主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断.ppt

,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断,概 述,急性主动脉综合征：,（,acute aortic syndromes,AAS,）,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可,合并存在或相互演变。,包括：,主动脉夹层（,aortic dissection,AD,）,主动脉壁内血肿,（,intramural aortic hematoma,IMH,）,主动脉穿通性溃疡（,penetrating aortic ulcer,PAU,）,动脉瘤破裂,创伤性主动脉离断,AD IMH PAU,IMH,主动脉夹层,假,/,真性动脉瘤,向外扩张,向内破裂,或破裂,PAU,向内破裂,向外扩张,或破裂,局限于中层,病因和病理生理学,典型,AD:,发病机制：,中层囊性坏死内膜撕裂,病理学特点：,内膜撕裂,真假“双腔”，存在交通,远段同时存在再破口,病因：仍不明确,高血压（,70,患者）,Marfan,综合征,医源性以及外伤,主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示,B,型,AD,病因和病理生理学,典型,AD:,发病机制：,中层囊性坏死内膜撕裂,病理学特点：,内膜撕裂,真假“双腔”，存在交通,远段同时存在再破口,病因：仍不明确,高血压（,70,患者）,Marfan,综合征,医源性以及外伤,主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示,B,型,AD,夹层的影像学征象,真假双腔 部位 范围 大小,内膜片,内膜破口,假腔内附壁血栓,主要分支受累情况,急症指征：,AI,心包积血,胸腔积血,缺血,破口,CT,示升主动脉,IMH,并,B,型,AD,case1,破口,破口,真腔,假腔,假腔,夹层破口,110,例,B,型,AD,患者,CT,显示夹层再破口的数量,再破口数,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,合计,例数,2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110,B,型,AD,突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，,A,型,AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累。,急症指征,-AI,急症指征,-,胸腔积血,A,D,B,C,型，中等量较高密度心包积液，值,u,。,急症指征,-,心包积液（血）,急症指征,-,主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型,动力型：,真腔狭窄、塌陷,静力型：,内膜片剥离至分支开口或分支腔内,分支起自假腔；,分支夹层,S,S,D,D,：动力型；,：,静力型,急症指征,-,主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型,动力型：,真腔狭窄、塌陷,静力型：,内膜片剥离至分支开口或分支腔内,分支起自假腔；,分支夹层,S,S,D,D,：动力型；,：,静力型,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,A,型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。,冠状动脉受累,头臂动脉受累,肋间动脉受累,假腔,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔,真腔,夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔,真腔,夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄,腹腔干及肠系膜上动脉受累,A,B,CA,CA,F,、,I,：术前,CA,主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善,A,、,B,：术前,RRA,重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善,A,B,术前,术后,肾动脉受累,A,、,B,：术前,RRA,重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善,A,B,术前,术后,肾动脉受累,双肾动脉“内膜片”,A,、,B,：术前,RRA,重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善,A,B,术前,术后,肾动脉受累,双肾动脉“内膜片”,右肾起自假腔,型，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。,主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。,TSGP,前，腹主动脉（真腔）造影,TSGP,后，腹主动脉及其分支供血改善,术前,CT,示腹主动脉真腔接近闭塞，右肾无灌注,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,术前,CT,示腹主动脉真腔接近闭塞，右肾无灌注,术前腹主动脉,DSA,支架术后示腹主动脉及分支血供改善，但中毒性休克无法逆转死亡,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的诊断,发病机制：,主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂,动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：,血肿位于中膜与外膜之间,无内膜破裂，无血流交通,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的诊断,病因：尚不清楚，可能与下列有关：,高血压,主动脉粥样硬化,某些结缔组织疾病或遗传性疾病,发生部位：,降主动脉,升主动脉,前者多于后者,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的诊断,影像学检查方法：,CT,增强,:,首先,MRI,检查,DSA,：对主动脉壁显示不良,影像学表现,主动脉壁环形或新月形“增厚”,5 mm,CT,上可见内膜钙化移位,没有明确内膜片,无血流灌注,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,IMH,血肿位于中膜与外膜之间,没有明确内膜片,无血流灌注,主动脉壁环形或新月形增厚,增厚的动脉壁动态变化较,AD,显著,AD,血液进入中膜，于中膜内,1/3,处剥离,可见内膜片及内膜破口,原发破口、再破口,真假“双腔”，存在交通,一般真腔小，假腔大,慢性,AD,，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,F,T,IMH,AD,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,AD,原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。,第一次,CT,示,B,型,AD,。,2,年后复查,CT,示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。,F,F,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,壁内血肿与主动脉粥样硬化,壁内血肿,主动脉壁环形或新月形“增厚”,5 mm,内壁较光滑,CT,上可见内膜钙化移位,临床上多表现为,急性主动脉综合征,主动脉粥样硬化,主动脉壁不规则增厚,内壁不光滑,充盈缺损、多发小溃疡,钙化位于增厚的主动脉壁内,有好发部位，病变多不连续,临床常无症状,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著,.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，,内膜钙化移位，弓降部可见,PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,主动脉壁内血肿,（,IMH,）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著,.