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，严格掌握适应症检查，保障医疗质量和医疗安全，加强并持续开展我院合理用药监测工作，推进合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、大处方等不良现象。 6、药品、耗材采购和使用。严格按照药品管理法及处方管理办法和抗菌药物的合理应用等要求，开展药事管理工作。定期召开由院长主持的药事会，对药品质量管理、处方点评、不良反应监测、临床合理用药、药品调剂质量等进行督导。严禁未经批准的药品、医疗器械、耗材流入医院。 7、价格管理及收费。严格按照XX市物价局卫生局人社局印发的XX市非营利性医疗机构医疗服务价格表制定医院医疗项目价格，并执行。运用现代化的院管软件管控医院收费，杜绝不合理收费、私自收费等不良现象。 8、贯彻落实“九不准”。深入学习“九不准”规定，认真抓好贯彻执行，坚决查处违规行为，切实加强监督检查。院内医务人员一旦查出违反“九不准”规定，坚决辞退，绝不姑息。 9、信息系统安全管理。医院系统分为硬件安全和软件安全两部分。网络管理、系统管理和his系统的权限由专人负责。所有用户建立、开通需由院长审批。信息管理员对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。所有上机操作人员严格执行医院计算机信息系统管理制度，严禁私自安装软件、插入临时储存介质、变更计算机硬件等不良行为。 四、实施步骤： 第一阶段（2018年10月17日）。学习、认识。 第二阶段（2018年10月18-19日）。自查、整改。 第三阶段（2018年10月20日）。总结、提高。 医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。 肥城查庄矿医院2018年10月20日 第二篇：西安长安泰和医院加强医疗质量安全管理及医疗风险防范实施方案西安长安泰和医院-方案 西安长安泰和医院 加强医疗质量安全管理及医疗风险防范 工作实施方案 为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，进一步加强医疗质量、医疗安全管理，防范医疗风险，创建平安医院，构建和谐医患关系，真正实现持续质量改进，为迎接等级医院评审做准备。根据国家卫计委颁布的医疗质量管理办法（2016），结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量安全管理及医疗风险防范实施方案。 一、指导思想 以贯彻落实医疗质量管理办法为契机，加强医疗质量管理核心制度的落实，加大医疗安全教育培训工作力度，强化医疗风险预警识别和处理能力，增强医院医疗质量和安全管理水平，进一步建立完善医疗质量管理和风险防范长效工作机制，不断提升医疗质量安全管理的科学化、精细化水平，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。 二、工作重点 1、深入开展医疗质量管理核心制度（十八项）的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、 1/4 西安长安泰和医院-方案 急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 2、加强“三基三严”培训制度的落实，加强“诊疗规范、操作常规”学习。以新入职、低年资、高学历及再入职人员为重点，切实做好医疗技术人员基本功训练。 3、完善管理体系，落实质量安全管理制度。医疗质量安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。 4、健全预警机制，做好风险防范。强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。 5、突出安全管理重点，保障患者安全。以手术室、抢救室、治疗室、重症室、实验室等安全管理重点科室及标本采集、有创操作、审核查对等重点环节为重点，提高“围手术期、围产期、急危重症、有创操作、实验室安全、医院感染及药械不良事件管理”，提高安全管理认识及识别能力，开展全院各科室医疗安全自查及整改。 6、运用现代化管理工具科学管理，提高管理水平。通过对如全 2/4 西安长安泰和医院-方案 面质量管理（tqc）、质量环（pdca循环）、品管圈（qcc）、疾病诊断相关组（drgs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等管理工具运用，实现医疗质量管理目标和持续改进，降低医疗安全风险。 三、工作措施 1、医院及科室分别组织全员学习医疗质量管理办法、“医疗质量管理十八项管理制度”并落实，做到培训率100%，合格率100%。科室考核、落实，医疗质量管理部门监管。（留存资料） 2、科室制定计划，按月组织“三基三严”及“诊疗规范、操作常规”的学习培训及考核。医务科、护理部、门诊办每半年组织三基三严考核。 3、医疗质量安全管理委员会每季度进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施。 4、落实院科两级质量管理组织质量安全管理。科室质量管理小组每周一次质量安全分析会，医务科、护理部、门诊办组织全院每月一次医疗质量安全管理总结分析会议，并自查及整改。 5、院科两级管理人员主动学习运用管理工具，科学管理，提高管理水平。 四、步骤： 第一阶段（2017年2月-4月）：学习、认识阶段。第二阶段（2017年5月-9月）：自查整改阶段。第三阶段（2017年10月-12月）：总结提高阶段。 3/4 西安长安泰和医院-方案 医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。 西安长安泰和医院医疗综合办 2017年2月8日 4/4 第三篇：医疗风险防范培训实施方案医疗风险防范培训实施方案 为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，迎接等级医院评审准备，真正实现持续质量改进，保障医疗安全。并结合我院实际情况，制定医院医疗风险防范培训实施方案。 一、指导思想 结合“创建平安医院”活动，加大医疗服务安全教育培训工作力度，强化医疗服务安全教育培训管理，增强职工医疗服务安全素质和自我保护意识，使医疗服务安全教育培训工作步入持续健康发展的轨道。 二、工作重点 1、为抓好全院的医疗安全，维护人民群众和医院职工的身体健康和生命安全，重点做好医疗服务安全教育培训，培训率达到100%，合格率达到100%. 2、相关职能部门和临床科室主要负责人继续组织所辖部门和科室的员工进行医疗服务安全教育的培训。 3、认真学习并严格执行医疗事故处理条例、侵权责任法和医疗质量安全核心制度等相关法律法规和规章制度，把职工医疗服务安全教育培训贯穿到基础工作的每一个环节，同时加强培训工作的监管。 三、工作措施 医院一年至少组织一次全院职工对医疗风险防范相关知识的培训及考核，全院各职能部门和临床科室必须加强医疗服务安全教育培训工作，要把培训工作纳入日常工作计划中，加强组织领导，各职能部门和临床科室负责人是本科室指定的专门负责人，要指定培训计划，明确培训内容、方式和对象，确保此项工作落实到实处。 xxxxx xxxx年xxxx月 1 第四篇：医疗风险防范管理方案精选康医字（2014）号 医疗风险防范管理方案 为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。 一、医疗风险识别与监测范围 （一）临床 推诿、延误救治； 未按规定知情告知，谈话签字不规范；重点病人管理不到位； 入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；院内急会诊未按时到达； 超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；各种医疗意外；非计划再次手术； 重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；病人身份识别错误或手术部门、方式错误； 麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；使用药品、剂量、剂型、浓度错误；急救药品、设备不能及时到位或失效；无执业资格独立从事一切诊疗活动。 （二）医院感染 重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；多重或广泛耐药菌株感染； 消毒、隔离、预防违规。 （三）医技部门 “危急值（像）范围”检查结果；医学标本错误、缺失，不能正常检测；医用试剂或材料不合格，保管不当。 （四）药剂 处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；严重的药物不良反应； 药物存放不当，效期已过。 （五）仪器、设备、器械 医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确； 医用耗材、内置物不合格。 （六）医患矛盾医疗损害争议； 医疗质量投诉、医疗纠纷；患者满意率明显下降； 患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七）后期保障 供电、供气、供水故障； 防滑跌未禁示或未采取措施；应急逃生通道不畅或设施失效；其它不良事件。 二、医疗风险报告与分析评估 （一）风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。 （二）风险分析评估 各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。 三、风险处理 即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序 如下： （一）临床类风险 涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。 （二）医院感染风险 各临床科室将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。 （三）医技部门风险 各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。 （四）药剂风险 临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。 （五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。 （六）医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按医疗安全考核管理实施方案考核处理；病人满意度明显下降，由医院综合办负责查处。 （七）后勤保障风险 各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。 四、医疗风险预防 医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求： （一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医 疗风险建立各项规章制度。 （二）切实做好“重点病人”管理与沟通。 （三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急危重症、重点病种的抢救“绿色通道”。 （四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。 （五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。 （六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。 （七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。 （八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。 （九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。 （十）各诊疗环节认真做好核查。 （十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。 （十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。 淄博康明眼科医院 二零一四年七月七日 主题词：医疗风险识别报告分析评估下发：各科室 淄博康明眼科医院2014年6月10日印发（份） 康医字（2014）号 医疗质量与安全管理工作计划 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据： 1、卫生局医院等级评审的通知 2、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质管员。 2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。 3.健全医疗质量管理组织。医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。 八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。 医疗质量与安全考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。 一、完善和调整医疗管理质量组织 1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。 3、医疗质量考核组织：白内障科：组长：石军 组员：郭君玉、李艳平屈光手术科：组长：葛方东 组员：刘霞、周淑涓眼底病科：组长：崔洪宝 组员：张海宁、李宁、吕群小儿眼科组长：白淑芬 组员：路伟波、陈石磊特检科：组长：耿静 组员：郑宗家、付百荣药剂科：组长：王丽组员：陈昱蓉眼视光科：组长：李婷 组员：彭浩、孙卫亭考核内容，三部分 一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。 三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。医技系统： 考核内容。对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。 二、建立医疗质量检查考核机制 科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。 三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理周会通报 每月的科室医疗会议上反馈每季度或半年的医师大会反馈奖惩与每月绩效奖惩兑现 四、考核具体办法 1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评挂钩。 2、科室医疗质量管理违规： 1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分； 2）考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。 