后勤保障组53款.doc

标准条款自我评价报告用表
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
院办、医务科负总责
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（院办、医务科）
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。（医务科）
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（医务科）
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（医务科）
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（医务科）
1.院长接待日制度，投诉制度；
2.医院应有授权文件，投诉记录；
3.医院相关制度及培训记录；
4.投诉管理制度及处理流程（有流程图）；
5.见3，投诉处理记录。
【B】符合“C”，并（院办、医务科）
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.首诉负责制度（院科两级）、投诉协调处置机制，以上可并入投诉管理制度；
2.实地查看；
3.督导检查记录。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。（院办、医务科）
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。（医务科）
1.会议记录；
2.分析、评价记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
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2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。
医务科负总责
【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。（医务科）
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。（院办）
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（全院人员）
1.医疗纠纷范围、制度与流程；
2. 有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录；
3.现场提问。
【B】符合“C”，并（医务科、护理部）
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.案例警示教育；
2.督导检查记录。

【A】符合“B”，并
1.建立发言人制度。（院办）
2.持续改进有成效。（医务科、护理部）
1. 发言人制度；
2. 前后对比分析记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期

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2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
（院办负总责医务科协助）
【C】
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。（院办）
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。（（院办、医务科）
3.规范投诉处理程序。（（院办、医务科）
1.投诉途径公示；
2.投诉登记记录；
3.投诉处理程序（与投诉处理流程整合？）
【B】符合“C”，并
建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。（院办）
投诉档案资料。

【A】符合“B”，并
定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。（院办、医务科）
归档资料，定期分析报告。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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2.7.3.1
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
（院办负总责）
【C】
1.建立患者及员工投诉渠道。（院办）
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。（院办）
3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。（院办）
1.见医院投诉授权文件；
2.投诉登记记录；
3.投诉意见用于改进工作的记录。
【B】符合“C”，并（院办、纪委、医务科、考核办）
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
投诉管理措施（或在绩效考核办法、员工年度考核及职能部门工作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。
【A】符合“B”，并
通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。（院办）
满意度调查报告（包括患方、院内员工）
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
（医务科负总责院办协助）
【C】
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。（医务科、院办、护理部、门诊部、人事科及相关科室）
培训记录；
【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。（医务科、院办、护理部、门诊部、人事科及相关科室）
案例教育记录

【A】符合“B”，并
有培训效果评价。（医务科、院办、护理部、门诊部、人事科及相关科室）
考核记录、评价分析记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
医务科、护理部负总责
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；
2.不良事件报告制度培训记录；
3. 不良事件上报登记；
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
1.2.见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程；
3..不良事件上报登记；
4.现场提问。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。（信息科）
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
1.信息平台；
2.不良事件上报登记记录；
3.督导改进（信息平台敏感性）记录；实地查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
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3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）医务科负总责
【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度（医务科、护理部）。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。（医务科）
1.2.见“医疗安全（不良）事件报告管理制度”；
3. 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。（医务科、护理部）
激励措施落实记录；使用系统报告；实地查看。
【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。（信息科、医务科）
网络系统支持
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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3.9.3.1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
医务科负总责
【C】（医务科、护理部）
1.定期分析安全信息。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
1. 医疗安全信息分析报告
2. 重大不安全事件分析报告
【B】符合“C”，并（医务科、护理部）
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2.对改进措施的执行情况进行评估。
督导改进记录
【A】符合“B”，并（医务科、护理部）
应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
管理方案或制度修订(版次)
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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3.10.1.1
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医务科负总责
【C】
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医务科、护理部）
2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（医务科、护理部）
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（医务科、门诊部护理部）
1.关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定；
2.现场查看；健康教育资料；病历资料；
3.见1及现场访谈。
【B】符合“C”，并（医务科）
患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。
现场查看提问、病历资料（知情同意书）
【A】符合“B”，并（医务科、门诊部、护理部）
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
督导改进记录
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
医务科负总责
【C】
1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医务科、护理部）
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（医务科、药剂科、护理部）
1.见“关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定”；
2.见1、宣教材料；用药咨询相关记录。
【B】符合“C”，并（医务科、护理部、门诊部）
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
监管记录
【A】符合“B”，并（医务科、护理部）
应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
督导改进记录，现场查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
信息科负总责
【C】
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。
2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。
1.信息化领导组织架构图，职责，专题会议记录；
2.见1。
【B】符合“C”，并
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
1.专题会议记录；
2.信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
【A】符合“B”，并
不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。
工作记录、满意度调查。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期