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，,内膜钙化移位，弓降部可见,PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,发病机制：,粥样斑块溃疡穿透内膜,/,内弹力板,破入中膜,病因：,高血压,粥样硬化,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,临床特征：,多发生于,60,岁的老年男性,多伴有高血压,广泛的动脉粥样硬化和钙化,发生部位：绝大多数发生于降主动脉,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,影像学检查方法,CT,增强：首选,MRI,检查：对动脉壁显示不如,CT,DSA,：用于介入治疗,影像学表现,壁在性“充盈缺损”,+,深大的“龛影”,可,合并局限性,I,MH,可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,影像学检查方法,CT,增强：首选,MRI,检查：对动脉壁显示不如,CT,DSA,：用于介入治疗,影像学表现,壁在性“充盈缺损”,+,深大的“龛影”,可,合并局限性,I,MH,可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,A,型,P,“,蘑菇样,”,PAU,伴,IMH,，合并胸腔积液,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,不同形态的溃疡。,降主动脉起始部指状溃疡。,降主动脉半圆形大溃疡,口大底小,.,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断,不同形态的溃疡。,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的鉴别诊断,PAU,病变相对局限,形态多不规则,常伴有,IMH,AD,病变范围广泛,真腔受压更明显（真腔小，假腔大）,可伴有,IMH,PAU,与,AD,联系：,PAU,可进展为,AD,；大的,PAU,断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性,AD,。,鉴别：,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的鉴别诊断,PAU,病变相对局限,形态多不规则,常伴有,IMH,AD,病变范围广泛,真腔受压更明显（真腔小，假腔大）,可伴有,IMH,PAU,与,AD,联系：,PAU,可进展为,AD,；大的,PAU,断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性,AD,。,鉴别：,F,F,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的鉴别诊断,PAU,病变相对局限,形态多不规则,常伴有,IMH,AD,病变范围广泛,真腔受压更明显（真腔小，假腔大）,可伴有,IMH,PAU,与,AD,联系：,PAU,可进展为,AD,；大的,PAU,断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性,AD,。,鉴别：,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断及鉴别,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,无大量血栓包绕,可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤,破口小、,瘤腔大，,周围血栓包绕,PAU,与假性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断及鉴别,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,无大量血栓包绕,可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤,破口小、,瘤腔大，,周围血栓包绕,A,B,C,D,PAU,与假性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断及鉴别,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤,直径,正常主动脉直径的,1.5,倍,梭囊状,PAU,与真性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断及鉴别,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤,直径,正常主动脉直径的,1.5,倍,梭囊状,PAU,与真性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),的诊断及鉴别,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤,直径,正常主动脉直径的,1.5,倍,梭囊状,PAU,与真性动脉瘤,CT,示降主动脉,IMH,形成,3,月后复查,CT,示降主动脉,IMH,基本吸收,Case 1,IMH,吸收好转,首次,CT,示降主动脉,IMH,半月后,CT,复查示降主动脉,IMH,增厚加重,Case 2,IMH,进展,CT,示降主动脉,IMH,破入双侧胸腔,Case 3,IMH,破裂,IMH,吸收、,AD,进展破裂,05-2-25,F,05-2-25,F,05-2-25,男，突发胸背部剧痛，,CT,示,A,型,IMH,，腹主动脉肾动脉开口以远,AD,，累及左侧髂动脉。,Case 4,IMH,吸收、,AD,进展破裂,05-10-20,05-10-20,F,8,个月后，,IMH,吸收，腹主动脉,AD,累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。,05-10-20,F,Case 4,IMH,吸收、,AD,进展破裂,05-10-20,05-10-20,F,8,个月后，,IMH,吸收，腹主动脉,AD,累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。,05-10-20,F,Case 4,08-10-6,IMH,吸收、,AD,进展破裂,08-10-6,3,年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。,Case 4,IMH,吸收、,AD,进展破裂,08-10-6,08-10-6,3,年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。,Case 4,降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，,IMH,形成,Case 5,半月后复查，溃疡和,IMH,无明显变化,无变化,降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，,IMH,形成,Case 6,1,年,3,个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡,PAU,进展,PAU,进展形成夹层,F,F,男，,43,岁，突发胸背部痛疼入院，,CT,示：,B,型,IMH+,降主动脉,PAU,（红,示）,3,天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查,CT,示降主动脉,PAU,进展形成,AD,（,B,型），,F,：假腔，示内膜原发破口，原,PAU,处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。,F,主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，形成假性动脉瘤，经手术证实,Case 7,PAU,进展形成假性动脉瘤,主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,PAU,破裂,Case 8,Case 9,主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡,Case 11,3.5,个月后主动脉弓部溃疡消失，弓部管径增大形成真性动脉瘤,PAU,形成真性动脉瘤,Case 10,IMH,的预后及治疗策略,预后：,慢性：一般病情稳定或自然吸收,急性：约,30%,发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉,治疗策略：,尽可能保守治疗，,密切观察。,以下情况应及早介入或手术治疗：,合并,PAU,持续或复发疼痛,胸腔或心包积液进行性增加者,破裂倾向者,PAU,的预后及治疗策略,预后：,A,型,PAU,：约,50,左右可发生,AD,或主动脉破裂,B,型,PAU,：约,10,左右可发生,AD,或主动脉破裂,治疗策略：,无症状慢性,PAU,，密切临床和影像学随访。,以下情况及时介入或外科治疗：,持续胸痛或复发疼痛,溃疡直径大于,20mm,或深度大于,10mm,随访过程中溃疡加深加大,动脉瘤形成或夹层形成,即将破裂,：血液大量外渗如胸腔等,Thank You!,