3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分； 4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分； 5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分；6）违规出具病情证明，一次扣5分，造成不良后果另行处理； 7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1分； 8）值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分； 9）醉酒后上岗扣2分； 10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理； 11）病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣1分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理；12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣1分； 13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分； 14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣2分； 15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣5分； 16）未执行专科专治；有明显手术指征而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣2分并责令转科； 17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。 3、医技质量： 1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分；2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚1分；3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣1分；4）各种特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚2分； 4、环节病历质量扣罚标准： 1）整份病历书写字迹难以辨认，要重写并扣3分； 2）入院记录未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分； 3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣1分； 4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应在72小时内审签，延迟签名1处扣1分，签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误），三处扣1分；5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分；6）第一诊断依据不充分，扣1分； 7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8）上级医师未及时查房，延迟一天扣1分；无查房扣2分； 9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担； 10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分； 12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分； 13）医疗文书及知请同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣1分：14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整（药物、剂型、剂量、用法）错误扣1分： 15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每处扣1分： 16）疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分：填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣1分： 17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分； 18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程 记录明显不符一处扣1分； 19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每次扣1分； 20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1-3分； 5、门急诊病历质量扣罚标准： 1）无正当理由不书写门诊病历，扣4分； 2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣1分；3）过敏史未填扣1分； 4）门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分；5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣1分；6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣2分；7）请会诊无记录，扣1分；8）中英文混写每1处扣1分； 9）危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时记载，重要辅助检查结果不及时在病历中记载，一处扣1分；10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。 6、终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。 7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。 8、业务学习： 1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣1分；2）考试作弊，通报并扣1分；3）考试成绩不合格一次口2分； 4）科室无业务学习计划，扣3分；有计划，未执行，一次扣1分。 淄博康明眼科医院 二零一四年七月七日 主题词：医疗质量安全考核实施方案发：各科室 淄博康明眼科医院2014年7月8日印发（ 份） 第五篇：加强医疗质量和医疗安全管理工作方案医疗安全管理工作方案 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 一、成立医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 二、健全规章制度： 1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 首诊负责制度；病历书写制度及规范；危急重症抢救制度；三级医师负责制；查房制度；术前讨论及手术审批制度；医嘱制度；会诊制度；值班及交班制度；危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；传染病登记及报告制度；业务学习制度；查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 四、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）医疗质控小组应每周对医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。 （3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 五、建立医疗质量管理奖励基金。 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。第29页 共29页