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6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
信息科负总责
【C】
1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
1.医院信息化建设中长期规划、年度工作计划。
2.见1。
【B】符合“C”，并
规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
见C级1。
【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
见C级1及工作记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
信息科负总责
【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
1.医院信息系统建设、管理和信息资源共享制度
2.见1
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
规章制度，版次标识
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
评价记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期

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6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
信息科负总责
【C】
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
现场查看。
【B】符合“C”，并
有决策支持系统（DSS）。
现场查看。
【A】符合“B”，并
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。
现场查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。信息科负总责，相关职能科室提标准
【C】
1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
现场查看。
【B】符合“C”，并
1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
现场查看。
【A】符合“B”，并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
国家医疗管理相关管理规范和技术规范，现场查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期

标准条款自我评价报告用表

6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
信息科负总责
【C】
1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。
2.具备院内各部门、各科室的信息共享。
3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 医务科、医保办、院感科、预防保健科
1.国家相关标准和规范，功能说明。
2.现场查看。
3.现场查看。
【B】符合“C”，并
持续改进信息共享与交互质量。
督导改进记录。
【A】符合“B”，并
实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。医务科、医保办、院感科、预防保健科
现场查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表

6.5.4.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
信息科负总责
【C】
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
1.保证“国家信息安全等级保护制度”的措施
2.信息系统安全措施和应急处理预案
3.现场查看。
4.信息系统操作权限分级管理制度。
【B】符合“C”，并
1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。
2.有信息安全应急演练。
1.监管记录。
2.信息安全应急演练记录。
【A】符合“B”，并
信息系统安全保护等级不低于第二级。
实地查看。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表
6.5.4.2
加强信息系统运行维护。
信息科负总责
【C】
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
1.信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录；
2.信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录；
3.信息系统软件更新、增补记录；
4.信息值班、交接班制度，日常运维记录和值班记录。
【B】符合“C”，并
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。各部门各科室
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。各部门各科室
1.信息系统应急预案、演练记录；
2.工作改进方案和措施。
【A】符合“B”，并
有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。各部门各科室
监控制度与监控记录，运行维护评价和改进方案，工作记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表

6.5.5.1
信息化建设有经费保障。
财务科、信息科负总责
【C】
根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。财务科、信息科
财务年度预算
【B】符合“C”，并
信息建设年度预算执行良好。财务科
财务年度报表账物相符
【A】符合“B”，并
加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。审计科
审计监管记录
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
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6.5.5.2
信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。
人事科负责，信息科协助
【C】
1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。
3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
1.信息科人员信息一览表
2.岗位设置一览表
3.人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
【B】符合“C”，并
专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。
培训记录。
【A】符合“B”，并
对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。
监管记录，工作日志、考核记录、技术档案。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表

6.5.6.1
建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
信息科负总责
【C】
1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。
2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。
1.信息化领导组织架构图，职责，实地查看；
2.保障信息来源的制度、程序。
【B】符合“C”，并
1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。
2.根据医院工作需要定期报告。
1.督导改进记录。
2.报告记录。
【A】符合“B”，并
1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。
2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。
督导改进记录的分析、评价。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表

6.5.7.1
图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。
图书室负总责
【C】
1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。
2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。
1.医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度
2.藏书目录。
【B】符合“C”，并
提供网络版医学文献数据库检索服务。
现场查看。
【A】符合“B”，并
开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
信息服务工作记录（多层次多种方式）。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3

内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.

内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表

6.8.1.1
后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
总务科、基建科、负总责
【C】
1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人