基底节区高血压脑出血冠状缝前经额中回入路和经侧裂前点-岛叶入路血肿清除术疗效对比研究.pdf

开放甲状腺手术的操作空间大、手术视野良好，可在肉眼直视下进行手术操作，故有利于术中清扫淋巴结和减少手术时间。但切口位置较高且长（），还需大范围游离皮瓣。故术中出血量和术后引流量较多、患者术后疼痛感较重。（）是重要的促炎细胞因子，有调节免疫、增强 细胞繁殖能力。是一种炎症介质，有加速巨噬细胞生成的作用。为一种炎症急性期应激因子。甲状腺手术作为应激源，可引起机体产生炎性应激反应，使 、水平升高，且升高水平与机体的炎性应激反应程度呈正相关。改良 术的切口位置较低且小（），又无需大范围游离皮瓣；同时腔镜的镜头及光源照明可将术野清晰放大在监视器屏幕上，有利于术者术中进行各项精准操作和对比邻神经、血管，以及重要组织的辨识和保护。故可减轻手术创伤和机体的炎性应激反应，促进患者术后恢复 。为保证甲状腺手术的治疗效果和安全性，无论何种术式，实施中均应注意：（）严格掌握改良 术的指征，规范进行手术操作。（）术中需暴露喉返神经全程，以防对喉返神经造成永久性损伤。对甲状腺上下动脉进行处理时，尽量靠近腺体，对其分支逐一进行结扎，以保护甲状旁腺的血供。对不能明确是否是甲状旁腺的组织，应行术中冰冻切片检查。（）建议应用术中神经探测技术和甲状旁腺的保护手段，以最大程度降低喉返神经和甲状旁腺术中损伤风险。（）术后应常规给予补充钙剂和维生素 ，以防暂时性甲状腺功能减退导致的一过性低血钙 。综上所述，改良 术与常规开放甲状腺手术治疗 均有较好效果及安全性，但改良 术具有切口小、术中出血量少、术后疼痛轻，以及对机体的应激反应指标水平影响较小等优势，更利于患者术后恢复。参考文献 张浩，孙威，田文 分化型甲状腺癌基础研究热点及未来方向 中国实用外科杂志，（）：陈孝平，汪建平，赵继宗 外科学 版 北京：人民卫生出版社，：曹一鸣，庄亚强，黄佳鹏，等 腔镜手术与开放手术治疗分化型甲状腺癌效果的对比分析 中华普通外科杂志，（）：袁牧，管晓青，吴骥 改良 术与经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗早期分化型甲状腺癌的临床疗效以及并发症分析 临床外科杂志，（）：杨拔贤，李文志 麻醉学 版 北京：人民卫生出版社，：郑荣寿，孙可欣，张思维，等 年中国恶性肿瘤流行情况分析 中华肿瘤杂志，（）：田文，郗洪庆 分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望 中国实用外科杂志，（）：潘晓培，钱连连，王慧慧 改良 手术治疗分化型甲状腺癌的临床效果及术后复发的相关影响因素 实用癌症杂志，（）：魏勇军，张文娟，詹斌，等 改良 手术在甲状腺癌治疗中的应用 腹腔镜外科杂志，（）：曾兴玲，夏旭良，江志强 全腔镜下手术治疗对分化型甲状腺癌患者围术期指标、炎性因子及认知功能的影响 临床误诊误治，（）：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会，等 机器人甲状腺及甲状旁腺手术中经电生理监测临床操作专家共识（版）中国实用外科杂志，（）：（收稿 ）基底节区高血压脑出血冠状缝前经额中回入路和经侧裂前点 岛叶入路血肿清除术疗效对比研究王跃辉河南宝丰县人民医院神经外科宝丰 【摘要】目的比较基底节区高血压脑出血（）冠状缝前经额中回入路和经侧裂前点 岛叶入路血肿清除术的效果。方法回顾性分析 宝丰县人民医院神经外科行显微镜下血肿清除术的 例基底节区 患者的临床资料。根据手术入路分为冠状缝前经额中回入路组（观察组）和经侧裂前点 岛叶入路组（对照组），各 例。比较 组患者的基线资料，血肿清除率。术后随访 个月，末次随访时，根据日常生活能力 量表评价患者的日常生活能力。结果组基线资料比较差异无统计学意义（），术后 复查头颅 ，观察组中 例（）患者的血肿清除率 ，例（）血肿清除率 ；对照组中 例（）患者的血肿清除率 ，例（）血肿清除率 。差异有统计学意义（）。末次随访时，观察组患者的日常生活能力 量表评分高于对照组，差异有统计学意义（）。结论对于基底节区 患者，显微镜下冠状缝前经额中回入路的血肿清除率及术后日常生活能力 量表评分均优于经侧裂前点 岛叶入路。河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，【关键词】基底节区；高血压脑出血；手术方式【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）高血压脑出血（，）是临床常见的急危重疾病，具有发病急、病情重、进展快、致残率和致死率高的特点。据统计，我国 的发病率为 万，且有逐年升高趋势 ，其中基底节区域是 最为常见的位置，约占 。对于血量 的患者，应给予外科手术干预，血肿清除术可减轻血肿对正常脑组织的继发性损害、降低术后并发症风险，以及改善患者的预后 。本研究回顾分析行显微镜下血肿清除术的 例基底节区 患者的临床资料，以比较冠状缝前经额中回入路和经侧裂前点 岛叶入路血肿清除术的效果，为临床选择适宜的手术入路提供参考。资料与方法 一般资料回顾性分析 我院神经外科行显微镜下血肿清除术的基底节区 患者的临床资料。纳入标准：（）有明确的高血压病史，临床表现及 扫描结果均符合有关基底节区 的诊断标准；按多田公式计算，出血量 ，中线移位 。（）评分 分，手术距出血时间 ，未并发脑疝。（）心、肺及肝肾功能正常。排除标准：（）外伤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形导致的脑出血。（）正在接受抗凝治疗、血友病、血小板 ，以及凝血功能明显异常的患者。（）入院时深度昏迷，双侧瞳孔散大，生命体征不平稳，或术后 内因消化道出血、急性心肺功能不全等并发症死亡的患者。共纳入 例患者，根据手术入路分为冠状缝前经额中回入路组（观察组）和经侧裂前点 岛叶入路组（对照组），各 例。组患者的基线资料差异无统计学意义（），见表 。所有患者及其家属均知情同意。表 组患者的基线资料比较组别例数性别（例）男女年龄（岁）评分（例）分 分出血部位（例）内囊前型中心型出血量（例）观察组 对照组 值 值 方法全麻，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。观察组采用冠状缝前经额入路：标记矢状缝（头颅正中线）及冠状缝（眉间向后正中线 点与颧弓中点垂直上 点的连线）。紧邻冠状缝前，旁开中线 为中心做“”形切口，切口内缘沿中线。依次切开头皮、帽状腱膜、骨膜，自骨膜下游离皮瓣 ，皮瓣翻向额部，辨别冠状缝。在冠状缝前 做直径 的骨窗，骨窗内侧缘离矢状窦约 。弧形剪开硬膜并翻向中线，显露额中回。显微镜下经额中回做皮层造瘘进入血肿腔，清除血肿 。对照组经侧裂前点 岛叶入路；头向对侧偏斜 。取自耳屏前约 、颧弓上缘垂直向上达顶结节水平弧形向前靠近中线，止于发迹内缘切口（可酌情向顶颞部方向扩大）。切开头皮，自颞浅筋膜、帽状腱膜下层分离皮下组织至颞肌前 时，紧贴颞浅筋膜深层游离，连同帽状腱膜和头皮一起向前翻转（防止面神经额支损伤），直至额骨颧弓。切开颞肌、筋膜及骨膜并向颞部牵开，显露额骨颧突以及围绕翼点的额颞蝶顶骨。颅骨钻孔，以翼点为中心做骨瓣。咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部，扩大骨窗，做直径约 骨瓣。环绕外侧裂半圆形剪开硬脑膜，显露外侧裂。进入血肿腔，清除血肿 。组术后均加强血压控制，防治应激性溃疡出血、吸入性肺炎等，注意维护心、肾功能及水电解质平衡，尽早实施胃肠内营养支持等。观察指标及效果评价（）术后 复查头颅 ，统计血肿清除率。（）术后随访 个月，末次随访时参考日常生活能力量表（，）评价患者的日常生活能力：总分为 分。评分越高提示患者日常生活能力越好。统计学方法数据采用 统计学软件分析。计量资料采用均数 标准差（珋 ）表示，组间比较采用 检验；计数资料采用率（）表示，以 检验。为差异有统计学意义。结果 血肿清除率术后 复查头颅 ，观察组 例（）患 者 的 血 肿 清 除 率 ，例（）血肿清除率 ；对照组 例（）患者的血肿清除率 ，例（）血肿清除率 。差异有统计学意义（）。日常生活能力 手术前，组患者的 评分差异无统计学意义（）。末次随访时，组患者河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，的 评分均较术前显著改善，其中观察组患者的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义（）。见表 。表 组患者手术前后的日常生活能力 评分比较（珋 ，分）组别例数术前末次随访时 值值观察组 对照组 值 值 讨论对基底节区 患者实施血肿清除术的手术方法和入路有多种，其中显微镜下小骨窗经侧裂入路血肿清除术操作简单，可利用脑部自然解剖间隙有效清除血肿，缓解占位效应，改善脑水肿症状 ；贺崇欣等 采用翼点入路经侧裂显微术联合 术治疗基底节区 ，通过脑组织的自然间隙清除血肿，可优化手术指标，调节神经功能，改善血清相关因子水平。本研 究 对 内 囊 前 型 及 中 心 型 血 肿 基 底 节 区 患者分别采用冠状缝前经额中回入路和经侧裂前点 岛叶入路清除血肿。通过病例对照分析，结果显示，术后 复查头颅 ，冠状缝前经额中回入路血肿清除术的血肿清除率和末次随访时患者的日常生活能力 评分，均显著优于经侧裂前点 岛叶入路的患者，差异均有统计学意义。其主要原因在于：（）对上下径长的柱状或前后径长的饼状血肿，血肿向额顶叶发展，血肿大部分位于冠状缝前。采用冠状缝前经额中回入路，手术路径与血肿长轴平行，无需大范围牵拉脑组织，可避开侧裂血管、基底节区的重要血管和神经结构，损伤较小；且血肿显露更清晰，尤其容易清除破入脑室内的积血。（）在清除脑实质内血肿的同时，也清除了脑室系统的积血，有利于及时解除脑积水。（）不需要分离侧裂，故手术时间短，术后并发症较少等。（）经侧裂前点 岛叶入路实施血肿清除术需要分离侧裂中浅静脉及大脑中动脉 段达岛叶，侧裂不易分离，切口不易扩大，分离侧裂需耗费一定时间，手术时间较长。加之基底节区血肿大多呈上下长径的柱状或前后径较长的饼状，故对于顶部或后部血肿不易显露，术中需对脑组织较大范围牵拉。不但易发生血肿残留，侧裂静脉或动脉损伤等并发症，而且术后脑缺血和水肿风险高，严重影响术后患者的日常生活能力 。近年来，随着神经内镜技术的发展，更多临床报道 显示神经内镜技术治疗基底节区 已取得良好的效果，为基底节区 患者最大受益提供了又一个理想的治疗手段。综上所述，对于基底节区 患者，显微镜下冠状缝前经额中回入路的血肿清除率及术后患者的日常生活能力 量表评分均优于经侧裂前点 岛叶入路，值得进一步研究和推广。本次研究样本量较少，随访时间有限，混杂因素剔除不全，且临床尚未就相关术式选择及应用效果等达成共识，今后有待进一步完善循证医学证据，从而为临床提供更为客观的参考依据。参考文献 陈晓雷，徐兴华，张家墅，等，高血压脑出血外科手术治疗 中国现代神经疾病杂志，（）：杨成义，何雨，王容杰，等 基底节区高血压脑出血患者术后生活质量与临床指标的影响因素分析 实用医院临床杂志，（）：中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，等 高血压性脑出血中国多学科诊治指南 中华神经外科杂志，（）：田仁富，潘轲，谭雪瑛冠状缝前入路神经内镜手术与外侧裂入路开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果对比 中国临床医生杂志，（）：范兆鹏，汪洪波，童广浩，等 显微镜下经侧裂 岛叶入路清除基底节区出血的手术治疗及预后相关因素分析 立体定向和功能性神经外科杂志，（）：吴瑜，王晶，王中，等 腹腔镜辅助脑室 腹腔分流术治疗老年特发性正常压力脑积水的临床疗效 中华神经外科杂志，（）：赵峻波，赵伟 小骨窗经侧裂岛叶入路血肿清除术治疗基底节高血压性脑出血患者的短期随访研究 卒中与神经疾病，（）：，贺崇欣，汪亮，曹光东，等 翼点入路经侧裂显微手术血肿清除联合去骨瓣减压术治疗高血压脑出血疗效观察 医学临床研究，（）：蒋耀峰，沈洋，董誉，等 神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效和预后分析 局解手术学杂志，（）：张诚，丁建玲，买买提依明托合提，等，神经内镜与显微手术治疗基底节区脑出血的疗效分析 重庆医学，（）：龚益，陈沛，刘林，等，经额入路神经内镜治疗高血压基底核区脑出血与传统开颅手术疗效比较 中国微侵袭神经外科杂志，（）：（收稿 ）河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，